不可否认，医疗服务步入“双管时代”，随着“4+7”带量采购和各地药械政策推进，在依靠药品发展受限后，特别是在点数法和单病种付费逐步推广后，公立医院更倚重手术量，而这需要用户数量的增长和转化，互联网医院作为一种可能的途径受到公立医院的重视，也成为一个新的支点。

　　　　

定价权在省级层面

　　

　　据悉，该文件有三大政策要点：一是深化“放管服”。即聚焦医保支付“互联网+”医疗服务，指导各地把该管的管细管好管到位，对不属于医保部门管理范畴的不作不当干预；二是保证政策的协调性、延续性。明确“互联网+”条件下的医疗服务仍是医疗服务，基本适用一般性的原则和政策。项目和价格纳入现有政策框架中，强调促进线上线下协调发展；三是体现“互联网+”新特点，旨在打破医疗资源在时间和空间分布的局限。

　　

　　业界对此争议已久，日前，国家医保局官网还公开对十三届全国人大二次会议部分代表关于互联网医疗建议提案的答复，目前正式发布文件目的是通过合理确定并动态调整价格、医保支付政策，支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。

　　

　　《意见》强调：一要坚持“深化‘放管服’、分类管理、鼓励创新、线上线下协调发展”的原则，主动适应“互联网+”等新业态发展，支持“互联网+”发挥积极作用。二是项目政策，明确非营利性医疗机构开展“互联网+”医疗服务按项目管理；营利性医疗机构可自行设立医疗服务价格。但要提醒业界的是，项目准入以省级为主，同时要满足卫生行业主管部门准许、直接向患者提供服务、实现线下相同项目功能的基本条件，并明确了远程教育培训等不作为医疗服务价格项目的情形。

　　

　　针对价格机制，文件要求对公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，主要由医保部门对项目收费标准的上限给予指导；非公立医疗机构价格实行市场调节。此外，医保支付政策明确，对线上线下项目实行平等的支付政策。换句话说支付政策一视同仁。因此，国家同意各地根据新业态特点，完善总额控制、支付方式、协议管理及结算流程等。

　　　　

标准与跨区域是难题

　　

　　从政策本意来看，国家相关部门在顶层设计上就是要提升医疗服务价格监测监管信息化、智能化水平，引导重构医疗市场竞争关系，探索在新技术条件下建立开放多元的医疗服务价格新机制。

　　

　　不难猜测，未来互联网医疗的收费标准也将出台。探索合理的定价、合理的分配和合理的分担，让医生、患者、医院、药企等各方受益。事实上，互联网医疗行业已日趋成熟，产业链逐步完善，企业已从最初的流量争夺进入到产业扩张阶段，2020年市场规模有望达到900亿元。据统计，目前已有江苏、贵州、甘肃、四川等省份全省或部分地区已出台远程医疗价格、报销等政策，将符合条件的诊疗服务纳入医保支付范围。

　　

　　但挑战也很直接，互联网医院将要与线下的医疗机构分割医保总额，而互联网医院开出的处方如果进入医保报销，总额是其最大的限制。其次是，由于医保统筹层次仍然较低，目前集中在地市级统筹，这意味着互联网医疗的医保报销范围仅限于本市，本省都无法覆盖，遑论外省。

　　

　　坦率讲，尽管目前很多城市探索制定互联网医疗收费体系，但收费标准难统一、报销标准待完善等问题依然存在，跨区域联通，新业态监管等，在国家版收费与报销标准尚未正式出台前，相关探索不会止步。从医保总额来看，意图依托线下小型医疗机构来销售药品显然是无法来获取医保支持的。

　　

■编辑 陈雪薇

 

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国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务

价格和医保支付政策的指导意见

 

医保发〔2019〕47号

 

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

 

　　为贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）和《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）精神，完善“互联网+”医疗服务的价格和支付政策，现提出以下意见。

 

　　一、总体要求

 

　　（一）指导思想

 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，适应“互联网+医疗健康”发展，合理确定并动态调整价格、医保支付政策，支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。

 

　　（二）基本原则

 

　　一是深化“放管服”。坚持市场形成、政府调节、社会共治相结合，建立开放灵活、多方参与的价格形成机制，激发医疗市场活力与引导提供适宜服务并重。

 

　　二是分类管理。适应“互联网+”的运行发展规律，针对不同的服务主体、对象和内容，制定有操作性的价格和支付政策。

 

　　三是鼓励创新。对于依托“互联网+”显著改善成本效率，以及更好满足多层次医疗需求的新技术、新模式，给予更宽松的发展空间。

 

　　四是协调发展。线上、线下医疗服务实行公平的价格和支付政策，促进线上、线下协调发展。

 

　　（三）主要思路

 

　　“互联网+”医疗服务是各级各类医疗机构，在依法合规的前提下，将线下已有医疗服务通过线上开展、延伸。“互联网+”医疗服务价格，纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理。符合条件的“互联网+”医疗服务，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。积极适应“互联网+”等新业态发展，提升医疗服务价格监测监管信息化、智能化水平，引导重构医疗市场竞争关系，探索新技术条件下开放多元的医疗服务价格新机制。

 

　　二、完善“互联网+”医疗服务价格项目管理

 

　　（一）项目政策按医疗机构经营性质分类管理

 

　　非营利性医疗机构依法合规开展的“互联网+”医疗服务，医疗保障部门主要按项目管理，未经批准的医疗服务价格项目不得向患者收费。营利性医疗机构提供依法合规开展的“互联网+”医疗服务，可自行设立医疗服务价格项目。互联网医院按其登记注册的所有制形式和经营性质适用相应的价格项目政策。

 

　　（二）项目准入以省为主实行分级管理

 

　　医疗服务价格项目实行以省为主，国家、省和市三级管理。国家医疗保障局负责规范立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等，指导各省级医疗保障部门做好医疗服务价格项目工作。各省级医疗保障部门负责根据医疗技术发展和本地区实际，设立适用本地区的医疗服务价格项目。医疗机构将已有线下项目通过线上开展，申请立项收费的，由地市级医疗保障部门受理，符合准入条件的，提交省级医疗保障部门集中审核决策。

 

　　（三）明确项目准入应符合的基本条件

 

　　设立“互联网+”医疗服务价格项目，应同时符合以下基本条件：一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网+”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；二是应面向患者提供直接服务；三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；四是服务应可以实现线下相同项目的功能；五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。不得以变换表述方式、拆分服务内涵、增加非医疗步骤等方式或名义增设项目。

 

　　（四）明确不作为医疗服务价格项目的情形

 

　　仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务；以及非医务人员提供的服务，不作为医疗服务价格项目，包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等。

 

　　三、健全“互联网+”医疗服务价格形成机制

 

　　（一）价格政策按公立非公立实行分类管理

 

　　公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，主要实行政府调节，由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导，公立医疗机构按不超过医疗保障部门所公布价格的标准收取服务费用；满足个性化、高层次需求为主的“互联网+”医疗服务，以及向国外、境外提供的“互联网+”医疗服务，落实特需医疗规模控制的要求和市场调节价政策。价格实行市场调节的，公立医疗机构综合考虑服务成本、患者需求等因素，自主确定收费标准和浮动范围并书面告知当地医疗保障部门。

 

　　非公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，价格实行市场调节。

 

　　（二）收费方式应体现跨区域服务的特征

 

　　公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，价格包括了一个项目的完整费用，并按照属地化原则，由公立医疗机构或其所在地区的省级医疗保障部门制定。医疗保障部门和医疗机构不得因服务对象、服务区域不同制定不公平的价格标准。

 

　　患者接受“互联网+”医疗服务，按服务受邀方执行的项目价格付费。“互联网+”医疗服务涉及邀请方、受邀方及技术支持方等多个主体或涉及同一主体不同部门的，各方自行协商确定分配关系。

 

　　（三）医保部门制定调整价格实行省级管理

 

　　省级医疗保障部门负责制定调整公立医疗机构提供的“互联网+”医疗服务价格。新开展的“互联网+”医疗服务，价格可由省级医疗保障部门制定或与医疗机构协议确定试行价格。医疗机构申请立项时，应按省级医疗保障部门的规定，同步提交价格建议、成本测算结果、经济性评估报告、与线下同类项目的比较分析等资料。试行期满（一般不超过两年），在评估服务效果和成本收入等情况的基础上，进一步明确价格政策。

 

　　（四）制定调整价格应保持线上线下合理比价

 

　　省级医疗保障部门制定调整“互联网+”医疗服务价格，应保持线上线下同类服务合理比价：一是线上线下服务价格应与服务效用相匹配，保持合理的比价关系和价格水平，体现激励服务与防止滥用并重；二是线上线下服务价格应与经济性改善程度相匹配，使线上服务可以比传统就医方式更有利于节约患者的整体费用；三是线上线下服务价格应与必要成本的差异相匹配，体现医疗服务的共性成本和“互联网+”的额外成本。

 

　　（五）针对各类服务特点细化价格政策

 

　　一是公立医疗机构提供检查检验服务，委托第三方出具结论的，收费按委托方线下检查检验服务项目的价格执行，不按远程诊断单独立项，不重复收费；二是公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费；三是公立医疗机构依托“互联网+”提供家庭医生服务，按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用，不因服务方式变化另收或加收费用。

 

　　（六）充分保障患者合理合法的价格权益

 

　　各类主体提供“互联网+”医疗服务，收费应以知情同意、合法合规为前提，遵循公平、合法和诚实信用的原则，在政策允许的范围内，合理制定和调整价格，并以明确清晰的方式公示。各地区医疗保障部门要加强基金监管力度，对于医疗机构存在强制服务、分解服务、以不公平价格提供服务、虚报价格等失信行为的，采取约谈告诫、要求整改等方式予以约束，涉嫌违法违规的，应及时将相关问题线索移交检查执法部门。

 

　　四、明确“互联网+”医疗服务的医保支付政策

 

　　（一）确定医保支付范围

 

　　定点医疗机构提供的“互联网+”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。属于全新内容的“互联网+”并执行政府调节价格的基本医疗服务，由各省级医疗保障部门按照规定，综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素，确定是否纳入医保支付范围。

 

　　（二）完善医保协议管理

 

　　各级医疗保障部门要根据“互联网+”医疗服务的特点，合理确定总额控制指标，完善定点医疗机构服务协议，调整医保信息系统，优化结算流程，同时加强医疗服务监管，支持定点医疗机构依托“互联网+”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。对于定点医疗机构存在价格失信、欺诈骗保等行为的，纳入协议违约范围，按规定进行处理。

 

　　五、强化组织实施

 

　　（一）抓好贯彻落实和疏导矛盾

 

　　各省（区、市）医疗保障部门要根据本意见要求，及时梳理调整“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，规范价格项目，疏导积累的价格矛盾，做好价格和支付政策有效衔接。涉及卫生健康和市场监管等部门职责的，应充分听取意见建议，做好沟通配合工作，及时移交问题线索。

 

　　（二）加强价格监测和跟踪评估

 

　　各省（区、市）医疗保障部门要以公立医疗机构为重点，加强医疗服务价格日常监测监管，及时报告工作中出现的新情况、新问题。对线下项目服务形式改变后，费用出现较大波动的情况，要及时开展调查，动态调整或指导公立医疗机构及时调整价格。

 

　　（三）做好政策解读和舆论引导

 

　　结合“互联网+”医疗服务的新规律、新特点，及时准确解读价格和支付政策，合理引导社会预期，积极回应社会关切，争取社会各界的理解和支持。凝聚各方共识，引导医务人员积极参与，为改革创造良好环境，确保改革顺利推进。

 

国家医疗保障局

2019年8月17日