“辨病与辨证相结合”的“结合点”问题

西医临床上首先接触到的是来自病人主诉或者观察而得知的“症状”，然后把这些“症状”作为认识疾病的“向导”或“重要线索”，再进行大量的、有一定针对性的仪器或实验室检查，以确定局部病灶（器官、组织、细胞）的病理改变或产生病理改变的致病因子。所以，完成对疾病的病理诊断，即抓住了西医意义上的疾病的本质。

中医临床上首先通过望、闻、问、切获取“证候”，然后按照中医的藏象经络、病因病机理论，在证候的相互联系中，在证候与自然、社会、心理诸多因素的关系分析中，确定产生证候的病因与病机。这就是辨证求因、求机的过程。因为中医的病因是因果关系之“因”，而非西医致病因子之“因”，故病因是病机之一部分，“因”附于“机”。所以，完成了对疾病的病机诊断，即抓住了中医意义上的疾病的本质。

由此看来，辨病与辨证相结合不是一个人兼通中医、西医两套学术，也不是临床上中西医相互配合与合作，其重心在于“结合”，即两种理论的共融。所以，它的“结合点”应该是西医的病理与中医的病机之间的大融合。

当然，人是万物之灵，是世界上最复杂的生物。研究两者关于疾病本质认识的结合问题，就像“综合和分析”、“宏观与微观”的结合一样，难度很大很大，涉及的知识领域很宽很宽。但是不能因为难而偷梁换柱。

偷梁换柱源于对“证候”的错误理解

《素问•五运行大论》说：“夫候之所始，道之所生。”候是表现于外的各种现象，道是规律和法则。在我国东汉的《说文解字》里，繁体“证”字的含义是“告也”，“候”字的含义是“伺望也”，故汉以后“证候”一词比较一致的含义是：“病人告诉的和医师观察到的两方面病理状态。”从这个意义上讲，中医即是“研究证候和证候演变规律的防病治病的医学科学。”

对“证候”错误的理解，始于20世纪20年代，混乱于60年代，而症候群说是其代表。为了正本清源，本人积10余年之研究，给“证候”下了一个现代人容易理解的定义：“证候是中医学的专用术语，即通过望、闻、问、切四诊所获知的疾病过程中表现在整体层次上的机体反应状态及其运动、变化，简称证或者候。”这个定义是否恰当，还需要医界同仁讨论，但是从其内涵上看，是经得起推敲的：

①证候是中医研究的对象，中医之“道”即“始”于对证候的研究。②证候是通过中医“四诊”而获知的，是医者对疾病表现的理性认识。③证候的整体性包括人身整体与“天人相应”之整体两个方面，并非构成人的器官、组织、细胞的病理表现所能包容。④证候是一种病理“状态”，或称“物质的运动”过程中的病理“信息”，与“运动着的物质”反映在局部病灶的病理改变是两回事。⑤证候在疾病过程中是不断运动、变化的，故由它所反映的病机也是不断变化的而非固定不变的。

把中医的证候扭曲为一组“症候群”，始于西医传入中国以后，最早是对中医一知半解的西医提出来的。它的核心是说，中医临床就是针对一组症候群的施治。这种观点与西医的“综合征”有相似之处，与日本汉方医学中的“方证相对论”同出一辙。其错误有二。

第一，阉割了中医“证候”的完整性和真实性。

归纳起来，主要有六个方面：

①症候群说基本上丢掉了疾病过程中病人的生理特点、心理情志、生活习性、土地方宜、四时气候、社会条件等因素与证候的关系；忽视了同一病因病机在不同人身上的证候差异性。比如肾虚，小孩莫须有性功能，是否就不会有肾虚?老人普遍有腰酸、耳鸣、性功能减退，是否凡病皆是肾虚呢?

②证候在理论中的再现问题。人们对客观事物的认识中，“感觉到了的东西，我们不能立刻理解它，只有理解了的东西才深刻地感觉它”。所以，对证候的把握离不开中医理论。比如，“见肝之病，知肝传脾”，是说临床见到肝病的证候时，根据脏腑相关理论，即应该知道往后可能出现脾病的证候，故治疗上“当先实脾”，治病于未然。这就是《素问•至真要大论》“谨守病机”、“有者求之、无者求之”的思想。症候群说不可能把尚未出现而将要见到的“无”列在其中。

③证候全面真实地体现于临床的问题。久经临床的医师都知道，活生生的、最能反映疾病变化的全面、真实的证候，只有在临床中可以见到。比如，四诊中最难把握的望诊和切诊的内容，常使医者“胸中了了，指下难明”。而将这两方面内容完整、准确地表达于书面则更难，故有“可意会而不可言传”之说。这不是因为中医四诊不精确，而是因为影响色脉变化的因素太多、太复杂。如果医者和研究者脱离活生生的临床而纸上谈兵，只在“症候群”的教条里打转转，则难以掌握望诊与切诊之真谛，而见不到全面、真实的证候。

④异证同机的问题。比如桂枝汤的使用：出现头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓的太阳中风，“病人脏无他病”的“自汗出而不愈”的自汗，太阴病中风等皆可选用。故尝有外病得之可以解肌和荣卫，内病得之可以化气调阴阳之说。“外病”、“内病”其证候当然有别，但病机却皆系表虚、卫阳不振。这在死板的“症候群”中如何体现呢?

⑤证候的真假问题。事物的外部形式常常歪曲和不正确地表达事物的真正本质。故中医临床上常有内真寒外假热、外假寒内真热，“大实有羸状，至虚有盛候”等等。这种情况在忽视其内在病机的“症候群”中是无法体现的。

⑥证候的因果联系、异时连续问题。在中医临床辨证中，今天的病机是昨天病机的果，今天的病机则是明天病机的因。而证候是随着病机的变化而变化的。如果不能完整地了解昨天的病机与证候，就不能准确地理解今天变化了的证候，自然也就难以把握今天新的病机。把握了昨天、今天的证候与病机变化，才可能有机地掌握疾病的演变趋势、预后转归以及治疗方法。这就是中医辨证求因(机)、审机论治的原则和治病求本的思想。

当然，这里讲的“昨天”、“今天”、“明天”是借以说明过去、现在、未来三个时限上病机变化的因果关系和证候异时连续的病程关系。即使在症候群说基础上形成的辨证分型式的诊断里，该型疾病的证候演变，同样还有初起和向愈，轻微和危重的时间与空间意义上的差别。可见，在症候群说里，病程意义也不见了。

第二，丢掉了藏象、病机学说为核心的中医基础理论。

辨证是中医基础理论指导下的认识疾病本质的理论思维过程。证候的全面性与真实性被阉割以后，中医辨证的理论思维便随之枯竭。

证候与病机的关系，是疾病的表象与本质的关系。在思维逻辑中，两者不是同一层次的东西，不是一 一相对的并列关系。而“症候群”里，病机与证候却变成了同一层次上的并列的关系。比如，“肾虚，就有腰酸、耳鸣、性功能减退等一组症状”。这里讲的“肾虚”是病机的称谓，理应是疾病的本质部分；“一组症状”是疾病的表象部分。按照“症候群”的逻辑，诊断肾虚只要看腰酸、耳鸣、性功能减退这几个症状是否具备就够了。这就意味着见到了证候就等于见到了病机、见到了本质。

于是，“辨证论治”即蜕变为“见症就治”或“对症治疗”，根本用不着中医基础理论指导下的临床辨证思维了。马克思在《资本论》中说：“如果事物的表现形式和事物的本质是直接相符合的话，那么任何科学都是多余的了。”可见，症候群说在肢解证候的同时，也变相地抽掉了病机学说的灵魂，而且连中医学“都是多余的了”。因此必须明确地认识到，这是导致中医学术萎缩的一个根本性问题。

症候群说的产生与顽固地延续，是有其历史原因的。本世纪20年代以来，西医在临床中遇到了许多找不到病灶部位和致病因子的疾病。应该说这是西医理论的局限性所表现出的对疾病认识的盲区。在捉襟见肘、无可奈何之中，才产生了诸多以“综合征”命名的疾病。如美尼尔综合征、帕金森综合征、华佛综合征等等。当“综合征”在西医的当时尚属一种新提法的时候，对中医证候、病机理论不甚了解的人们便赶时髦式地把证候称之为“症候群”。

在症候群里，比如肝阳上亢、阴虚肝旺、肾虚、脾虚、血瘀、湿热等这些病机意义上的概念，从此便蜕变为仅含有证候名称意义的简单的代名词。在西医以后的发展中，当迷路积水、耳源性眩晕、弥漫性血管内凝血这些病理名称出现后，美尼尔综合征、华佛综合征随即成为历史而在西医文献中消失。所以不难想到：症候群与综合征是名异实同的“孪生”者，在中医的病机蜕变为症候群的代名词的同时，病机理论也就随之而名存实亡。

难以自拔的怪圈和令人尴尬的结局

症候群说使西医辨病与中医辨证相结合的研究陷入难以自拔的怪圈。

①辨病与辨证相结合的结合点本来是“西医的病理与中医的病机之间的大融合”。当症候群说肢解了证候、丢掉了病机之后，辨病与辨证相结合的研究就进一步扭曲成了为“一组症状”寻找西医病理解释的研究——研究方向便从根本上改变了。

②症状——因为其产生的原因往往是生物、社会、心理、自然多种复杂因素对机体综合作用的结果，所以，在以还原性方法研究的生物医学模式的传统西医里，不可能得到确切的解释。因此，症状在西医的临床诊断中，一直被视为认识疾病的一种“向导”或“线索”，而不是认识病理的特异性指标。既然西医的研究视野和理论框架里找不到“综合征”的病理解释，那么为一组由症状编织起来的“症候群”寻找西医病理学解释的研究则照理不会成功。

③本来，症候群说到此应该休矣。但是在这个原则问题上，半是望文生义、半是偷换概念的“相当”、“相似”、“大体就是”，却将中医的藏象、病机理论先拆为只言片语，随之再加以西医化。于是，“西医的病理与中医的病机之间的结合”，又一次被扭曲为用西医的病理对中医病机的解释。60年代以后关于“证的研究”，基本上是这样一个思路。

比如在“脾虚证”的研究上，有的因“胃主受纳”、“脾主运化”大体就是“消化功能”，则围绕西医的消化系统寻找指标；有的因“脾主肌肉”、“主四肢”与西医的“肌肉系统”功能相当，则围绕“运动耐力”来研究脾虚；有的因“脾统血”、“中焦受气取汁”变化而为血，则围绕西医的“营养”、“造血”寻找指标……其结果，中医的脾和脾虚的概念的确被肢解了，但是将各方面研究的“新结果”综合起来后，不仅看不出中医的脾和脾虚的特点来，其杂乱与悖谬，连西医自身也无法解释。

④一面高喊“中西医并重”，承认“中医与西医是截然不同的体系”，一面又把中西医视为本无区别的“中国数学、外国数学”的关系，抱怨西医“为什么不可以套中医”。这种自相矛盾的态度，恰恰是上述偷梁换柱的研究在理论与实践上不能自拔、“气虚神怯”的反映。

在这种怪圈中进行的“研究”，往往产生两种尴尬的结局。

一是非西非中的新混乱。

比如在血瘀证的研究上，其“成果”的确铺天盖地的推广了。但是仔细读一下《中医沉思录》一书中匡萃璋、袁景珊二位先生关于血瘀证和活血化瘀的思考，就不难看出学术界反思血瘀证研究的强烈呼声和深刻质疑。

“因为在这种无病不血瘀、无证不血瘀、无药不活血化瘀的情况下，血瘀证作为一个有特定内涵与外延的科学概念已不复存在，或者说作为研究对象的血瘀证已在概念的附会与滥用中消失，那么所谓血瘀证与活血化瘀研究就变成无的放矢。”“因为血瘀证在这种结合中不但没有更清晰，而且变得更游移不定，更不可捉摸。其与中医传统概念已愈去愈远，甚至完全脱离了中医辨证论治的认识基础与方法，成为一个非中医的概念。”如果匡先生的结论并非危言耸听，那么正在宣扬和推广中的活血化瘀研究将作何解释呢?

二是由辨证论治滑向“方病相对论”。

用中医的一个方剂对应地治疗西医的一种病的思路，称为“方病相对论”。按照中医的特点，对于中医意义上的一种病固然要辨证求机、审机论治，对于西医意义上的一种病同样也要先辨证而后论治。因为中医的方剂是针对中医病机的特异性方剂，而对西医的病理学来说则是非特异性的。当中医的证候被阉割，以藏象、病机学说为核心的中医基础理论则失去了意义，故症候群说即是日本的“方证相对论”。

而出现“方病相对论”以后，连症候群也没有意义了——“治疗肝炎，你不检查澳抗的阴性、阳性，转氨酶的高低”，你就是什么也不懂。所以，“发展”到这一步，中医药的理论与实践则荡然无存了。因为这时的中药方剂只不过是嫁接在西医理论上的贴着“回归自然”标签的一种最初级、最简单的经验而已。

所以，“方病相对论”是“方证相对论”的再倒退，是由辨证论治的特异性治疗回归到早期的经验性治疗的倒退。这种结局，不仅彻底否定了中医，而且也是对“辨病与辨证相结合”研究的诚意和初衷的自我否定。

讨论到此我们不能不说，最令人可怕的是这种偷梁换柱的研究已经40年了，它几乎消耗了两代人的心血，而且至今仍在延续!在这期间，观念在潜移默化中西化，学术在渐变中萎缩，队伍素质在混乱中下降。我们到底还要在这种尴尬的误区中消磨多久呢?

并非多余的话

以上只是个人对“西化中医”的两个观点的简单分析。应该说，这方面还有许多学术误区正待中医界同仁去思索、去明辨，包括上述个人的分析也期望大家来批判、指正。因此，作为本文结束语的这几段话，其实并非多余。

在学术交流中，我赞同中国古代颇有辩证法思想的一句名言——“和而不同”。“和”是人文道德的一种境界或标准，是人与人之间以相互尊重而营造的团结、融洽的共处环境。“不同”是对客观事物“仁者见仁、智者见智”的各种认识。“和而不同”才是“百花齐放、百家争鸣”的学术氛围，是学术提高与发展的动力。强调“和”而压制不同意见，因“不同”而贬抑对方其人，都是我们不愿意看到的。

“官本位”的社会背景，在学术研究上往往产生行政干预和“钦定标准”。辨病与辨证相结合的研究在60年代便是官方褒扬在先的新事物，具有先天的政治优越感。其实，科学发展有自己内在的规律，而不以长官意志为转移。“有心栽花花不发，无心插柳柳成荫”。在体制改革不断深化的今天，更值得我们深思。

教师评判学生的答卷，天经地义。然而尽管老师多有“青出于蓝而胜于蓝”的企盼，而学生果真取得“胜于蓝”的成功时，却是原来的老师难以评判的。爱因斯坦的相对论问世时，真正理解的只有两个半人。所以检验科学的标准是实践而不是权威。如果把科学研究比作攀登天梯，那么权威只不过是一级走过的台阶，甚至是误区中的一段路，而不代表永久的顶峰。真正的权威应当坦诚地支持和爱护“新技术革命”浪潮推动下在中医研究上出现的新思路、新苗头。

中医走向世界，是因为西方世界在医学发展中越来越发现了西医难以自我超越的局限性。因此，在防病治病上越来越需要中医。如果幻想把中医改造得让西方人一听便懂，一见就爱，那样的西方人在科学知识上一定只是小学生水平，那样的中医其实已非真正的“瑰宝”。本人虔诚地相信保持特色、发挥优势、努力完善自我，像《孙子兵法》一样令世人翘首，中医才能真正走向世界。

20世纪70年代后期，本人有幸聆听岳美中老师的教诲，没齿难忘。尤其岳老师客堂中的一幅自勉联，从此成为本人的座右铭。联曰：“治心何日能无我，操术随处可误人”。医乃济世活人之术。临床中若一方有失，可能误人一命；学术上若一说有谬，则误世误人又误己。在“西学东渐”中处于“百年困惑”的中医学术，正等待摒弃个人名利，无私、无畏、无我的一代学人为之奋斗，才能够救中医于困惑，济世人以无穷。20年后重温岳老师的遗训，愿与陈先生并广大同道共勉。

 

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