摘要］正常颅压脑积水是以步态不稳、痴呆和尿失禁三联征为典型表现的交通性脑积水。韩景献认为本病病机关键是三焦气化失司，气血津液升降出入不畅，临床以三焦针法（膻中、中脘、气海、外关、血海、足三里）调理三焦，补虚泻实，配合中药治疗。运用此法治疗一例，取得了良好疗效，显著改善患者认知障碍、步态障碍和尿失禁。

 

 ［关键词］ 三焦针法；正常颅压脑积水；韩景献；医案

 

　正常颅压脑积水（normal pressure hydrocephalus，NPH）是脑室扩大但脑脊液压力正常，以步态不稳、痴呆和尿失禁为典型表现的交通性脑积水综合征。脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，ASAH）后的一种常见并发症，8.9%～48%的ASAH患者会发生慢性分流依赖性脑积水。诊断标准：步态失调加尿失禁或认知障碍二者之一，影像学CT或MRI显示脑室扩大而皮层萎缩不明显，脑脊液压力正常。笔者有幸跟从天津市名老中医韩景献教授出诊，现将韩教授运用三焦针法治疗NPH的经验介绍如下。

 

1  病案

女，74岁，2014年3月3日就诊。患者4个月前晨起无明显诱因突发意识障碍、头痛、呕吐，就诊于当地医院，急诊CT示“蛛网膜下腔出血”，行动脉瘤夹闭术。术后继发脑积水及颅内感染，右侧肢体瘫痪，语言不利，予西药治疗2个月，遗留症状有双下肢行走不稳。近1月余，患者逐渐出现站立及行走不能，记忆力严重减退，二便控制较差。刻诊：神志清楚，精神差，表情淡漠，不欲言语，吐字尚清晰，注意力不集中，反应迟钝，记忆力减退明显，腰膝酸软，站立及行走不能，二便控制差，口干，纳差，寐可，舌黯红有瘀斑，苔白滑有裂纹，脉沉细。查体：眼底（-），左上肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，右上肢及右下肢腱反射亢进，右侧病理征Babinski征（+）。头颅CT示：双侧侧脑室显著扩大，Evans指数（脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比）>0.3。西医学诊断：①左侧颈内动脉-后交通动脉瘤夹闭术后；②蛛网膜下腔出血（恢复期）；③正常颅压脑积水。中医学诊断：①中风；②呆病，证属肝肾阴虚、痰浊瘀阻证。

 

 

 以调理三焦，补虚泻实为治疗原则，针刺结合中药治疗。

针刺行三焦针法，主穴：膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。配穴：风池、完骨（双侧）、天柱（双侧）、百会、四神聪、合谷（双侧）、腕骨（双侧）、太冲（双侧）、委中（双侧）。操作：患者仰卧位，用华佗牌0.25 mm×40 mm毫针，局部穴位常规消毒后，委中行提插泻法，以下肢抽动为宜；膻中针尖向上斜刺0.2～0.5寸，施小幅度高频率捻转补法；中脘、气海、足三里直刺0.5～1.0寸，施小幅度高频率捻转补法；外关，直刺0.5～1.0寸，施平补平泻捻转手法；血海，直刺1.0～1.5寸，施大幅度低频率捻转泻法；腕骨，直刺0.3～0.5寸，施小幅度高频率捻转补法；余穴常规针刺。除委中外各穴施术30 s，留针25～30 min，每周2次。1个月为1疗程。

中药内服地黄散：佩兰10 g、生地黄10 g、酒制黄精10 g、制何首乌10 g、当归10 g、砂仁6 g、北沙参10 g、枸杞子10 g、麦冬10 g、石菖蒲10 g、制远志10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、姜制厚朴10 g。日1剂，水煎服，早晚温服。1个月为1疗程。分别于治疗前、治疗2个疗程后、治疗结束后6个月随访、12个月随访进行量表评测。治疗2个疗程，患者精神状态好转，表情自如，注意力较前集中，反应较前灵敏，对答较流畅，声音稍低，可独自站立，搀行数步，饮食、睡眠良好，二便控制正常。6个月后随访，患者记忆力改善明显，可进行一般交流，步行700～800 m，进食、穿衣、二便自理。12个月后随访，病情稳定，无反复。MMSE分别为：9，12，14，14分。Hauser行走指数分别为：9，7，1，1分。

 

 

2  讨论

NPH分为原发性和特发性两种类型，前者可继发于蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、脑外伤等多种颅内疾病，主要机制是病理因素引起脑脊液循环通路受阻，形成慢性脑积水。侧脑室扩大明显，使大脑前动脉及其分支在胼胝体上方受到牵拉，导致管辖智能、下肢运动与排尿等功能的额叶和旁中央小叶的血液供应障碍，引起相应的三联征。后者无明确病因，发病机制尚无统一定论，临床诊断较难。NPH是为数不多的、可治疗的致痴呆疾病之一。目前西医学常用的治疗方法为脑脊液分流手术，其中以脑室-腹腔分流术最为常用，可使临床症状有所改善，但三大主症的改善效果不一，且并非所有患者均能获得满意疗效。相关报道显示症状明显的老年患者术后改善的可能性较小。

 

本案继发于蛛网膜下腔出血，系因蛛网膜粘连增厚和（或）蛛网膜颗粒堵塞影响脑脊液的循环吸收，形成慢性脑积水。症见站立及行走不能，记忆力严重减退，二便控制较差，头颅CT示双侧侧脑室显著扩大及额角扩大（Evans指数>0.3），脑脊液压力正常，故诊断为继发性NPH。

本病属中医学呆病。韩景献教授认为本病病位主要在脑，但涉及全身多个脏腑，尤与脾、肝、肾功能失调密切相关。离经之血滞塞脑窍，脉络痹阻，三焦气化失司，气血津液升降出入不畅，积湿为痰，日久伤及肝肾则阴精不足。痰瘀阻滞，髓减脑消，神机失用，则发为痴呆；下焦虚衰，气化不利，则发为腰膝酸软，行走不能，二便失司，总属肝肾阴虚，痰浊瘀阻之虚实夹杂证。

三焦针法是在“三焦气化失司导致痴呆”的理论指导下创立的。研究结果显示：此针法可明显改善轻中度血管性痴呆患者的认知功能，提高其行为能力，使疾病趋于好转。本案中针刺膻中疏利上焦；中脘与足三里运化中焦，益气行血，利湿化痰；气海培固下焦，补气升阳；外关通调三焦之气；血海活血化瘀，蠲化痰浊；风池、完骨、天柱濡养脑髓；百会、四神聪，醒神健脑；合谷、太冲“开四关”疏肝气，调情志；腕骨，手太阳小肠经原穴，增液充脑生髓；委中，疏利下肢关节。

中药组方石菖蒲、远志祛痰开窍，交通心肾，安神益智；佩兰、砂仁、茯苓、厚朴健运脾胃，化湿行气，且使诸药补而不腻；生地黄、制何首乌、当归、北沙参、枸杞子、麦冬滋阴养血，补益肝肾；酒制黄精益气养阴，平补肺脾肾，具有补益三焦之功；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“血不利则为水”，明确指出血瘀可致水肿病，故用茯苓、泽泻利水渗湿，助牡丹皮活血散瘀。该组方具有调理三焦、行气利水、祛瘀化痰开窍之功。针药合用，使全身气化通畅，虚得补，实得泻。

本案针灸结合中药治疗可显著改善患者认知障碍、步态障碍和尿失禁症状，疗效肯定，风险小，安全性高，有效避免手术带来的不良反应，值得临床推广使用。

 

［作者简介］柳净（1988-），女，满族，河北沧州人，2013年级硕士研究生，主要研究方向：脑血管疾病及神经变性疾病。