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从蒲辅周先生治疫谈非典的辨治思路
author:薛伯寿 2020-01-21 [其它] [名医论坛]
敬爱的周总理称颂蒲老:“高明中医,又懂辩证法”。1971年周总理在全国卫生会议上指示:“蒲老是有真才实学的医生,要很好总结他的医学经验,这是一笔宝贵财富。”



    1955年“乙脑”在石家庄流行,名中医郭可民按中医“暑温”治之,取得好的疗效;次年北京“乙脑”流行,采用石家庄有关治疗经验,疗效不高,不能控制病情恶化。蒲老力排狂澜,独辟蹊径,创立“乙脑”治疗八法:辛凉透邪、通阳利湿、清热解毒、逐秽通里、镇肝熄风、开窍豁痰、生津益胃、养阴清燥,亲选66方。


    蒲老在儿童医院与西医同道共同救治腺病毒性肺炎数百例。正治法有宣透解表、表里双解、清热养阴、生津固脱法。每法皆辨证选用伤寒、温病之方,或融会贯通使用:如寒邪表闭用三拗汤加桔梗、前胡、蝉衣、僵蚕;温邪表郁,用桑菊饮加蝉衣、僵蚕、豆豉、葱白;表寒肺火用麻杏石甘汤加前胡、桑皮、竹叶、芦根;表寒水饮内停,用射干麻黄汤加厚朴、杏仁;表寒痰热内蕴,用定喘汤加厚朴、胆南星;痰热互结胸中,用小陷胸汤加豆豉、栀子、天竺黄;热陷胸膈,用凉膈散加豆豉、桔梗、生石膏;表里郁闭,三焦大热,急用三黄石膏汤加蝉衣、僵蚕、竹叶、葱白;余热伤阴,用竹叶石膏汤加芦根、白茅根;肺胃津液耗伤,用麦门冬汤加石斛、玉竹;脉虚汗出欲脱,用生脉饮加味。救逆法亦有多种:有用甘草干姜汤救逆而愈者;亦有用西洋参送服安宫牛黄丸而愈者;肺闭热极生风用羚羊钩藤饮、紫雪丹而效;热陷血分,有用加减复脉汤加玳瑁、天竺黄、远志而愈者。总之,从正治到救逆诸法,皆融会贯通地使用伤寒与温病两法收效显著,曾获1978年国家科委颁发的科学大会奖。



    蒲老常说:治疗急性病,尤其急性传染病,要研究杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》,余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方,而升降散(僵蚕、蝉衣、广姜黄、大黄)为其总方。治温疫之升降散,犹如四时温病之银翘散。升降散的作用为辛凉宣泄、升清降浊。其方以僵蚕为君、蝉衣为臣、姜黄为佐、大黄为使。僵蚕味辛苦,气薄,轻浮而升,能祛风除湿、清热解郁,散逆浊结滞之痰,辟一切怫郁之邪气;蝉衣气寒无毒,味咸而甘,能祛风而胜湿,涤热而解毒;姜黄气味辛苦,大寒无毒,祛邪伐恶,行气散郁,建功辟疫;大黄味苦,大寒无毒,上下通行,盖亢盛之阳,非此莫抑。杨氏认为:温疫与四时温病有别,温疫为杂气为病,疫邪多种多样,侵袭一定脏腑组织而得某种疫病,“各随其气而发为诸疫”,传染性强、有普遍易感性,《内经》“五疫之至,皆相染易,症状相似、无问大小”,杨氏还阐明温疫既有大流行,“延门合户”也有散发,“偶有一二人”,更阐明了空气和水的污染以致温疫流行蔓延,“种种秽恶,上溷空明清净之气,下败水土污浊之气,人受之者,亲上亲下,病从其类。”杂气感则一时不觉,“先时蕴蓄”,相当于潜伏期,邪毒自益鸱张而致病甚,认为外感无名暴病顷刻即亡,皆为温疫所致。

    蒲老认为,对外感热病的诊治应当融会贯通“伤寒”、“温病”、“温疫”学说,方能如虎添翼。

    在非典邪魔猖獗之时,特介绍先师有关学术经验精华,据此继承心悟,对非典辨证论治设想,研究拟定八法及方药如下,供临床医生参考。

    一、 辛凉宣透法

    蒲老云:“温病、温疫最怕表气郁闭,热不得越”,一般疫病畏用麻黄,然麻黄开表闭、宣透肺邪,消散间质饮邪而利小便,是其他药难以取代的。只要善于配伍,即可大胆用于非典病人。《伤寒论》麻杏石甘汤、越婢加半夏、厚朴麻黄汤皆为辛凉宣透之剂,为治肺炎要方。

    非典高烧、形寒、全身酸痛、咳嗽、胸憋而咳喘,舌质偏红、苔薄白黄、脉浮数,可考虑运用普济宣肺消毒饮加减:银花15g、连翘12g、荆芥穗6g、生甘草10g、麻黄8g、杏仁10g、苡仁12g、生石膏20g、蝉衣4g、僵蚕8g、广姜黄6g、栀子10g、豆豉12g、胆南星8g。

    杨栗山云:温疫热郁自里达表、亦宜解散,但以辛凉为妙,推崇升降散、增损双解散尤为对证之方,解散分消内外之毒,内热邪毒偏重,为适应非典稍有变动,较上方表证为轻,可考虑运用非典增损双解散:僵蚕8g、蝉衣4g、广姜黄5g、荆芥穗8g、防风10g、桑叶10g、黄连5g、黄芩10g、连翘12g、栀子8g、杏仁8g、桔梗6g、生石膏15g、滑石(包煎)10g、大黄3~6g、芒硝3~6g、甘草6g。

    若无热结便秘,大黄少用且去芒硝。

    二、 表里双解法

    温疫热毒至深,表里俱实,扬之则越,降之则郁,郁则邪火犹存,兼之以发扬,则炎炎之势皆烬矣。扬之则越,兼之以发扬,即宜辛凉宣透,里之毒火则宜苦寒直折,表里同治,内外分消其势,病之轻者,加减凉膈散;病之重者,增损三黄石膏汤之类。

    根据非典患者不同证候,可选用以下二方加减:

    (1)表郁已微,有汗不畅,里热偏重,上焦如焚,烦渴、烦热、懊憹、口渴,大便热结、小便短赤,舌心干,四边色红,中心或黄或白者,乃上焦气热烁津,急用之。叶氏云:黄苔不甚厚而滑者,热未伤津,尤可清热透表。

    非典加味凉膈散:僵蚕10g、蝉衣5g、广姜黄3g、薄荷6g、桑叶10g、杏仁10g、桔梗8g、生石膏15g、黄连5g、黄芩10g、连翘10g、栀子8g、豆豉12g、酒军3~6g、芒硝3~9g、甘草8g。

    (2)蒲老常云:肺炎表里郁闭,三焦大热,喘憋气促,无汗灼热,身体拘急酸楚,烦躁口渴,面赤,两目充血,大小便不畅,脉浮滑数,舌质红苔黄。急用三黄石膏汤加蝉衣、僵蚕、竹叶、葱白急救之。

    非典三黄石膏汤:黄连8g、黄芩15g、麻黄8g、生石膏30g、杏仁10g、豆豉12g、连翘12g、蝉衣4g、僵蚕10g、姜黄6g、栀子10g、竹叶6g、葱白三寸。

    三、 宣化痰浊法

    若临床非典患者表现为秽湿郁闭,痰浊蕴肺,发烧纠缠,咳而胸憋微喘,痰稠黄浊,舌质淡红,苔黄腻,脉濡数。可考虑选用非典千金苇茎汤加减:冬瓜仁10g、苡仁12g、杏仁10g、桃仁8g、苇根15g、桑叶10g、厚朴8g、茯苓12g、桔梗10g、鱼腥草15g、黄芩15g、胆南星8g、蝉衣4g、僵蚕8g、连翘12g。

    四、 逐秽通里法

    蒲老云:温病温疫更怕里气郁闭,秽浊阻塞,尤怕热闭小肠,水道不通,故二便畅通极为重要。肺与大肠相表里,腑实大便秘结,邪毒不能排泄,必使气逆咳喘,脘腹燥实,潮热,谵语狂乱,或热结旁流,神识昏糊,脉沉实有力或沉伏。若非典患者表现为以上情况,可考虑用非典解毒承气汤加减:僵蚕10g、蝉衣5g、黄连6g、黄芩10g、黄柏10g、栀子10g、大黄5~10g、枳实6~10g、厚朴6~10g、芒硝(冲服)6~10g、杏仁10g、全瓜蒌15g。牛黄承气亦可用,即安宫牛黄丸,以大黄水送服,热极生风者紫雪丹极好。

    五、 清热解毒法

    温疫急以逐秽透邪为第一要义,应三焦分治,皆必兼以解毒。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒,如辛凉宣透法;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒,如表里双法;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒,如逐秽泻下法,通阳利湿法。

    温疫一发则邪气充斥奔迫,如飚举蜂涌,势不可遏,其本为三焦毒火深重,故火毒重为温疫特点,杨栗山温疫十五方中除升降散、芳香饮之外,基本都合用了黄连解毒汤,尤以黄连、黄芩为必用之品,栀子在十一方中皆用,有的还配用银花、连翘等。杨氏认为大黄、黄连为解毒逐秽之主帅。由此可知温疫初起、中期治疗法则中,皆离不开解毒。若为秽湿之疫,吴又可《温疫论》创达原饮之治;对火毒之疫,余师愚《疫疹一得》创清瘟败毒汤,两者证治各异,必须鉴别清楚。

    临床对非典患者表现为火毒之疫可选用清瘟败毒饮加减:生石膏、小生地、犀角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、连翘、玄参、甘草、丹皮、鲜竹叶。

    六、 清营转气法

    疫邪久羁或邪毒极甚,内陷逆传,高热不退,耗伤营阴,反不甚渴,身热夜甚,心神不定,烦扰不寐,甚则谵语。脉细数,舌质红绛,苔黄白色,延之数日,心虚有痰者,外热一陷,里络即闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用安宫牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。汤剂可选用非典清营汤加减:犀角(水牛角代)15g、羚羊角粉0.6g、生地黄18g、玄参15g、麦冬15g、丹皮8g、黄连6g、银花15g、连翘12g、竹叶心6g、白茅根15g。

    邪毒较重,热有入营血趋向,烦躁不安,甚则神识不清者,可选用片仔癀,每次用1/4粒,日2次,重症可服3次。

    七、 生津益胃法

    温邪不从外解,亦未入营,而适中留连气分,发热稽留不退而不恶寒,舌质嫩红少津,或有苔白带黄,更有邪盛正虚,不能一战而解者。邪热消烁津液,胃阴不足,不能达余邪外出,亦可用于恢复期,伤津液而虚热不净。临床非典患者出现上述情况可考虑选用非典加减益胃汤:沙参12g、麦冬12g、川贝6g、竹叶6g、生石膏15g、玉竹10g、石斛10g、白茅根15g、芦根15g、天花粉10g、甘草8g。

    

八、 育阴补肾法

    热入营血,精血受劫,或其人肾水素亏,虽未及下焦肝肾,务在先行顾护,邪气尚甚,宜加减玉女煎;若邪气已微,低热,虚风内动,瘛疭,心动悸,手足心热,口干舌燥,脉细数无力、或虚大、或结代,宜加减复脉汤,重则选一甲、二甲、三甲复脉汤,大小定风珠。

    临床非典患者出现以上情况可考虑选用非典加减复脉汤:生地黄18g、白芍15g、炙甘草10g、麦冬12g、五味子6g、西洋参3g、阿胶(烊化)6g、炒枣仁15g、川贝6g、百合12g、菖蒲8g、远志5g、龟版10g。

    八法的运用,应注意因人、因时、因地制宜。温疫初起、中期当以祛邪解毒为要,一般不宜用补,然《伤寒论》有桂枝加人参新加汤、桂枝人参汤、白虎汤加人参;小柴汤中有人参、甘草、大枣,《温病条辨》银翘散有芦根,或有玄参,邪气在气分留连,提出法当益胃生津,白虎汤有加地黄法、尚有增液承气汤。由此可见,非典表现正虚不足,有慢性病、五脏受损者,在初起、中期诸法中也可适宜选加补药:如人参、沙参、麦冬、石斛、细生地、玄参、生黄芪、女贞子等,然必须补而不碍邪,且用药皆必须护脾胃之气。冬季非典初起,又在北方,若脉浮紧,发热恶寒重,身疼痛而剧,不汗出而烦躁者;或脉伏,身不疼,但重,乍有轻时,胸憋呼吸困难,无少阴证,寒邪郁遏正气,气血失于通达者,必须急用大青龙汤主之、或发之;非典若夏日仍不能控制发病,初起有表证,风暑湿合邪者,则宜用新加香薷饮合升降散治之(银花15g、连翘12g、香薷10g、扁豆10g、厚朴8g、黄连3g、蝉衣4g、僵蚕8g、姜黄6g、栀子10g、豆豉12g、胆南星6g),南方湿邪偏重之地,或多雨之时,脾虚内湿重者,更易导致非典偏秽湿或挟湿,叶天士甘露消毒丹为可取用之方(滑石、茵陈、黄芩、连翘、石菖蒲、川贝、木通、射干、薄荷、藿香、白蔻)。灵活选用芳香化湿、淡渗利湿、风以胜湿、苦能燥湿、辛开苦降之药配方必有疗效。

    非典运用最适宜的中西药治疗只是重要的一方面,药物的疗效绝对离不开患者正气强弱;脏腑协调水平高低;经络气血调畅程度;饮食消化吸收多少,二便表气通畅能否适中;升清降浊,新陈代谢之优劣密切相关。唯良好的心志,消除恐惧、焦虑,心静则气和;不烦不躁,充满必胜信念则脏腑易协调,经络易通顺;好的情绪,则往往有助于纳香、消化好而能升清降浊。疫病尤禁妾补,非典肠胃功能必然有损,故提倡适宜合理容易消化的饮食,结合食疗更好。

    关于非典的预防,对非典病人、疑似患者分别住院隔离,对其住所彻底消毒,对有关接触人员封闭观察2周,此举极为重要。

    个人预防主要是讲究卫生而避邪。中医养身之道更讲究:其一,起居有常,生活有规律,善于运动而提高体质;其二,饮食有节,合理饮食为要;其三,精神内守,保持良好的心情,消除恐惧、焦虑,心静神安,为健康长寿之要,故有“药补不如食补,食补不如精补”之说。

    若没有接触非典病人,家庭和单位周围均无非典患者,妄用大剂苦寒解毒药预防,身体强者为浪费药材;身体弱者必伤脾胃之气,反降低免疫能力。中医认为“卫气出中焦”。若有密切接触者,方有用苦寒解毒药的必要,以冀预防或减轻发病。余拟定的普济宣肺消毒饮,各药用二分之一量,可作为接触人群的预防服药参考。

    余根据蒲老有关经验拟体质增强方:生黄芪6g、白术5g、防风4g、女贞子5g、百合6g、生姜1片、大枣(劈)3枚、川贝粉(冲)0.5g。

    总之,本文从蒲老有关学术医疗经验,据继承心悟,对非典辨证论治进行有序理论脉证设想探讨,提出相对治疗八法及方药等,尚没有实践验证,希望非典一线的同道们斧正,从临床实践中提出宝贵的修改意见。(薛燕星、齐文生整理)

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