● 案一

 

【基本资料】

李某，男，时年55岁，2019年8月8日初诊。

 

【发病过程】

患者诉难以入睡10年余，每日睡眠时间3～4h，初期口服安眠药（艾司唑仑片，每日1片）方能入睡，近3个月失眠加重，入睡困难，加大艾司唑仑片用量，每日2片，亦无法入睡，彻夜难眠。

【首诊证候】

刻诊症见：患者体型肥胖，平素多进食肥甘厚味，容易乏力，头晕，无汗多，无畏寒，胃纳可，大便易稀，小便正常。舌淡胖有齿印、苔薄白根厚，脉滑无力。

 

【辨证论治】

中医诊断：不寐。 

证候诊断：脾胃气虚、心神失养证。

治法：健脾补气，宁心安神。

傅老使用自拟健脾安眠方去大枣加制白术、炒白扁豆治疗。黄芪30g，生党参15g，枸杞子10g，茯苓10g，酸枣仁15g，柏子仁10g，炙甘草5g，合欢皮20g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），制白术10g，炒白扁豆30g。共7剂，每日1剂，水煎内服。

 

 

【随诊过程】

 

二诊：

服药1周后，二诊时患者诉失眠较前好转，每日睡眠时间约5h，大便成型，稍有口干，舌淡胖有齿印、苔薄白，脉滑较前好转，去炒白扁豆，加百合10g；服药1周。

三诊：

患者诉口干已缓解，守方继续服用2周。

1个月后随访，患者夜间睡眠可达6～7h，无乏力、头晕。

 

 

【按语】

本案例为中老年男性患者，多年不寐，平素饮食不节制，体型肥胖，舌胖边有齿印，脉滑数，此为脾虚痰浊之象。傅老使用自拟的健脾安眠汤加减治疗，考虑患者大便稀，平素进食肥甘厚味多，原方去味甘滋腻的大枣。舌淡胖有齿印，舌根苔厚，大便稀，此为脾虚湿困，加制白术、炒白扁豆可健脾、益气、祛湿。二诊时患者失眠好转，大便成形，说明脾虚湿困改善，出现口干，需减少祛湿药物，去炒白扁豆，加入百合可滋阴、养心安神。患者治疗2周后症状改善明显，故守方继续治疗。

（本案编者：范慧婕）

 

 

● 案二

 

【基本资料】

朱某，男，时年35岁，2019年9月12日初诊。

 

【发病过程】

患者诉难以入睡1年余，每天睡眠约4h，自觉浅睡为主，容易醒，未服用安眠药。

【首诊证候】

 

刻诊症见：患者平素易腹胀，心烦急躁，口苦，无乏力，无头晕，无畏寒，胃纳一般，二便调，舌尖红、苔薄白，脉弦数。

 

【辨证论治】

中医诊断：不寐。 

证候诊断：肝郁脾虚、心火上炎证。

治法：疏肝健脾，清心安神。

傅老使用自拟健脾安眠汤加浮小麦、黄连、柴胡、白芍治疗。黄芪30g，生党参15g，枸杞子10g，茯苓10g，酸枣仁15g，柏子仁10g，大枣10g，炙甘草5g，合欢皮20g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），浮小麦30g，黄连10g，麦冬10g，柴胡10g，白芍10g。共7剂，每日1剂，水煎内服。

 

 

【随诊过程】

 

1周后患者复诊诉睡眠质量较前好转，每日睡眠时间不变，无口苦，伴口干，去黄连，加麦冬10g，继续服用1周。三诊时患者仍口干，但较前缓解，心烦气躁较前改善，偶有腰背酸痛，去浮小麦，加杜仲10g，共14剂。

1个月后随访患者诉睡眠时间延长至6～7h，已无腹胀，无心烦气躁，无口苦等不适。

 

 

【按语】

患者肝气郁结，气郁化火，上扰心神则出现性情急躁、心烦，失眠。此外，肝火偏旺，肝木克脾土，故患者出现腹胀症状。辨证为肝郁脾虚，傅老使用自拟的健脾安眠汤为主，加浮小麦，则方含甘麦大枣汤，可养心安神。患者肝郁化火明显，加大酸枣仁用量，酸甘敛阴、养心安神，并加黄连泻心火，麦冬养阴清心。加柴胡、白芍药可疏肝理气，柔肝养血。患者二诊时口苦缓解，伴口干，提示热象较前减轻，但阴液有损，故去黄连，加麦冬滋阴清热。三诊时患者心烦缓解，出现腰酸背痛考虑肾虚，故去浮小麦，加杜仲，补肝肾强筋骨。

（本案编者：范慧婕）

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：阳江市人民医院，指导专家：傅应昌 主任中医师】