斡旋中州即通过调节中州脾胃阴阳气血的升降，使五脏安和。若中州失运，斡旋失司，脾不升，胃不降，水谷不运，肝肾阴精无以上行，心肺阳气不能下达，五脏亦损。

·腹膜透析并发胃肠功能紊乱患者临床症状复杂多变，疾病涉及五脏六腑，与瘀血、痰湿等病理因素息息相关,中州斡旋失司是该类疾病的病机之本。

·脾胃衰败是导致中气紊乱的根本原因，故以健脾益气、补运中州为治疗大法，多运用补气健脾药，可调节肠道菌群，改善肠道蠕动，促进消化吸收。

腹膜透析是终末期肾病的治疗方式之一，因其具有保护残肾功能、对血流动力学影响较小、无出血及交叉感染风险、可居家透析、治疗费用低等优势，已成为患者首选。腹膜透析过程中，患者可能发生胃肠功能紊乱、腹膜炎、腹膜纤维化、营养不良等并发症。有研究报道称，胃肠功能紊乱在腹膜透析患者中发生率高达61.6%~79%，本病临床表现多为食欲欠佳、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等症状，患者由于大量蛋白丢失、体内毒素积累、肠道微生物紊乱、胃排空延迟、腹腔内高压力等原因导致胃肠功能紊乱，阻碍营养吸收，进一步影响腹透有效性，从而导致超滤失败，增加了腹膜炎发生的风险。西医多以口服复方α-酮酸、质子泵抑制剂、促胃动力药物等对症治疗，虽缓解患者症状，但远期获益一般，无法提高腹透有效性，延长患者腹透时间。

中医强调未病先防、既病防变等原则，其论治着眼于早期干预，注重脾肾同治，治疗腹膜透析合并胃肠功能紊乱患者往往能取得较好疗效，同时有利于患者的正气恢复。笔者通过整理概括诊疗腹膜透析合并胃肠功能紊乱的方法，总结常见临床用药规律，以期为治疗本病提供新的依据及思路。

“斡旋中州”来源

清代黄元御《四圣心源》论述：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”又云：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。”因脾胃居于中州，有化生万物之功，为气血生化之源，五脏六腑赖于脾胃的充养；脾胃亦是气机升降之枢，脾主运化，行升发之功，胃主腐熟收纳，行下降之力，可见中州脾胃为阴阳气血升降之枢。黄元御认为脏器的升降之功取决于中气，若中气轮转周身，病去寿延，因此主张“中气之治”。“斡旋”即调解之意，斡旋中州即通过调解中州脾胃阴阳气血的升降，使五脏安和。若中州失运，斡旋失司，脾不升，胃不降，水谷不运，肝肾阴精无以上行，心肺阳气不能下达，五脏亦损，同样肾、肝、心、肺亦可影响中州升降之功。故斡旋中州对气血阴阳至关重要，气血阴阳和，则五脏安。

中州失运为病机之本

腹膜透析并发胃肠功能紊乱常继发于慢性肾衰竭，慢性肾衰竭属中医“关格”“癃闭”等范畴，该病多以脾肾衰败为本，湿浊瘀毒为标，并发胃肠功能紊乱者则以中州失运为病机之本。

笔者认为，导致腹膜透析并发胃肠功能紊乱病因病机有以下5个方面：其一，腹膜透析患者腹腔长期处于高糖、高渗、低PH环境，导致腹膜防御能力下降，透析过程中蛋白质、氨基酸和微量元素的丢失使患者正气不断受损，机体长期处于营养不良的状态，脾气衰败，运化失司，气血无以化生，患者出现食少纳呆，神疲乏力等。其二，长期腹膜透析患者残肾功能逐渐降低，肾阳不足，无以温煦脾阳，故见腹痛隐隐，喜温喜按，大便稀或完谷不化，久泻不止，面浮肢肿，舌体胖有齿痕；肾阳衰惫封藏不固，无以蒸化水液，故少尿或者无尿。其三，腹膜透析患者脾肾亏虚日久，渐生湿、瘀、浊毒，而实邪困阻气机，阻遏升降，后天乏源，先天失养，中州失运，浊气不降而致恶心、呕吐，脾虚气机升降失调、湿浊中阻导致胃肠功能紊乱，故出现腹胀，腹泻，便秘。其四，本病缠绵难愈，患者状态每况愈下，家庭、社会、经济等一系列因素，导致患者出现焦虑抑郁状态，长期情志不畅，导致患者肝气郁结，肝气上逆，胃失和降，患者出现胁肋部疼痛，呃逆，嗳气，反酸。其五，腹膜透析患者随着病程进展，正气亏虚，脏腑受损，以致气虚生瘀，瘀血阻络，水湿、气滞、血瘀形成的实邪相互蕴结形成癥瘕，此类患者多舌下脉络瘀血明显。

此外，本法与天津中医药大学第一附属医院杨洪涛教授提出的健脾和中降浊法治疗腹膜透析消化系统并发症有异曲同工之妙，广东省中医院黄春林教授提出的调脾泄浊方治疗腹膜透析患者胃肠道功能障碍亦被证实在临床中有显著效果。

“斡旋中州”的具体应用

笔者以斡旋中州为理论基础，提出补脾益气，培元固本，升清降浊治疗大法，治疗过程中重视疏肝健脾，活血化瘀。

健脾益气补运中州

腹膜透析患者以脾肾衰败为主，《脾胃论·脾胃盛衰论》亦有“百病皆由脾胃衰而生”之论。脾为后天之本，脾脏衰败无以濡养先天，脾脏失司，运化无力，水谷精微不得输至全身，气血生化无源，四肢不得五谷之气则筋肉衰弱。临床中此类患者多见低蛋白血症、贫血，常表现为神疲、乏力、纳呆、腹泻、腹痛，舌淡、舌苔白或水滑、边有齿痕，脉弱或濡细等一派脾胃虚弱征象。

笔者认为，脾胃衰败是导致中气紊乱的根本原因，故以健脾益气、补运中州为治疗大法，多运用补气健脾药，可调节肠道菌群，改善肠道蠕动，促进消化吸收。肠道吸收充分，脾气充盈，则湿邪可化，改善患者的低蛋白状态，又可以进一步增强全身的机能。因此，腹膜透析患者若见并发胃肠功能紊乱及营养不良，可通过养后天以资先天，使得患者受损的肠道功能得以恢复。

临床中多选用四君子汤加减，若患者属纳差、腹泻之脾气虚证，多以参苓白术散加减；若属自觉腹部冰冷、大便完谷不化之脾阳亏虚证，可以理中丸加减。选药多以黄芪、党参、白术、茯苓、砂仁等为主。黄芪补五脏气虚，临床中笔者讲求量宏力专，其用量多为35~60g；党参归脾、肺经，具有健脾益气、养血生津之功，若患者脾气虚甚，舌质淡，舌苔薄白，用量可多至20g；若久虚气不固可选用红参；若患者呕恶清水痰涎，胃中振水音，则为脾胃虚弱，水湿停聚，气逆于上所致，此时可加用茯苓、白术、薏苡仁，取其健脾祛湿之功，若水湿难去加用桂枝、干姜；多数患者食欲差，可选麦芽、鸡内金等健胃消食，促进胃液分泌，增加肠道蠕动。现代药理研究发现，黄芪具有降尿蛋白、刺激造血干细胞、延缓肾功能衰竭等多种功效；党参中甲醇提取物能改善炎症反应，提高抗炎活性，促进胃肠道蠕动，调节肠道菌群，改善胃肠道功能，党参中多糖成分可以延缓造血干细胞衰老；白术可以诱导细胞凋亡和抑制细胞增殖，具有抗炎、调节免疫、双向调节胃肠道的功能；茯苓具有抗炎、增强机体免疫力、止吐等功能。

培元固本以安中州

元气藏于肾，为先天之精，肾中精、气可相互影响。倘若肾亏日久，肾阳不足，无以温煦脾土，患者可表现为久泻不止，完谷不化，头晕目眩，舌质淡，舌苔白滑，脉沉而无力，尺脉尤为明显，故当以培元固本之法，肾气得复，中州即安。

笔者临床常选用右归丸温补肾阳，若见久泻不止，完谷不化多以四神丸温补脾肾，用药多以巴戟天、金毛狗脊、菟丝子温和之品补肾阳，若顽固不能改善者，可适量加用附子、肉桂、干姜。中医认为肾藏精，主骨生髓，与西医提出的骨髓造血干细胞理论相一致。腹膜透析并发胃肠功能紊乱患者多伴有肾性贫血，因此可根据肾主骨生髓，髓生血的理论，选用当归、枸杞子、杜仲等补肾药刺激造血细胞的生成，调节免疫状态，使得肾精充足，精生髓，髓化为血，贫血状态即可改善。

升清降浊调和中州

中州为人体升降之枢纽，心火下济，肾水上乘，肺气肃降，肝气上升皆依赖于中州的调节。腹膜透析患者浊阴只能依靠外源性排出，易出现湿浊、瘀血、邪毒等病理产物在体内相互作用的状况，导致肠道菌群失调，肠黏膜的不断受损，加重患者病情。中医有五脏受损独取中州之说，笔者根据五脏阴阳平衡，有升有降，五脏方安的原则，以斡旋中州之法，升清降浊，调节机体平衡。

临床中可选用补中益气汤升举清阳，选用大黄、升麻配伍使用。大黄长于通腑泄浊，现代药理研究发现，大黄所含大黄素能减少炎症因子释放，抑制腹膜纤维化，并可减少肠黏膜细胞凋亡，保护肠黏膜屏障，使透析更加充分。患者便秘严重时可用生大黄15~20g，使患者日行1~2次软便，以达通腑泄浊的目的；单用大黄不能达标时可加肉苁蓉、火麻仁、枳实、芒硝；若久病正虚较著，浊毒难降，可以酒大黄25g。李杲《脾胃论》中提及阳虚湿不得化，忌淡渗之品，需升阳以化湿，故用升麻引湿邪上行而发之。腹膜透析患者体内含大量尿素氮、肌酐等代谢物，可将其归属为中医“毒邪”范畴，因毒素积聚，患者口中常自觉异味，不欲饮食，故选用土茯苓以解毒除湿，来降低体内肌酐、尿素氮的含量。现代药理研究发现，土茯苓有保护肾脏、延缓肾脏病进展的效果。若邪浊上逆犯胃，浊阴不降，患者出现恶心、呕吐等症状，可加入生姜、半夏、紫苏梗以降逆止呕。

疏肝健脾共调中州

肝为升降之根，是调节气机升降的主要脏腑。肝气升降有序，脾胃健运，气血有源，中州得以运行，因此当脾胃失常，当重疏肝，木能疏土。焦虑、抑郁是终末期肾病患者最常见的心理问题，患者因肝、脾、肾俱虚，兼有痰、火、郁、瘀，常见胁肋部疼痛，腹胀，情绪抑郁或暴躁，肝胃不和，嗳气反酸，纳呆等。

笔者遣方主张在调和中州时重视豁痰开窍，泻火除烦，临床中多以逍遥散加减，以石菖蒲、远志、胆南星、栀子开窍豁痰，清心宁神；若患者倦怠乏力，郁郁寡欢，面色白光白，可以参芪地黄汤加郁金、香附、地龙等药物助培土滋水，助中州调达气机。治疗过程中，还应重视情绪疗法的作用。

活血散结通降中州

气为血之帅，血为气之母，久瘀则新血不生，此类患者久病瘀血阻滞脉络，舌下脉络明显。杨洪涛在解释腹膜透析患者进行反复超滤的原因中指出，腹透患者其肾络本虚，加之浊毒内阻日久，故其瘀血之症较之一般肾病患者更为严重。因此，笔者基于此种病机的特殊性，提出活血散结，通降中州之法，通过祛瘀生新，恢复脾胃功能，进一步达到扶正祛邪的目的，且与现代医学采用抗凝和抗血小板聚集方法相符。扶正祛瘀之法不是简单囿于活血化瘀，而是更注重用桃仁、红花等药来化瘀生新。另外，丹参、赤芍等药物尚具有一定的免疫抑制、抗凝、增强肾血流量、防止肾间质纤维化、保护肾小管和肾脏进一步损伤的作用。病程日久者，其瘀血难驱，故笔者加用全蝎、地龙等虫类药物使活血通络之效倍增。

综上，腹膜透析并发胃肠功能紊乱患者临床症状复杂多变，疾病涉及五脏六腑，与瘀血、痰湿等病理因素息息相关。中州斡旋失司是该类疾病的病机之本，故治以健脾益气，补肾培元，升清降浊为主，亦重疏肝解郁，化瘀通络，结合患者标本虚实，选药用方，临床中做到观其脉证，知犯何逆，随证治之，使机体气血阴阳恢复正常运行。

在给药过程中，笔者提倡选用配方颗粒剂，减少水分摄入，降低患者高钾风险。通过改善此类患者的肠道功能，可以保证腹膜透析患者维持超滤量，保护残肾功能，延缓超滤衰竭的时间，提高患者生活质量。

医案举隅

患者朱某某，男，68岁，因2型糖尿病导致慢性肾功能衰竭（尿毒症期），保守治疗不佳，于2017年11月开始规律腹膜透析。2019年10月因乏困、无力1月余求诊于我处。刻下症见：乏困，无力，胸闷，气短，面浮肢肿，四肢发凉，食少纳呆，口淡不渴，平素易感冒，大便不成形。舌质淡，舌苔黄，脉沉、弱。实验室检查：糖化血红蛋白6.2%，空腹血糖6.8~7.1mmol/L，肌酐640μmol/L，尿酸：395μmol/L，血红蛋白：80g/L，前白蛋白：160mg/L，白蛋白：30.1g/L，钾：2.7mmol/L。

西医诊断为慢性肾脏病（尿毒症期），腹膜透析状态，肾性贫血。中医诊为肾衰病（脾肾阳虚，湿浊内停）。治以补脾益肾，化湿去浊。

处方：党参20g，炒白术10g，黄芪40g，防风10g，茯苓15g，砂仁6g，薏苡仁10g，陈皮10g，莱菔子10g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，干姜6g，丹参10g。中药颗粒剂，100ml水冲服，14剂。

二诊：2周后，患者气短减轻，双下肢及颜面部浮肿减轻，饮食较前改善，大便正常，仍见乏力，偶有恶心，舌质淡，舌苔薄黄，脉沉。患者症状较前改善，治疗原则不变。应以补脾温肾、降浊祛湿为主，调整用药为：去干姜、补骨脂、肉豆蔻、丹参、莱菔子，加大黄10g、姜半夏10g、生姜10g、赤芍10g、川芎10g、仙灵脾15g、巴戟天15g。中药颗粒剂，100ml水冲服，继续服用21剂。

三诊：3周后，患者双下肢浮肿消失，乏力、恶心、纳差、口淡不渴均有改善，偶见胸闷、气短，大便偶有时干时稀，舌质淡，舌苔薄黄，脉沉。复查肾功示：肌酐630μmol/L，尿酸：340μmol/L；血红蛋白：90g/L，前白蛋白：190mg/L，白蛋白：37.1g/L，钾：3.52mmol/L。治疗继以上方加减，去薏苡仁、党参，加用柴胡10g、木香10g。中药颗粒剂，100ml水冲服，继续服用21剂。

按：该患者病史3年余，现规律腹膜透析，疾病日久，脾肾亏虚，湿浊内停，症见：胸闷、气短，面浮肢肿，四肢发凉，倦怠乏力，食少纳呆，偶有恶心，口淡不渴，平素易感冒，大便不成形。舌质淡，舌苔薄黄，脉沉、弱。该症状属于脾肾亏虚，湿浊内停。阳气不足则无以推动而致脾不能为胃行其津液，四肢不得谷物之气充养，故见乏力；脾肾亏虚，阳气亦不足，四肢失于温煦，故见手足冷；脾阳不足，精微物质下泄，中焦虚寒，下焦不固，发为泄泻；浊气上逆犯胃，胃气不降出现恶心。应以温补脾肾，补气化瘀去浊法治疗。药用党参、黄芪、茯苓、薏苡仁补脾气，祛湿，降低尿蛋白；砂仁、莱菔子消积，改善食欲；补骨脂、肉豆蔻补阳止泻；患者素体阳虚易感，故用玉屏风散防止患者感冒，避免加重病情。二诊时，患者偶有恶心，大便正常，去干姜、补骨脂、肉豆蔻、丹参、莱菔子，加用姜半夏、生姜和胃止呕，赤芍、川芎活血化瘀，大黄通腑泄浊，降低尿素。因此类患者久病，气郁不畅，故三诊时加柴胡、木香以行气疏肝。（朱亚玲 陕西中医药大学  刘春莹 陕西中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）