病案

患者姓名：高某某 性别：男 出生日期：1965年1月  就诊日期：2020年5月19日   

初诊发病节气：小满

主诉：间断烧心、反酸2年。

现病史：患者2年前缘于过量饮酒后出现烧心，反酸，胃脘憋闷不适，查电子胃镜示反流性食管炎（B）级，慢性非萎缩性胃炎，Hp(-)。遂予雷贝拉唑20mg，每日1次．2个月后症状稍好转，仍时有烧心、反酸。其后一直服用兰索拉唑、泮托拉唑、胶体果胶铋等药物，症状时轻时重。刻下症见：烧心，反酸，进食后或夜间加重，无咽部不适感，胃脘部憋闷不适，嗳气，口干，口苦，无恶心、呕吐，纳少，寐欠安，大便干，1-2日1行，小便黄。

 

诊断与治疗

中医诊断：吐酸病。

证候诊断：湿热中阻证。

西医诊断：反流性食管炎（B）级，慢性非萎缩性胃炎。

治法：清热化湿，和胃降逆。

处方

石菖蒲20g      郁金12g      茵陈6g        柴胡6g

白茅根15g      茯苓15g      芦根15g       黄芩6g

八月札15g      紫苏叶6g     白术9g        连翘15g

麸炒枳实15g    生牡蛎30g（先煎） 煅瓦楞15g（先煎）

7剂，日1剂，水煎取汁300mL，分早晚饭后2小时温服。

（处方因人而异，如有不适请到门诊就诊）

二诊

2020年5月26日，患者烧心、反酸较前缓解，胃脘部仍憋闷不适，嗳气稍减轻，口干，无口苦，纳少，寐欠安，大便干，2日1次。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。根据病情调整处方，芦根改为20g，加荔枝核15g，陈皮15g。14剂，日1剂，煎服法同前。

三诊

2020年6月10日，患者烧心，反酸，症状明显改善，嗳气减轻，胃脘不适明显好转，纳一般，寐转安，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。上方加炒麦芽、炒莱菔子各15g。14剂，日1剂，煎服法同前。

后随症加减治疗，症状明显改善，无烧心、反酸症状，无胃脘部不适。随访1年，患者未再出现明显不适。2021年6月15日查电子胃镜示慢性非萎缩性胃炎。

按语 

  本案患者中年男性，因过量饮酒以致脾失健运，湿邪阻于中焦，郁而化火，火性上炎，胃气上逆，发为反流。方中石菖蒲、郁金、芦根、白茅根以清热化湿为主，茯苓、白术合用益气健脾化湿，佐以枳实、八月札理气和胃助运。二诊时加陈皮、荔枝核以增强前方和胃降逆之功。三诊时以炒麦芽、炒莱菔子理气和胃，改善食欲。诸药合用，清热化湿，和胃降逆，诸症得减，反流自除。本病的预防调护同样必不可少，临床中应嘱患者保持心情舒畅；饮食有节，少食辛辣、油腻、甜食、浓茶、咖啡等，禁烟、酒；饭后避免坐、卧以及剧烈运动等，可有效缓解不适症状，减少复发。