文章总结了杨佃会教授针灸治疗小儿遗尿的经验，补益与疏肝调神并重，选隔药灸脐法，配以毫针刺法及耳穴压豆，取穴少而精，手法轻而快，充分考虑儿童治疗特点，对临床治疗本病有借鉴价值。

［摘要］杨佃会教授认为小儿遗尿多因肾气不足、膀胱虚寒、气化失司导致尿道开阖失控而发，此外，本病还与元神失养、肝失疏泄有关。杨老师常将本病分为肾气不足、肺脾气虚、心肾失交、肝经郁热四型，针灸治疗从益肾固本入手，兼顾疏肝调神，选取关元、肾俞、三阴交、中极、膀胱俞、百会、太冲为主穴，并辨证配以太溪、气海、肺俞、脾俞、足三里、神门、阴陵泉、蠡沟等穴。疗法选择以患儿为本，首选无痛之隔药灸脐法，配以毫针刺法及耳穴压豆。注重形神一体观，身体治疗与心理治疗相结合，治疗全程照顾患儿心理感受，将疏肝调神法贯穿于治疗始终。

 

小儿遗尿又称遗尿、尿床，是指3周岁以上的小儿以睡眠中小便自遗、醒后方觉为主要表现的一种疾病。随着生育政策的变化，近年来我国新生儿数量不断增加，小儿遗尿发病率亦随之升高。遗尿长期不愈会影响儿童身心健康及生长发育，甚至可能形成人格障碍，影响患者与他人的正常交流。西医治疗本病以行为心理疗法及药物疗法为主，行为心理疗法耗时较长，患儿往往不能坚持，故一般被作为辅助治疗手段，西药则因不良反应较多，不易被患儿家长接受。杨佃会教授是山东中医药大学附属医院针灸科主任医师，行医二十余载，对针灸治疗小儿遗尿有独到的见解和经验，总结如下。

 

 

1  立足病机，确定主穴

1.1  病机阐释

中医学认为小儿脏腑娇嫩、形气未充，具有肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚的生理和病理特点。小儿发病多与先天、外感、乳食、情志等因素有关，遗尿则多责之于肾和膀胱的功能失调，尤其肾气不足、膀胱虚寒是小儿遗尿的最常见原因。肾为先天之本，内藏先天之精，主人体生长发育生殖，肾气不足可致小儿先天发育不良。肾主水，同时开窍于耳及二阴，主司二便，促进尿液的生成和排泄。膀胱贮藏和排泄尿液，与肾互为表里。肾气固摄，则膀胱藏尿液而不漏泄；肾气通利，则尿液可适时排出体外。肾气不足，则会导致下焦虚寒，气化功能失调，膀胱开阖失控，不能约束水道而遗尿。

杨老师分析小儿遗尿病机，除重视肾气不足外，还关注元神失养、肝失疏泄对患儿病情的影响。脑为髓海，又为元神之府，脑髓为体，神机为用。遗尿小儿多先天禀赋不足，肾精亏虚，无以上荣髓海，致使髓海失充，元神失养，神机失调，遗尿而不知。当今小儿多因学习任务繁重、家庭期冀过高而有不同程度的心理负担，加之遗尿日久、父母责备则易致肝郁之象，肝郁则疏泄功能失常，加重遗尿。

 

1.2  主穴分析

基于上述病机，杨老师治疗小儿遗尿多从益肾固本入手，兼顾疏肝调神，选取关元、肾俞、三阴交、中极、膀胱俞、百会、太冲为主穴。关元为任脉及足三阴经交会穴，此四经均与人体生殖泌尿功能密切相关，关元一穴通四经，可培补元气，益肾固本，固尿止遗。肾俞是肾之背俞穴，是肾气直接输注于背部的穴位，可补益肾气，固摄膀胱使尿不外泄。三阴交属脾经，同时是足三阴经交会穴，可补益肝肾、调节脾胃，既补先天又益后天，共奏止尿之效。中极既是任脉、足三阴经交会穴，又是膀胱之募穴，可直接调节膀胱之气，使膀胱固摄有权，尿不外漏。膀胱俞为膀胱背俞穴，与中极俞募相配，共同调节膀胱之气。百会为醒脑调神之要穴，在上述补益穴位的基础上加用百会穴，意在调节小儿神识，神清则可统调全身，促进小儿自主控制排尿而不自遗。太冲为肝经原穴，可疏肝理气、畅达情志，与百会共奏疏肝调神之功，促进病情恢复。

 

 

2  精准辨证，分型论治

杨老师临床注重辨证论治，认为在辨证精准的前提下遣方用穴可收速效，否则盲目施治则收效甚微。小儿遗尿病位主要在膀胱，亦可涉及肾、肺、脾、肝等脏腑，故杨老师将本病分为肾气不足、肺脾气虚、心肾失交、肝经郁热四种类型。

 

2.1  肾气不足证

若先天肾气不足，无力约束膀胱，膀胱固摄尿液失权，则发为遗尿。先天发育迟缓、体质虚寒及有隐性脊柱裂的患儿辨证多属肾气不足，症见小便清长频数、面色苍白、畏寒肢冷、腰膝酸软、舌淡、脉沉细，选穴在主穴基础上配以气海、太溪等。气海为生气之海，可补一身之气。《备急千金要方》曰：“小儿遗尿……灸脐下一寸半，随年壮”，说明取气海穴治小儿遗尿由来已久。太溪为肾之原穴、输穴，是肾经之气留止之处，可补肾气、调冲任，益肾以固尿。

 

2.2  肺脾气虚证  

肺主敷布津液，脾主运化水湿，若肺脾气虚则中、上焦水液调控失司，累及下焦，此即“上虚不能制下”，下焦水道制约无权，则发为遗尿。感受外邪、哮喘频发、喂养不当、消瘦羸弱的患儿中医辨证多属脾肺气虚，症见劳累后遗尿加重、面色无华、乏力懒言、纳呆便溏、舌淡苔白、脉细弱，选穴在主穴基础上配以肺俞、脾俞、足三里、气海等。肺俞、脾俞为肺脾之背俞穴，可补脾肺之气，增强小儿体质。足三里为人身要穴，可调理脾胃、扶正培元，补后天以充先天，达强壮固本止遗之功。

 

2.3  心肾失交证  

心属火，主神明，肾属水，主二便。水火既济、阴阳相交则神安且藏泄正常，若心肾失交、阴阳失调则可致心神不安、肾之气化失调而发为遗尿。因精神因素遗尿的患儿中医辨证多属心肾失交，症见昼日多动少静、夜间寐不安宁、五心烦热、形体较瘦、舌红少津、脉细数，部分患儿还有睡眠较深、睡中梦多、较难唤醒和醒后神识朦胧等表现。杨老师治疗此证选穴在主穴基础上配以神门、太溪等。神门为心之原穴，可宁心安神，《针灸甲乙经》中早有神门治疗遗尿之记载。太溪为肾之原穴、输穴，是肾经之气留止之处，可补肾气、调冲任，益肾以固尿。二穴相配可使心肾交通、水火既济。

 

2.4  肝经郁热证

肝主疏泄，肝之经脉循绕阴器，抵少腹。肝经郁热，气机不畅，疏泄失司，湿热循肝经下达下焦及阴器，影响膀胱和尿道开阖则致遗尿。临床所见泌尿系统感染的患儿中医辨证多属肝经郁热，症见尿黄量少、气味臊臭，性情急躁，面赤唇红，舌红苔黄，脉弦滑。选穴在主穴基础上配以阴陵泉、蠡沟等。阴陵泉利水渗湿，可清利膀胱湿热。蠡沟为肝经络穴，肝经络阴器，与遗尿密切相关，取之可清利肝经及膀胱湿热。

 

 

3  方法灵活，多措并举

杨老师临床多根据小儿年龄及病情轻重确定治疗方案。对于年龄在5周岁以上的患儿，给予积极的针灸治疗。5周岁以下者视其病情之轻重，若病情较重，遗尿频繁，患儿心理压力较大，则给予积极的针灸治疗；若病情较轻，遗尿次数较少，则教授家长心理行为干预治疗，望患儿病情随其年龄增长而自愈。检查有泌尿系统感染者先治感染以其病根，有隐性脊柱裂者告知家长耐心治疗，勿失信心。在具体治疗中，杨老师常灵活运用多种疗法，将灸法、针刺疗法和耳穴疗法结合使用。

 

3.1  灸法

多采用隔药灸脐法。操作方法：将附子、肉桂、菟丝子、五味子、山茱萸、补骨脂、益智仁、丁香、冰片各等份混合后粉碎成极细末，以温开水调和面粉做成直径5cm、厚2cm的面圈，面圈中间留有小孔，孔的内径与患者脐孔外径一致；将面圈置于神阙穴之上，取适量药粉填入脐孔，使药粉与面圈小孔的上平面相平，于药粉上放大小合适的艾炷点燃，燃尽2～3壮后取下艾灰及面圈，以无菌贴固定脐中药粉，6～8h后揭下。每周1次。灸法由来已久，以其简、便、廉、验一直被广泛应用。《备急千金要方》载小儿遗尿方：“灸脐下一寸半，随年壮；灸大敦三壮，亦治尿血”“遗尿失禁，出不自知，灸阴陵泉，随年壮……又灸阳陵泉；又灸足阳明，各随年壮”。古代灸法治疗小儿遗尿常用的穴位有气海、大敦、阴陵泉、阳陵泉、足阳明经穴等。古代灸法较为单一，多为直接灸，患者治疗时疼痛感较强，成人尚可接受，小儿则较难接受，故杨老师选用温和无痛且长于补益之隔药灸脐法。神阙穴为五脏六腑之根，神元归藏之本，内通五脏六腑，外联全身经脉。此处是腹壁最薄的部位，肚脐下有丰富的毛细血管网联络腹部动静脉网，深层为小肠，肚脐对外界刺激十分敏感且有很强的吸收和传导功能。且此穴凹陷，方便填药，于神阙穴纳药施灸，可发挥艾灸、穴位及中药三重作用，可温补脾肾阳气，通调五脏六腑而达温肾止遗缩尿之功。灸后留药贴敷又包含了穴位贴敷疗法。此一法含多法，一穴优于多穴。杨老师治疗肾气不足证、肺脾气虚证必用灸法。

 

 

 

3.2  针刺疗法

针法多采用毫针刺法，针具一般选择规格为0.25mm×25mm的较细较短针灸针。取穴少而精，主穴取关元、中极、肾俞、膀胱俞、三阴交、百会、太冲。肾气不足配气海、太溪；肺脾气虚配足三里、肺俞、脾俞、气海；心肾不交配神门、太溪；肝经郁热配阴陵泉、蠡沟。采用快速无痛进针法，先让患儿取俯卧位快针背部腧穴，不留针或短留针，后取仰卧位针刺腹部及四肢腧穴，一般留针20min，留针期间一般不行针。正合《灵枢·逆顺肥瘦》“婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者，以毫针，浅刺而疾发针”之说。针刺疗法每日1次或隔日1次。刺法是最早的中医外治方法之一，《标幽赋》云：“观夫九针之法，毫针最微，七星上应，众穴主持”。毫针刺法是古今针灸临床应用最广泛的针刺方法，也是现代针灸临床的核心技术。临床运用针刺治疗小儿遗尿，应充分做好与患儿的针刺前交流沟通及准备工作，在患儿接受和配合的前提下施行针刺，才可收效显著，否则强行针刺必会导致针刺过程不顺利、耗时长，且可能发生定穴不准、甚或其他危险情况，给患儿造成较大的精神心理刺激，使其难以坚持治疗，不利于病情恢复。杨老师认为，照顾患儿心理感受是中医因人制宜治疗原则的要求，也是中医以人为本、形神合一思想的体现。故强调针刺治疗应在得到患儿配合的前提下施行，选用较细较短的毫针，取穴宜少而精，进针宜快而浅，手法轻微，留针时间宜短，在患儿不能坚持时及时出针，同时留针过程中关注患儿感受，及时处理患儿需求。心肾不交、肝经湿热者多用针法治疗。

 

3.3  耳穴疗法

耳穴一般选压豆法，主穴取肾、膀胱、缘中、皮质下、神门、内分泌，配穴取尿道、心、肝、脾、肺、腰骶椎等辨证加减，3～5d 一次，并嘱患儿家长按时助患儿按压耳穴。耳穴疗法属微针系统的一种，是根据中医学整体观念、经络理论，结合现代生物学原理及全息理论形成。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”手、足三阳经均分布到耳，六阴经则由于表里两经脉气相通、阴经经别合于阳经而与耳有所联系。全息理论认为耳各部位对应人体各组织器官，通过刺激耳部穴位可预防及治疗全身多部疾病，且操作尤为简便，效果亦较理想，现已广泛应用于临床多种疾病的治疗。西医认为小儿遗尿与膀胱、尿道、脑、内分泌等相关，中医认为本病责之肾、膀胱、心，又与肝、脾、肺等密切相关，故治疗在辨证与辨病相结合的前提下选取膀胱、肾、缘中（脑点、遗尿点）、皮质下、神门、脾、尿道、肺、内分泌、肝、心等耳穴。

 

 

4  以人为本，注重调神

杨老师待人和善，对小儿更是关爱有加。临床遇患儿来诊，必先利用小儿喜爱之物与患儿建立沟通交流，获取其信任，消除小儿就医的恐惧感。循循善诱，耐心引导患儿自我描述病情为先，之后再由家长补充。接诊详细，为准确辨证和后续治疗奠定基础。治疗过程中重视患儿及家长的感受，选取患儿易接受的疗法，一般先以言语沟通，示范疗法操作，在取得患儿信任和配合的前提下施术治疗。若小儿较难配合，则一般退而选择痛苦较少、利于患儿长期坚持之疗法，亦有较好疗效。使用针刺疗法时取穴少而精，手法轻灵，进针快速，以减轻患儿痛苦。同时言语开导有心理压力的患儿，嘱家长耐心辅助治疗，勿责怪患儿。教授患儿家长行为心理疗法，如唤醒训练、憋尿训练等。治疗过程中充分体现因人制宜、以人为本、形神合一的中医思想。对已痊愈之小儿，嘱家长助其加强体质锻炼，令其适当参加各种活动以调畅情志，防止复发。

 

5  病案举例

男，6岁，2016年6月11日初诊。患儿自幼遗尿，3岁时几乎每夜遗尿，随年龄增长遗尿次数有所减少，现每周遗尿3～4次，曾短时间服用中药治疗，效不显。劳累后加重，小便清长，睡眠较沉，不易唤醒，怕冷嗜卧，面色白，发色偏黄，内向懒言，舌淡苔薄白，脉细。腰骶X线片、血常规、尿常规检查未见异常。中医诊断：遗尿，肾气不足证。处方：自制中药粉（将附子、肉桂、菟丝子、五味子、山茱萸、补骨脂、益智仁、丁香、冰片等各等份混合后粉碎成极细末）隔药灸脐，每周1次。毫针针刺：先取俯卧位，以快速进针法针刺肾俞、膀胱俞，不留针；后取仰卧位，以快速进针法针刺关元、中极、三阴交、足三里、百会、太冲，留针20min；隔日1次。耳穴压豆：取穴肾、膀胱、缘中、皮质下、神门，3～5d 一次。并嘱家长监督患儿每晚睡前排尿。治疗半个月后，患儿遗尿次数减为每周1～2次。针刺改为每周2次，灸法、耳穴疗法不变，继续治疗1个月，治疗期间患儿仅遗尿3次。遂停针刺，以艾灸和耳穴压豆继续治疗1个月，患儿未再遗尿。随访3个月，病情未复发。

 

按：本例患儿先天肾气不足，固摄之力弱，不能约束膀胱水道而致遗尿。年岁较长，肾气渐充但仍有不足，故遗尿次数减少但仍时有发生。肾之阳气虚衰，温煦之力不足故小便清长、怕冷嗜卧、面色㿠白，气虚力弱则劳累后加重、睡眠较深且不易唤醒，遗尿日久患儿情志抑郁，故内向懒言。舌脉俱为肾气不足之佐证。患儿年幼，故治疗以隔药灸脐为主，配合毫针针刺及耳穴压豆。附子、肉桂、丁香、菟丝子、补骨脂、益智仁补肾温阳以补先天不足，五味子、山茱萸收敛固涩以缩尿止遗，冰片辛散走窜，助诸药之力透达体内；神阙穴为五脏六腑之根，神元归藏之本，既可补先天之不足，又可补后天之虚损；灸法温热助阳、益气补虚，神阙穴隔药施灸可发挥灸、穴、药三者功效。关元、中极、肾俞、膀胱俞补肾温阳，三阴交、足三里健脾益气，百会、太冲疏肝调神，以毫针快速进针法针刺诸穴可减轻患儿疼痛，增强疗效。耳穴压豆简便易行，且不会给患者带来疼痛等不适感，患儿接受度高。诸法相配，可收良效。