案例简介

患者，女，31岁，2014年8月11日初诊。形貌；体型中等，肤色偏淡黄，头发油。体重；60kg。主诉；双手湿疹4年余。

病史；双手湿疹已4年余，此起彼伏，时轻时重，冬春季节发作略轻，夏秋季节双手水疱样皮疹密集，基底潮红，水疱破裂后流脓水，伴剧烈瘙痒。经中西医药内服外涂治疗，效果不明显。胃纳好、睡眠可，口干喜饮水，小便黄，大便偏干。平素不易出汗，有脚气，易掉发。月经35d一行，量中等、色红，无痛经及乳房胀痛。末次月经为8月3日，行经7d。

查体；双手手指及手掌鱼际处皮肤增厚且粗糙呈现苔藓化，伴水疱，色略红.有抓痕；舌红、苔厚腻；脉略弦而有力。

诊断；慢性湿疹。

选方；麻杏苡甘汤合桂苓甘露饮。

处方；生麻黄10g，苦杏仁10g，炒薏苡仁30g，生甘草5g，生石膏15g，桂枝6g，茯苓15g，猪苓10g，苍术10g，泽泻15g，滑石20g，7剂，水煎，1剂/d，早中餐后各服1次。

医嘱；消淡饮食，忌食水产品及发物。

8月25日第二诊水疱样皮疹稍缓解，瘙瘴减轻，新出痒疹明显减少，水疱仍有做裂、流脓水，口干略减，大便仍偏干。舌质嫩红、苔厚腻。处方；守上方加山栀10g.黄柏10g，黄芩10g，防风10g，7剂，水煎，每剂服2d。

9月8日第三诊湿疹基本稳定，但近日又略痒，增厚的疹皮在逐步脱落。9月3日行经，色暗红。大便仍偏干，近日又觉口干。舌嫩红，苔腻。守上方加制大黄10g，7剂，水煎，每剂服2d。

9月19日第四诊

湿疹退，已不痒，手掌、手指皮肤明显变薄，脚气愈合已脱皮。小便偏黄，大便正常。舌质嫩红，苔薄腻。

守上方，7剂，水煎，每剂服3d。

赵雪；老师选用麻黄类方的思路是什么？为什么不选用麻黄连轺赤小豆汤？消风散可以考虑吗？

薛蓓云、李小荣过敏性皮肤病适合麻黄剂的情况临床上相当的多，其病理无论是寒湿还是湿热。麻黄体质者固然很多，但不是麻黄体质者出现麻黄证的也不少。该患者湿疹反复迁延，但体格不柔弱，平素不易出汗，皮损增厚等提示为表实，凭此首选麻黄类方。

患者表现为湿热为主的病理基础，要考虑麻黄连轺赤小豆汤证。《伤寒论》第262条；“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”但是，患者湿热诸症均较麻黄连轺赤小豆汤证明显严重；再者，麻黄连轺赤小豆汤证有血分趋势，患者病程虽久，但病证显然还在气分，所以方证表现不完全吻合，基本要考虑麻黄与石膏配伍的越婢类方，加之药房连轺、梓白皮两药素缺，所以排除不用。

消风散出自《外科正宗》，是皮科名方，也可以看作是越婢汤或是白虎汤的加味复方，但患者已经用过消风散。龚雪梅；如何看待桂苓甘露饮？

薛蓓云、李小荣桂苓甘露饮出自金代刘河间的《宣明论方》，即五苓散加石膏、滑石、甘草及寒水石，因缺寒水石故一般不用。原书记载主治为“暑天多汗、头痛烦渴、小便涩者”；在现代临床中，发现在本方治疗顽固性湿疹、嗜铬细胞瘤术后、脑垂体瘤术后、肾上腺皮质增生症术后往往有小错的疗效。治疗顽固性湿疹时常与麻黄剂合用，例如本案。

赵雪；老师在复诊时为何还加了山栀、黄柏、黄芩、防风？

薛蓓云、李小荣加山栀、黄柏即合了栀子柏皮汤来加强清利湿热的功效以减少水疱和脓水；《伤寒论》中这张小方虽短小但精干，原文记载为“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之”。“伤寒身黄发热”提示该方可用于感染性、表现于体表的色黄或黄色病理产物类病症的治疗。加味黄芩即加强清热燥湿，而防风是一味传统的祛风止痒药。

龚雪梅；桂苓甘露饮与止痒越婢汤如何区别？

薛蓓云、李小荣止痒越婢汤为黄煌老师临床研究越婢汤与防风通圣散这两首方变化而来，其组成为生麻黄、生石膏、生甘草、荆芥、防风、连翘、薄荷、桔梗、黄柏或制大黄。具有清热透风的功效，用于一些体格壮实具有麻黄体质倾向者的顽固性瘙痒性皮肤病.例如异位性皮炎、荨麻疹、日光性皮炎、接触性皮炎、湿疹等等。

该案处方适合湿热较重，而止痒越婢汤侧重风热郁甚。