【基本资料】

何某某，女，时年67岁，于2023年11月24日初诊。

 

【发病过程】

患者30年前于外院确诊“类风湿性关节炎”，未行规范治疗。1周前出现右上肢无法抬高。贫血貌，面色萎黄，右上肢抬举无力，四肢关节变形，行走困难，生活无法自理，颈部肌肉疼痛，眠差，纳可，大便可，小便正常。舌黯，苔白，脉沉。

【首诊证候】

症见：患者贫血貌，面色萎黄，右上肢抬举无力，四肢关节变形，行走困难，生活无法自理，颈部肌肉疼痛，眠差，纳可，大便可，小便正常。

查体：T：36.6℃，P：68bpm，R:16bpm，BP：110/70mmHg，心、肺、腹未见明显异常，四肢关节变形，双手掌天鹅颈样畸形，血沉正常，风湿因子（+），风湿免疫八项检查正常。舌红苔薄白，脉沉缓。

既往史：既往有类风湿性关节炎病史30余年。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认药物及食物过敏史；无吸烟史。

 

【辨证论治】

西医诊断：类风湿性关节炎。

中医诊断：痹证（脾肾亏虚，寒邪闭络）。

治法：温补脾肾，散寒通络。

处方：1、予桂枝汤合独活寄生加减：羌活15g，独活15g，桂枝15g，白芍15g，木香10g，甘草片15g，干姜10g，黄芪60g，党参20g，黑顺片10g，威灵仙15g，干年健15g，伸筋草15g，土鳖虫10g，白花蛇15g。

共15剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2、正清风痛宁缓释片：总量：60mg*60 片，用法：每次120mg，口服，每日2次。

 

【随诊过程】

 

二诊：2024年02月15日

患者诉服药后右上肢可以上抬，颈部肌肉疼痛好转，可以扶行，纳差，便秘，眠差。

处方：守原方，继服10剂，煎服法同前。

三诊：2024年03月25日

患者停药后1周又出现关节疼痛，以上肢关节为主，眠可，纳一般，小便正常，便秘。舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。

处方：予羌活15g，独活15g，桂枝15g，白芍15g，木香10g，甘草片15g，干姜10g，黄芪 80g，党参片20g，附片15g，威灵仙 15g，千年健15g，伸筋草15g，土鳖虫10g，白花蛇舌草15g，首乌藤30g，焦山楂15g，枳壳30g，制何首乌15g。

共30剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

再诊时，患者生活可自理，疼痛缓解，诸症好转。

 

【按语】

痹证多由正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。“痹”有闭阻不通之义，因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血不能畅行，不通则痛，引起肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、伸屈不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。肝肾亏虚证：表现为痹证日久不愈、关节屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸软、或畏寒肢冷或骨蒸劳热。方中桂枝、附子、干姜温肾阳，通阳行痹；羌活、独活、威灵仙、千年健补肝肾，温经散寒；白芍、何首乌养阴柔筋；黄芪、党参补气健脾；伸筋草、白花蛇舌草、土鳖虫通筋活络止痹；山楂、枳壳消食导滞通便；甘草调和诸药。

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：黄埔区中医医院，医学指导：郝建军 主任中医师】