复发性念珠菌性阴道炎（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）是指妇女患念珠菌性外阴阴道炎（vulvovaginal candidiasis，VVC）经治疗后，临床症状及体征消失、真菌学等检查阴性后又再次出现临床症状、真菌学检查阳性，并且一年内发作4次或4次以上[1]。临床症状主要表现为外阴瘙痒、阴道豆腐渣样分泌物，病情反复发作，严重困扰女性的正常工作生活。因此，如何防治念珠菌性阴道炎复发一直是妇科临床研究的热点之一。现代医学认为阴道微生态的失调与阴道菌落失衡、细菌的入侵及机体的免疫状态密切相关[2]。复发性念珠菌性阴道炎之所以反复发作的原因是宿主感染念珠菌，并对微生物出现免疫变态反应。合理的治疗应该是减轻感染和防止免疫改变[3]。中医药能够调理阴道局部微生态与人体免疫力，为改善阴道微生态提供多种治疗方案[4]。

复发性念珠菌性阴道炎的中医病机认识

 

湿邪是表象，脏腑失调是本质

本病在中医学中并无对应病名，被认为归属于“带下病”“阴痒”的范畴。《诸病源候论》指出带下病的病因：“由劳伤气血，损动冲脉任脉，致令其血与秽液相兼带而下也。”《傅青主女科》亦云：“夫带下俱是湿证。”中医学认为，带下病、阴痒都与带脉失约、湿邪下注有关，发生的病因多与湿热、脾虚、饮食、风冷、湿痰、七情、房室、损伤有关。但复发性念珠菌性阴道炎，其病程迁延，常为邪正胶着，病情反复，临床中可见虚实错杂、寒热并存，机体呈现为本虚标实的复杂体质，与脏腑功能失调、下焦阴部湿热蕴结而反复滋生虫邪有关。

 

肝、脾、肾失调生内湿，湿热生虫邪

从脏腑辨证上分析，本病的内因与肝、脾、肾三脏关系最为密切。当今社会的女性，生活、工作压力倍增，加上女子本性多思多忧，易见情志不畅，肝气郁结，郁而乘脾，肝火挟脾湿下注；或饮食不当，贪凉饮冷，喜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾虚运化失职，湿浊内生；或先天不足、房劳损伤，肾气不足，气化失司，水湿内停。其中两脏或以上功能失调，都会引起机体水液代谢紊乱加剧，内生湿热流注下焦阴部，虫邪滋生。此外，本病患者多处于育龄期，性生活活跃，不洁性交会反复感染念珠菌等虫邪，外因与内因相合，发为本病。

现代中医总结本病的病因病机亦围绕内湿与肝、脾、肾进行探讨，鲜以单个脏腑论治本病。如翟凤霞及王翠霞等都认为本病病机是湿邪伤及任带二脉，肝脾失调、肝郁脾虚是产生内湿之因[5-6]。魏绍斌总结本病为虚实夹杂之证，其病位主要为脾、肾、肝三脏，三者功能失调是内湿之因[7]。

 

脏腑调和法更适用于复发性念珠菌性阴道炎的临床治疗

清·程钟龄在《医学心悟》中提出“和”法，与汗、吐、温、清、消、下、补并列为中医八大治法。“和”法有广义和狭义之分。狭义“和法”单指和解少阳，广义“和法”包括了寒热并用、攻补兼施、表里双解、升降并用等法，是一种平复人体阴阳、表里、脏腑、气血的治法[8]。戴天章所著《广温疫论》中所言：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”

疾病千变万化，纷扰繁杂，机体内病邪性质相互对立又共同并存，此时单用汗、吐、下三法攻伐祛邪，或温、清二法专事寒热，以及补法扶正、消法消壅祛滞都无法纠正“失和”之体，需要两种或两种以上治法，兼顾病机矛盾的双方或多方，进行有机组合。同理，如果脏腑之间失去协作，产生病理性的相互作用和恶性循环，就必须采用“和”法来调和诸脏，恢复正常生理功能。因此，广义“和法”在临床上的应用非常广泛，常常用于虚实错杂、寒热并存的慢性、复杂性疾病，非常适用于体质调理的治疗。运用脏腑调和法，结合“治未病”思想来纠正复发性念珠菌性阴道炎偏颇体质与病理状态，以期达到机体“阴平阳秘”的平和状态，不失为一种比较理想的诊疗方式。

 

治疗上应立足体质，调和脏腑

目前，本病的诊疗常规多偏于外治，以抑杀念珠菌为主要治疗目标，但往往是治其标而未达本，极易反复发作。追究其复发的根源在于患者内在阴阳、气血、脏腑平衡被打破，湿、热等标邪内蕴于下焦阴部，易反复招感虫邪。治疗上需要立足整体，强化调理体质。通过调理体质状态，协调肝脾肾脏腑功能，从而恢复阴道微生态，增强患者自身抗病能力。

临床研究表明，调和脏腑功能有助于抑制RVVC的复发。张晓芬等[9]以内服白头翁汤加健脾疏肝的白术、川楝子、香附、赤芍，配合外用中药冲洗治疗肝经湿热型RVVC，疗效与西药组无差异，但复发率明显低于西药组。谢丽凤等[10]采用清肝健脾化湿、补肾调冲任法的内服中药方治疗RVVC，疗效优于西药组，且安全稳定。余琳等[11]应用中药调周法合用克霉唑栓治疗RVVC，经后期滋肾养阴，经前期温补肾阳，经期益气养血、摄血固经，临床观察3~6个月临床有效率显著高于单用西药组。袁兵[12]通过临床观察发现联合心理干预疗法合用参蛇汤外洗能有效降低RVVC的复发率，间接佐证疏肝调肝在RVVC治疗中的重要性。

 

验案举隅

 

调和肝脾，清热利湿

患者，女，34岁，2018年3月5日初诊。主诉：外阴红肿伴瘙痒反复发作1年。现病史：1年来反复发作外阴红肿、瘙痒，带下呈豆腐渣样，曾于外院诊断为“复发性念珠菌性阴道炎”，阴道局部用药“制霉菌素”“克霉唑”等，症状略能缓解。每于经期前后及同房后发作。刻下：外阴瘙痒，带下量多，色白，有异味。时有咽干痒偶有咯痰，色黄，太阳穴附近胀痛。入睡困难，多梦易醒，晨起头晕。畏寒乏力，情绪紧张焦虑。食少即饱，胃胀偶有反酸，大便黏，肛门有灼热感，便后不爽，小便色黄。舌质偏暗有瘀斑苔薄白，脉细弦。末次月经：2018年2月19日。诊断：阴痒病。证属肝郁脾虚，湿热下注。宜疏肝行气化瘀，健脾清热利湿。

 

 

方药：
柴胡10 g，黄芩6 g，法半夏9 g，生姜9 g，大枣6 g，甘草5 g，太子参10 g，当归6 g，川芎10 g，白芍10 g，茵陈10 g，茯苓15 g，白术10 g，黄柏6 g，桔梗10 g，杏仁10 g。

 

 

5剂，颗粒剂，1剂/d，开水冲后分2次服。

2诊：2018年3月12日。患者诉症状明显改善，外阴瘙痒明显减轻，带下量减少，已无头痛，纳眠好转，肛门灼热感消失。继续原方去桔梗、杏仁，考虑经前乳胀，加厚朴、紫苏梗、丝瓜络各10 g以疏肝行气，疏通乳络。沿用该方加减服用1个月。

3诊：2018年4月9日。月经2018年3月22日来潮，月经前后未发作阴痒，曾一次同房后出现阴痒，程度较原先明显轻微，自行花椒煮水外洗后症状消除。带下量色正常，已无异味。现因外感鼻塞流涕，咽干咽痒，咯痰色黄就诊。舌质暗有瘀斑苔薄白，脉浮略数，予以疏风清热解表之剂。连续追访3个月经周期，均未出现阴肿阴痒，病证无反复，疗效巩固。

按语：患者以反复外阴红肿伴瘙痒1年为主诉，初诊见带下量多有异味，咽干咽痒，咳嗽咯痰，入睡困难，多梦，食少胃胀，大便黏，肛门有灼热感，头晕乏力，情绪焦躁。本患女性忧思伤脾，郁怒伤肝，此为肝气郁结，久而化热，肝木克土，脾失健运，湿热胶结，下注任带二脉所致。选用和法中的调和肝脾法，以小柴胡汤化裁疏肝行气，清肝泻火，当归芍药散加减健脾化浊，利湿而不伤阴，茵陈、黄柏二药易泽泻，加重清热燥湿，祛湿止带之力，杏仁、桔梗化痰利咽，病证兼顾、攻补兼施。本病迁延反复，跳出从下焦湿热论治带下病的思路，立足肝郁脾虚，内生湿热，从调和肝脾脏腑功能为契机点论治，肝郁得解，脾虚得健，湿热自灭，症状乃除。

 

补肾柔肝，消补并用

患者，女，50岁，2018年3月20日初诊。主诉：外阴瘙痒反复发作20年。现病史：外阴瘙痒，伴有红肿热痛，夜间明显，带下量少，同房后症状加重。停经半年，腰酸膝软，偶有耳鸣，视物干涩，尿黄有异味，大便不成形，伴下腹隐痛，便后痛减。入睡困难，多梦易醒，急躁易怒。舌质淡红中有裂纹，苔薄白，脉细弦尺弱。证属肾虚肝旺，阴虚夹湿。治以滋补肝肾，清利湿热。

 

 

方药：
山萸肉12 g，熟地黄10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，白术10 g，醋柴胡10 g，牡蛎20 g，黄芩10 g，炙甘草3 g，苦参3 g。

 

 

5剂，颗粒剂，1剂/d，开水冲后分2次服。

2诊：2018年3月26日。患者诉外阴瘙痒略有减轻，无明显红肿热痛，睡眠明显改善，仍腰酸，膝软消除，大便不成形，已无腹痛。予以原方去柴胡、牡蛎、黄芩，赤芍易白芍，加黄柏10 g，盐知母10 g，山药10 g，浙贝母10 g加大滋阴之力，7剂。

3诊：2018年4月2日。患者外阴瘙痒明显减轻，带下量少，小便异味减轻。继续上方7剂，并加外洗方：地肤子30 g，蛇床子30 g，黄柏20 g，当归20 g，百部20 g，海桐皮20 g，苦参30 g。坐浴。

后期2个月追访，患者自诉阴痒程度减轻，自觉耐受，不愿再服药。嘱必要时可继续外洗方坐浴泡洗。

按语：本案患者年过七七，阴气自半，阴痒夜重昼轻，且带下量少，腰膝酸软，应为肝肾阴虚。水不涵木，肝阳上亢，故见耳鸣、急躁易怒。肝木乘脾，导致脾运化水湿功能被克，水湿内生，与郁火挟而共成湿热之邪下陷发病。张子和在《儒门事亲》提出治疗带下病“降心火，益肾水，下小溲，分水道，则自愈矣。”考虑患者为中老年女性，肝肾气血俱亏，用药不慎会伐伤真气，宜理肾中阴阳，以调为贵。选药山萸肉、熟地黄、山药等填补肝肾之阴，当归、白芍、川芎养肝血柔肝木，柴胡、黄芩、牡丹皮清肝郁热，白术、茯苓助脾运湿，牡蛎滋阴潜阳，交通心肾，泽泻、苦参清下焦、利湿浊，助湿热下利而消。诸药共用，以舒畅、和缓、和解、调和之法，使脏腑功能趋于协调、阴阳气血达到平衡而症减。

 

参考文献

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[2] 董建春，王波.女性生殖道感染性疾病[M].4版.北京：山东科学技术出版社，2004：179.

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[4] 金哲.中医药在阴道微生态恢复中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，8(33)：791-795.

[5] 张晓林，翟凤霞.浅谈翟凤霞教授治疗反复性霉菌性阴道炎的经验[J].中国继续医学教育，2016，8(34)：175-176.

[6] 李思琪，王翠霞.王翠霞治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病验案[J].山西中医，2018，34(9)：40-41.

[7] 胡五星，张小雪，魏绍斌.魏绍斌治疗复发性念珠菌性阴道炎经验[J].湖南中医杂志，2016，32(1)：28-29.

[8] 张立平，潘桂娟.中医“和法”辨析[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(1)：19-21.

[9] 张晓芬，张超云.白头翁汤加味综合治疗复发性念珠菌性阴道病[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(9)：279-281.

[10] 谢丽凤，廖维，颜玲玲.中药内服治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病40例临床观察[J].河北中医，2012，34(11)：1623-1624.

[11] 余琳，苏凌春.中药调周法配合克霉唑栓治疗复发性念珠菌阴道炎的疗效观察[J].河南医学研究，2014，23(5)：27-30.

[12] 袁兵.心理疗法联合中药治疗复发性霉菌性阴道炎64例[J].中国民间疗法，2009，17(4)：18-19.