关刺四缝穴对中风后手指痉挛性瘫手功能的影响

刘  勇1，范红阳2

(1黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科，哈尔滨150040;2黑龙江中医药大学)

中风病是临床的常见病、多发病，其发病率与病死率较高，常遗留后遗症，近年来更有年轻化趋势，是威胁人们生活质量的重大疾患。据资料报道，全国每年新发脑卒中患者约为200万人，每年死于脑卒中的患者为150万~200万人[1]。中风后患者常遗留多种功能障碍,手指痉挛性瘫是中风后肢体康复的难点，手指的功能障碍不同程度地影响患者的生活质量[2]。笔者在中医经筋理论的指导下，结合现代解剖、康复医学知识，探讨采用关刺四缝穴结合常规针刺治疗中风后手指痉挛性瘫的疗效，并与常规针刺比较，现报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

本研究病例均为2016年1月至2018年1月黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科住院部中风后手指痉挛性瘫的患者，共64例。采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组32例。两组患者性别、年龄、病程及疾病类型等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1。

1.2  诊断标准

(1)西医诊断参照《中国脑血管病防治指南》[3]脑出血、脑梗死的诊断标准。

(2)中医诊断参照《中医内科学》[4]，符合中风病恢复期(2周后到半年以内)和后遗症期(半年以后)。

1.3  纳入标准

①符合上述西医诊断标准，并经CT或MRI检查确诊脑部病变者;②符合上述中医诊断标准，处于中风恢复期或后遗症期;③患者意识清楚，生命指征稳定，能够配合治疗;④手部活动功能评定，参照Brunnstrom运动功能评定法(6级)[5]，符合2~5级;⑤既往没有因外伤或其他疾病引起手指拘挛，如骨折等外伤或脑寄生虫病、脑肿瘤、类风湿性关节炎等疾病;⑥无严重并发症的患者，如肺、心、肝、肾等系统病变。

1.4  排除标准

①病情不符合上述诊断标准和纳入标准的患者;②虽符合上述标准，但手指拘挛症状只是其他疾病的一个症状表现，即由其他原因引起的肢体痉挛;③查体不合作，对治疗配合欠佳，对医生治疗服从性和依从性差的患者;④贫血、低血压或凝血功能障碍等不适宜针灸治疗的患者;⑤实施治疗的部位有血管瘤或不明原因肿块。

2  治疗方法

两组患者根据病情给予常规药物治疗，包括抗血小板聚集、稳定斑块、改善脑部血液循环、营养脑细胞、促进脑代谢等对症治疗，同时控制血脂、血压、血糖等。指导患者及其家属对偏瘫侧肢体正确摆放及进行康复训练。

2.1  对照组

参照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《针灸学》[6]，予常规针刺治疗。取穴：主穴：水沟，患侧内关、三阴交、极泉、尺泽、委中、腕骨、大陵;配穴：上肢不遂加患侧肩髃、曲池、手三里、合谷、曲泽，下肢不遂加患侧环跳、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、太冲。操作：患者仰卧位，皮肤常规消毒，选用0.30 mm×40 mm毫针，水沟用雀啄法，以眼球湿润为度;内关直刺12~25 mm用泻法;针刺极泉时，在标准定位下1寸心经上取穴，避开腋毛、动脉，直刺进针7~12 mm，用提插泻法，以患者上肢有麻胀感和抽动感为度;尺泽直刺20~30 mm、委中直刺25~37 mm，均用提插泻法，使肢体抽动;三阴交直刺25~37 mm，用提插补法;大陵直刺7~12 mm，用提插泻法;腕骨直刺7~12 mm，用提插补法;余配穴按虚补实泻进行操作。每日1次，留针40 min。针刺治疗6 d、休息1 d，治疗周期为2周。

2.2  观察组

在对照组的基础上，配合关刺四缝穴治疗。

常规治疗结束后，予关刺法。取穴：四缝穴(位于第二至第五指掌侧，近端指间关节的中央，左右共8穴)。操作：针刺之前仔细检查患者患侧四缝穴的位置，确认无血管瘤或不明原因肿块后，在该处轻轻按揉片刻。四缝穴位置予常规皮肤消毒，选用0.30 mm×40 mm毫针，一手掐捏固定被刺部位，另一手持针，对准四缝穴部位，直刺2~5 mm，疾速进针，刺入手指近端指间关节的指屈肌腱处，施以拇指向后、示指向前手法进行捻转，使被刺部位得气后徐徐出针。也可增加左右45°进针，针刺指屈肌腱处，施以同样捻转得气后出针。行针手法以轻柔为佳，避免强手法刺激。常规关刺因针刺较深，需在关节附近的肌腱上进行针刺,在针刺时应避免刺中血脉而出血，但是四缝穴常规操作便是针刺放血且肌腱位置不深，所以可以避免。出针后用消毒干棉球按压止血片刻,嘱患者保持手部卫生。每天1次，针刺治疗6 d、休息1 d，治疗周期为2周。

3  疗效观察

3.1  观察指标

(1)手功能评分：应用Fugl-Meyer评价量表(FMA)[5]中的手指评分部分，共7项，分别是：①手指共屈曲。0分：不能屈曲;1分：能屈曲但不充分;2分：能完全主动屈曲。②手指共同伸展。0分：不能伸展;1分：能放松主动屈曲的手指;2分：能完全主动伸展。③钩状抓握。0分：不能保持钩状;1分：能保持钩状但握力微弱;2分：能够抵抗相当大的阻力抓握。④侧捏：0分：手指不能保持正确位置;1分：能捏住一张纸，但不能抵抗拉力;2分：可捏住一张纸，且能抵抗拉力。⑤对捏。0分：完全不能;1分：捏力微弱;2分：能够抵抗相当大的阻力。⑥圆柱状抓握。0分：不能保持位置要求;1分：握力微弱;2分：能够抵抗相当大的阻力抓握。⑦球形抓握。0分：不能保持位置;1分：握力微弱;2分：能够抵抗相当大的阻力抓握。评分越高，偏瘫手功能障碍越小，恢复越好。

(2)手主动运动功能分级评定：采用Brunnstrom运动功能评定法，评定手指功能的恢复情况，分为6级。1级：迟缓，无随意运动。2级：无主动手指屈曲。3级：能全指屈曲，钩状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。4级：能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展。5级：用手掌抓握，能抓住圆柱及球形物，但不熟练;能随意全指伸开，但范围大小不等。6级：能进行各种抓握;全范围的伸指;可进行单个指活动但比健侧稍差。等级上升1级或以上等级的数量越多，偏瘫手功能障碍越小，恢复越好。

(3)手被动运动功能分级评定：运用修订的 Ashworth 痉挛评定量表[5]评定手指被动运动功能的恢复，分为6个等级。0级：无肌张力的增加;Ⅰ级：肌张力轻微增加;Ⅰ+级：肌张力轻度增加;Ⅱ级：肌张力明显增加;Ⅲ级：肌张力严重增加;Ⅳ级：僵直。等级下降1级或以上等级的数量越多，偏瘫手功能障碍越小，恢复越好。

3.2  统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，组内比较，符合正态性用配对样本t检验，不符合正态性用配对样本秩和检验;组间比较，符合正态性用两样本参数检验，不符合正态性用两样本秩和检验。等级资料应用两样本秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3  治疗结果

(1)两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较

两组治疗前Fugl-Meyer评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组治疗后与治疗前比较，Fugl-Meyer评分均增加(P<0.01)，观察组高于对照组(P<0.01)，说明观察组手功能的改善优于对照组。见表2。

 

(2)两组患者治疗前后Brunnstrom运动功能分级比较

两组治疗前Brunnstrom运动功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01);两组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明观察组手主动运动功能改善优于对照组。见表3。

 

 

(3)两组患者治疗前后修订的 Ashworth 痉挛评定量表分级比较

两组治疗前Ashworth痉挛评定比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05);两组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明观察组手被动运动功能改善优于对照组。见表4。

 

 

4  讨论

中医学认为中风是由于外感、饮食、情志等因素致机体阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，临证以猝然昏仆、不省人事，伴口眼斜、言语不利、半身不遂或不经昏仆而仅以僻不遂为主症的一类疾病。中风后手指痉挛性瘫属于中医的“经筋病”“筋痹”“痿病”等病症范畴。《内经》中指出关刺和恢刺治疗筋痹，临床应用也取得良好效果[7]。现代医学认为手部精细活动是指在感知觉、注意等一些心理活动的配合下，凭借手部及手指部等的小肌肉或小肌肉群的运动完成特定任务[8]。西医治疗主要以康复锻炼为主，缺乏一定的系统性，疗效评价可因操作人员而异[9]。

本研究对照组采用传统针刺方法，根据“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《针灸学》选取穴位，以腕骨和大陵穴为主治疗手指屈伸不利，腕骨位于手掌尺侧，当第5掌骨基底与钩骨之间的凹陷的赤白肉际处。《针灸甲乙经》有云：“偏枯臂腕发痛，肘屈不得伸手……五指掣不可屈伸，战怵，腕骨主之。”大陵位于腕掌横纹的中点处，当掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。《针灸甲乙经》有云：“两手挛不收伸及腋偏枯不仁，手瘈偏小筋急，大陵主之。”

《灵枢·终始》所言：“手屈而不伸者，其病在筋”;《素问·长刺节论》言：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”;《灵枢·经筋》言：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。”所以中医认为经筋病主要是在经筋分布之处的筋肉挛急、痹痛、强直、弛缓、肢体不用等症。故中风后遗症手指屈伸不利、不能抓握等精细动作障碍可归为“经筋病”范畴。关刺属于古代五刺法之一，《灵枢·官针》曰：“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰岂刺”。其要点是针刺多在关节附近的肌腱上进行，因筋会于节，四肢筋肉的尽端都在关节附近，故名关刺，可治疗筋痹症[10]。关刺法，是《内经》中治疗经筋病的主要针刺方法之一，以针刺经筋汇聚之处的关节附近肌腱周围的穴位，以舒利关节，调达筋脉，且关刺应之于肝，调达全身经筋。

笔者根据《内经》中经筋病治疗的理论指导，选取四缝穴治疗，因四缝穴位手少阴之筋和手厥阴之筋上，可治疗所过之部位的转筋之症，同时其西医解剖位置位于近端指间关节中央且在指屈肌腱上[11]，符合关刺法选穴要点，临床应用以舒利手部关节，调达手部经筋，以治疗手部痉挛的经筋病。西医认为针灸可诱发患者瘫患侧肌梭兴奋，而后产生冲动兴奋运动神经元导致肌肉兴奋收缩，并且传入冲动会通过传入通路最大限度地上传到脑内，激活受损脑细胞，促进脑内功能重组，以实现对低位中枢的调控并促进中枢神经与周围神经的联系，最终促使偏瘫手部精细动作的恢复[12]。

本研究结果显示，治疗后，两组患者Fugl-Meyer 评分均较治疗前提高，观察组Fugl-Meyer评分较对照组明显改善;两组治疗后Brunnstrom运动功能评定分级、修订的Ashworth痉挛评定分级均改善,且观察组优于对照组。表明与对照组比较，观察组通过对患手四缝穴进行关刺，进一步改善了手指痉挛的状态，促进患手精细动作的恢复。究其原因，可能是针灸治疗起到双向治疗作用，对患侧手部肌肉的刺激作用，抑制其过亢，兴奋其不足[13]。

本研究的目的是为了观察关刺四缝穴对中风后手指痉挛性瘫的疗效，四缝穴自《奇效良方》最早记载其定位主治后，临床应用较为局限，近些年应用逐渐广泛，但与中风后手指痉挛性瘫的治疗联系起来的较少。关刺法，在临床应用较多，治疗中风后偏瘫较常见，临床以大关节处附着的肌腱处穴位应用较常见，但小关节处应用较少。

综上所述，关刺四缝穴用于治疗筋痹，可有效改善中风后手指痉挛性瘫的状态，临床有一定的应用价值。（选自《中国针灸》杂志2019年第6期）