摘要：目前国内糖尿病前期患者存在基数大且转变为糖尿病比例高的情况，多数患者最初发现血糖升高时无明显不适并且舌脉如常，李良主任认为糖尿病前期患者存在一个“无症状期”,此时应充分发挥中医治未病理念的优势，以健脾为主配合滋阴清热，防止疾病传变，对糖尿病前期已有理化检查指标异常而无临床症状时如何辨证治疗作出有益探索。

关键词：糖尿病;治未病;李良;名医经验;

    糖尿病已成为严重危害人类健康的慢性疾病之一，中国患病率已经超过10%,居全球首位[1,2],目前处于糖尿病前期人群已经超过4.9亿[2]。研究表明，如果不予治疗，20年间将有90%以上的糖尿病前期人群发展为糖尿病[3]。糖尿病前期患者起初多无明显症状与体征，此时看似无病，其实已病，如能对此类患者加以重视并进行早期干预，对延缓或阻断病情进展、控制糖尿病迅速增长的趋势、减少医药费用和社会负担意义重大。

    糖尿病前期的患者发展到有症状时，与中医的“消渴病”相类似。对于糖尿病前期的中医治疗，医家多以出现的症状论治：或有五脏虚损[4,5],或有体型改变[6],或有“郁”“热”表现[7]。糖尿病前期中医诊疗标准将其分为3型：气滞痰阻、脾虚痰湿、阴虚气滞，治疗分别以越鞠丸、六君子汤、二至丸合四逆散加减。李良主任是上海市基层名老中医专家传承工作室导师，上海市嘉定区中医医院内科主任，其在临床中发现有一类糖尿病前期患者，仅在健康体检中被发现有异常的血糖指标，而无任何不适，舌脉亦无异常，无法进行辨证论治。基于此，李主任认为在糖尿病前期中存在一个“无症状期”,并应用治未病理念进行论治，临床疗效确切，现将其对糖尿病前期“无症状期”诊疗经验总结报道如下：

 

1无症之证 责之食郁脾虚

 

    早在《黄帝内经》中，就已经认识到糖尿病前期的存在，并提出“脾瘅”一词。《素问·奇病论》记载：“此五气之溢也，名曰脾瘅……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。但由于古代检验条件的限制，医家对“无症之病”缺乏认知，所见者几乎均已出现“三多一少”症状，因此对糖尿病前期“无症状期”病因、病机与论治尚待充实。近年来医家对糖尿病前期的研究越来越深入，多数认为脾虚是糖尿病前期的基本病机[8,9,10];也有学者从胰腺与脾的解剖生理功能分析[11,12],提出胃强脾弱是糖尿病前期的基本病机。仝小林院士团队认为食、气、火、痰、湿、血六郁与虚(脾虚、气阴两虚)为糖尿病前期的核心病机[13]。随着生活水平的提高与饮食结构的变化，糖尿病的发病率由1980年的0.67%增长到2013年的10.9%。多项研究表明[14,15,16],高脂饮食是血糖异常的危险因素，正如张景岳曰：“消渴病，甘为病之肇端，皆膏梁肥甘之变，酒色劳伤之过”,由此可见食郁与血糖异常密切相关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。胃为水谷之海，主受纳，脾为胃行其津液，脾胃共同完成食物的消化吸收。若脾虚，运化不及，则食郁加重，脾脏受损，运化更差，不能散精，长此以往，形成恶性循环，未散的精微越来越多潴留于血液中，检验时遂发现血糖升高。李主任在总结前人经验的基础上，提出糖尿病前期存在“无症状期”乃食郁与脾虚相互影响所致。

 

2无症已病 健脾为主

    李主任认为血糖是水谷精微经脾运化散入脉络中的一种精微物质，若脾虚，散精失常，无法将脉中精微物质输布至五脏六腑，集聚脉中，此时血糖升高，患者虽无典型临床表现，实则已有脾虚，因此遣方应以健脾药贯穿始终，并佐消食药。组方以人参、黄芪、生白术、焦三仙为主，人参为补脾要药，能大补元气，补脾益气生津，《主治秘要》云人参：“补元气，止渴，生津液”。也可选太子参代替，有现代药理学研究证实人参、太子参有降糖功能[17,18],但不可用党参，因党参含多种糖分可使血糖升高。黄芪补气健脾，尤益脾虚不能布津之证。渡边熙氏说：“汉药之秘不告人者，即在药量”。李主任通过大量临床经验发现黄芪30 g降糖效果尤佳。白术益气健脾，前人誉之“脾脏补气健脾第一要药”,《本草通玄》云：“补脾胃之药，更无出其右者”。

 

3未病先防 滋阴清热

    未病先防理念在糖尿病前期的防治中具有重要意义，《素问·四气调神大论》中提到“圣人不治已病治未病”,对于糖尿病前期已有脾虚还未传致肺、胃、肾时，应提早加以防护，“先安未受邪之地”,《黄帝内经》云：“夫病已成而后药之……不亦晚乎”,因此组方中常加清胃、润肺、滋肾药，以求“病未成而先药之”。

    3.1 清胃火

    脾虚日久，运化失常，影响胃受纳腐熟水谷功能，食郁胃中，久生胃火，胃火反灼脾阴，耗伤脾气，使脾虚更重，如此循环，加速疾病进展。因此，李主任认为清泻胃火是延缓糖尿病前期进展的重要手段。方中常加黄连3～6 g, 葛根20 g, 天花粉10～20 g。脾胃受纳运化功能恢复正常，胃气得降，脾气得升，中焦气机正常，水谷精微得以输布，维持血糖正常。

    3.2 润肺燥

    《素问·玉机真脏论》曰：“五脏受气于其所生，传之于其所胜”。受气于所生者，即母病及子，所以脾虚又易导致肺虚。《医编》云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺”。在已有脾虚的情况下，李主任强调润肺，临证时常用桑叶10 g, 玉竹10 g, 麦冬10 g。桑叶味甘、苦，性寒，甘寒润肺燥，苦寒又清肺热。麦冬、玉竹，归肺胃经，既能润肺，又能养胃阴、清胃热。《本草正义》云玉竹：“治肺胃燥热，津液枯涸……燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效”。三药共用，既能针对肺胃“热态”,又具有明确的降糖疗效[19,21]。

    3.3 滋肾阴

    《金匮要略》关于治未病理论中，提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,根据疾病的传变规律，脾病易传至肾。脾为后天之本，肾为先天之本，肾中精气依赖脾运化的水谷精微的不断补充，若脾弱，气血生化泛源，后天失养，易致肾虚，正如《灵枢·病传》云：“病先发于脾，一日而之胃，二日而之肾……十日已死”,有现代动物实验研究表明[22]:在出现脾虚后，也会出现肾虚或脾肾两虚。《脾胃论》云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位……盖阴火上冲，为渴，而脉洪……此皆脾胃之气不足所致也”。据此，李主任提出在治疗时应加滋肾药。方中常以生地黄10 g, 枸杞子10 g, 女贞子10 g, 黄精10 g为主。四药性平凉，均入肾经，滋肾阴而不生内热，同时李主任认为补肾药药量宜小，且应酌加理气药以防碍脾。

 

4医案举隅

    李某某，男，32岁，卡号：600725××××。2019年10月28日初诊。主诉：血糖升高月余。现病史：患者1个月前体检时发现血糖升高，空腹血糖6.9 mmol, 餐后2 h血糖7.8 mmol/L,无不适，无多饮、多食、多尿症状，体型偏瘦，体质量未减轻，食欲佳，夜寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉偏数。经饮食、运动，血糖控制不佳，为求中医治疗，故来诊。诊断：脾瘅。治疗以益气健脾，滋阴清热。处方：黄芪30 g, 白术15 g, 葛根18 g, 黄连6 g, 天花粉10 g, 桑叶10 g, 玉竹10 g, 麦冬10 g, 生地黄10 g, 枸杞子10 g, 女贞子10 g, 黄精10 g, 荔枝核10 g, 牡丹皮10 g, 赤芍10 g, 地骨皮10 g, 丹参15 g。7剂，每日1剂，400 ml水煎分早晚2次温服。嘱患者少食甜食，适当运动。二诊：自述服药后无不适，守方不变，继服14剂。2019年11月20日复查空腹血糖5.3 mmol/L。后继续用药，血糖一直维持正常。

 

4讨论

    目前尚无充分的证据表明西药干预在糖尿病前期的长期疗效和卫生经济学益处，因此国内外相关指南尚未广泛推荐西药干预作为预防糖尿病的主要手段[1]。大量的研究证实中药预防糖尿病前期进展是切实有效的，中医论治糖尿病前期值得深入研究与探讨[23,24,25]。李主任认为糖尿病前期“无症状期”,看似无明显不适，其实食郁与脾虚已经存在，虽“无症”但不离辨证论治之根本，此类患者病情隐匿，难以察觉，往往错失用中医中药治疗的最佳时机。在无症状期，血糖升高不甚，但用控制饮食和运动往往不能使血糖恢复到正常范围，患者又恐惧服用降糖药引起的不良反应，放任病情进展，而使早期患者失去了干预的最佳时机，故推荐用中医药治疗，是一个良好的选择。此时从治未病的角度出发，以健脾为主，辅以滋阴清热，对肺、胃、肾加以防护，对降低血糖，延迟减轻“三多一少”的发生，保护靶器官，具有积极作用。

 

 

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