摘要：慢性萎缩性胃炎(CAG)是消化系统常见病，具有病情反复、缠绵难愈的特点。病理主要以胃腺体的萎缩、伴或不伴有肠上皮化生或异型增生为特征。肠上皮化生和异型增生属于癌前病变，与胃癌的发生关系密切，积极控制CAG患者的临床症状，延缓其病理进展或逆转其病理变化，有利于改善患者的生活质量、减轻经济负担及预防胃癌发生。田耀洲教授认为此病属本虚标实，脾胃虚弱是本，气滞、湿郁、瘀血为标，虚、滞、湿、瘀相互胶结推动着疾病的进展，在辨证上推崇微观与宏观相结合，用药上推崇中西医结合，并擅用经方与药对，精准辨治与用药。田教授开创的自拟方剂芪芝方，疗效显著，可有效改善脾胃湿热型CAG的临床症状。今将田教授辨治CAG之经验及自拟方剂分享给大家，以期为临床辨治CAG提供参考借鉴。

 

关键词：慢性萎缩性胃炎;脾胃湿热证;名医经验;

 

 

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastri, CAG)是一种以慢性炎症为基础，胃腺体逐渐丧失，伴或不伴有假幽门腺化生、肠上皮化生、异型增生的一种常见消化系统疾病[1]。CAG属于一种癌前疾病，与胃癌的发生关系密切。一项多中心全国研究结果发现，CAG的发生率内镜下为17.7%,病理为25.8%,而肠化生、异型增生各占23.6%和7.3%。CAG患者5年内胃癌的发病率为0.1%[2]。因此积极治疗CAG,延缓CAG的病理进程，对预防胃癌的发生其有重要意义。目前西医治疗CAG较为局限，主要包括根除HP和对症治疗两方面。但近来研究发现，中医药治疗CAG具有较好的疗效，不仅能有效缓解临床症状，还能一定程度上延缓CAG的病理变化。

       

 

1病因病机

 

 

田教授认为此病属本虚标实，脾胃虚弱为本，气滞、湿郁、瘀血为标。“百病皆由脾胃衰而生”,脾胃虚弱乃CAG的发病之本。胃通过口鼻与外界相连，易受戕伐，或因感受外邪，或因饮食因素，最终导致脾胃受损，气血生化不足，胃黏膜失于濡养，萎缩渐生。从生理特性来看，脾气主升，胃气主降，一升一降，乃全身气机之枢纽，今脾胃虚弱，功能受损，升降失调，气机不利，无形之气壅塞中焦，则产生气滞病理因素，加重脾胃的损伤。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾胃受损，运化失常，水聚为湿，湿邪内生，困阻脾阳，戕伐脾胃。正气存内，邪不可干，四季脾旺则不受邪。今脾胃虚弱，正气不足，无力抵抗外邪，易感外湿，内外湿邪相合，损伤脾胃。由此可见，湿邪与脾胃虚弱互为因果，相伴相生。湿邪致病，变化多端，湿从阴化则成寒湿，易伤阳气。湿从阳化则成湿热，易伤阴液。湿热蕴结日久，又可出现湿热阴伤之候。阴伤日久，津亏液燥，血液黏滞，瘀血内生，最终导致疾病复杂多端，缠绵难愈。因此，在CAG的临证治疗中要尤其重视湿邪在病程中的变化。CAG病程绵长，反复发作。田教授言：“久病入络，久病必瘀。此病发展到后期，病位由气入络，瘀血内生，滞、湿、瘀、虚等病理因素，相互胶结推动着CAG病程发展，最终滞、湿、瘀、虚久蕴成毒，脾虚毒蕴，毒损胃络，从而导致肠上皮化生、异型增生，甚至癌变等病理变化”。

 

 

 

2辨治经验

        

2.1 补益脾胃为本 注重调畅脾胃之气机

田教授认为，脾胃虚弱作为CAG的始动之因、发病之根，正气充足乃是抵抗外邪及疾病转归的关键，因此把补益脾胃作为CAG治疗的根本大法，贯穿疾病始终。其中脾胃虚弱包括脾胃气虚和脾胃阴虚两个方面。田教授在组方用药方面，主张用药轻灵，醇正缓和。脾胃气虚时，常选用清补之品，如太子参、白术、山药、薏苡仁，其意在于气阴兼顾，不至于壅补而滞气。若胃阴亏虚重甚，则选择南沙参、北沙参、百合、麦冬等清养之品。田教授强调在治疗CAG时，不仅要顾护脾胃，使脾胃健旺，气血生化有源，同时也注重调节脾胃之气机，使脾胃升降功能达到平衡状态。正如吴鞠通言“中焦如衡，非平不安也”。

2.2 明辨湿邪的变化 注重祛湿之法的运用

脾虚与湿邪相伴相生，互为因果。湿邪致病常以病程长、变化多端为特点，这也是CAG缠绵难愈的原因之一，因此田教授强调在治疗CAG的过程中要重视对湿邪的辨治。对于湿在中焦者，田教授常采用健脾化湿法、理气化湿法、清热燥湿法以及温阳化湿法。脾胃互为表里，同属中焦，两者相互协同，腐熟水谷，运化水谷精微。CAG以脾胃虚弱为基此病机，若脾胃失健，水液聚而成湿。只有中州健运，湿邪方可去也。因此田教授把健脾化湿法作为辨治CAG湿邪的一个重要原则。此时健脾，切忌用滋腻之品，以免加重脾胃负担，常选用性质平淡温和之品，如党参、茯苓、麸炒薏苡仁、太子参等。湿邪重浊黏滞，易阻气机，不仅会影响脾胃气机升降，还会导致肝气郁结，而气滞湿阻又会进一步加重湿邪阻滞，形成恶性循环。因此在治疗时，田教授常加用运脾理气、疏肝行气药，如佛手、香橼、柴胡、厚朴等。湿邪郁久易化热，湿与热相胶，在治疗上应清热与利湿兼顾。但清热之品多为苦寒药，湿性属阴，易伤阳气，而苦寒之药亦易伤阳，不可多用。因此，治疗湿热之邪着重祛湿即可，湿去则热无以附而自去也[3]。湿为阴邪易伤阳气，在CAG后期，湿邪常易损伤脾阳与肾阳。若表现出脾阳亏虚证候，可选用肉豆蔻、吴茱萸、干姜等，一方面可温运脾阳，另一方面又可间接补肾阳，以达到温阳化湿的效果。若阳虚及肾，除间接补益肾阳之外，还可选用淫羊藿、仙茅、肉桂、炮附片等直接补益肾阳。

2.3 注重活血化瘀 寓养于活血通络之中

胃者，水谷气血之海，其本经为足阳明胃经。阳明之经乃多气多血之经，气血丰富，胃腑的正常结构及功能都有赖于丰富的气血濡润。病属阳明胃者，脾胃气机功能失调，滞、湿、痰等有形实邪渐生，日久则气病及血，久病入络，导致胃络气血壅滞，运行失畅，瘀血渐生，胃体失于濡养，胃黏膜进一步受损。因此，田教授强调，在宏观上，CAG患者血瘀的表现，如舌紫暗、有瘀斑、舌下脉络曲张等或并不明显，但根据其病机特点，可推断出其多兼有血瘀，因此临证时，需预防性运用活血化瘀药物，通畅胃络，改善胃黏膜血流量，濡润胃腑。对于血瘀轻症，在用药时，田教授常选用灵动轻和之药，避免药物加重胃腑损伤，如丹参、郁金等，再配以疏肝行气止痛药，如川楝子、延胡索、木香等，寓有气行则血行之意。血瘀重症者，常选用莪术、三棱、土茯苓、石见穿等。

2.4 宏观辨证与微观辨证相结合 中西医并重运用

田教授提倡将传统中医辨证法与现代胃镜技术相结合，以提高辨证的客观性与准确性，提高治疗的有效性。如在内镜下见胆汁反流者，此为肝胃不和所致，在治疗上要疏肝利胆，和胃降逆；对于胃黏膜萎缩，色泽以灰白或苍白为主，黏膜变薄、皱褶变浅或消失者，此为脾胃虚弱，气血生化不足，胃体失于濡养所致，在治疗时需益气健脾；黏膜充血水肿、糜烂，伴有黏稠分泌物，炎性活动活跃时，此与脾胃湿热有关，在治疗时可加用清热化湿药物；胃黏膜呈颗粒状或结节状改变，伴有瘀点，此为胃络瘀阻，在治疗时可加用活血化瘀药；病理检查有肠上皮化生或异型增生者，田教授认为此为络虚毒瘀所致，毒即由气滞、血瘀、痰湿等有形实邪盘踞凝结而成，在治疗上应清热解毒、软坚散结、破血消肿。田教授在临证治疗时，推崇中西医协同治疗，不仅可以提高治疗的有效性，还可降低西药的毒副作用。如幽门螺旋杆菌(Hp)感染患者，可在四联抗菌药物治疗的基础上，加以黄连、黄芩等中药。CAG患者常常伴有一定的焦虑、失眠、抑郁的症状，田教授会在运用抗焦虑的西药基础上，加以疏肝健脾，养心安神药。

2.5 经验方

随着现代饮食结构的变化，人们喜食辛辣刺激、肥甘厚腻之物，脾胃湿热型CAG增多。田教授针对此型CAG的病机特点，创立了具有清热化湿、健脾和胃之效的芪芝方(黄芪、灵芝、天葵子、黄连、大血藤、莪术、三七、制南星、生牡蛎、枳壳、甘草)。方中黄芪，乃“补气之宗”,尤擅补中焦之气；黄连苦、寒，归脾胃经，擅清泄中焦湿热，旨在清热祛湿，药理作用显示其还具有抗Hp、抗胃溃疡、保护胃黏膜的作用[4];两药合用益气健脾，清热祛湿，为君药。脾气久虚，母病及子，肺气亏损，加用灵芝益气补肺，与黄芪合用，可调节机体免疫力，提高机体的抗病能力，促进疾病恢复[5]。天葵子，清热利湿，使中焦湿热从小便而去，助黄连祛中焦湿热之邪。“久病入络，久病必瘀”,佐以大血藤、莪术、三七活血化瘀、消肿散结，此3种药药理作用显示其均具有抗血小板聚集，改善微循环，促进胃黏膜血流量的恢复和抗肿瘤的作用[6,7,8]。以上5味药为臣药。CAG患者多有消化功能减退，饮食积滞之状，加用枳壳、六神曲行气宽中、消食和胃。制天南星辛温，化痰散结消痞，与黄连合用，辛开苦降，复中焦脾胃之气机，其所含的D-甘露醇结晶还可抑制肿瘤活性[9]。加用生牡蛎，制酸止痛，保护胃黏膜。以上4味药为佐药。甘草味甘性温，既助芪补益脾气，又调和诸药。全方合用，驱邪固本，标本兼施，齐奏健脾和胃、清热祛湿、活血化瘀、消肿散结之效。

2.6 验案举隅

朱某某，女，66岁。2021年3月8日来江苏省中西医结合医院就诊。主诉：上腹痛反作10年。患者10年前出现上腹痛，伴嗳气反酸。胃镜检查示：CAG。于多方求治效果均不佳，遂来求治。刻下见：上腹胀痛，伴反酸，无嗳气，有烧心感，饭后有堵塞感，无口干口苦，胃纳、大便正常，舌淡苔薄白，脉细弦。复查胃镜：中度萎缩性胃炎伴轻度异型增生。西医诊断：CAG。中医诊断：胃痞(脾胃湿热证),治以清热祛湿，健脾和胃，方选芪芝方加减。方药：黄芪20 g, 灵芝12 g, 天葵子8 g, 黄连8 g, 大血藤20 g, 莪术12 g, 三七8 g, 制天南星8 g, 生牡蛎(先煎)12 g, 枳壳8 g, 六神曲8 g, 甘草6 g。共14 剂，水煎服，日服1剂，早晚分服。嘱患者调畅情志，清淡饮食，养治相合。2022年3月21日二诊：患者诉服药后效果尚可，上腹胀痛缓解，仍有反酸、烧心，胸骨后有堵塞感，大、小便正常，舌脉同前。原方加苏梗10 g, 共14剂，用法同前。4月4日三诊：患者诉饭后饱胀感明显，上腹胀痛、反酸、烧心、胸骨后堵塞好转，舌脉同前。予原方加焦山楂10 g, 鸡内金10 g。共14剂，用法同前。此后患者定期复诊调整处方。患者在服用6个疗程中药后(28剂为1个疗程),于江苏省东部战区医院复查胃镜病理示：中度萎缩性胃炎伴肠化。

按语：本案患者以上腹胀痛、反酸、烧心为主要症状，胃镜示：CAG伴轻度异型增生，两相合参，诊断为脾胃湿热型CAG。患者年老，脾胃素虚，在饮食不节、或感受外邪、或情志因素等诱因下，湿热内生，发为此病。此病虽是脾胃湿热证，但病性应属本虚标实、虚实夹杂，在治疗上应标本兼顾，驱邪固本，以清热祛湿，健脾和胃为主要原则，但“血受湿热，血必凝滞”,随着湿热之邪稽留日久，可出现胃络血液瘀滞，因此治疗上还需兼顾活血化瘀，改善胃黏膜微循环。患者胃镜病理示：中度萎缩性胃炎伴轻度异型增生。异型增生乃癌前病变，为湿热、瘀血、痰湿相互胶结而成，治需清热解毒，消肿散结，方选芪芝方加减。二诊时患者出现胸骨后堵塞感，此乃中虚气滞，胃气壅塞而成，气堵则疏，加用苏梗协同枳壳理气宽中。三诊中患者出现饭后饱胀感明显，此为脾胃虚弱，消化功能减退所致，加用焦山楂、鸡内金助脾胃运化。患者在服用6个疗程中药后，症状得以改善、病理得以逆转，疗效显著。

 

3结语

    

CAG虽以脾胃虚弱为基此病机，但总是夹杂着气滞、湿蕴、血瘀、食滞等实邪，因此在治疗上应祛邪益本，标本兼顾，早期应以祛邪为主，后期以固本为主。田教授强调在选方用药上，务必轻灵、和缓，因CAG本就脾虚胃弱，药物过于峻烈、滋腻、苦寒，反会加重病情。中医治疗以个体化治疗为优势，明辨病机与病证，综合考虑患者的病情，精准施治，是取得疗效的关键。同时，田教授中西医并重，在辨证时，将胃镜作为重要的参考，是精准辨证的关键。在用药时，将中药的现代药理学作为参考，精准的选用最有效的药物，是提高疗效的关键。

 

 

参考文献

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