丁书文，全国名中医，山东中医药大学附属医院主任医师，长期从事临床工作，积累了丰富的经验，提出了心系疾病热毒学说。临床中常见大量患者同时罹患高血压病、高脂血症和糖尿病，严重影响着生活质量。丁书文提出，治疗“三高”病证要从本出发，辨证论治，衷中参西，切不可见症状而堆砌药物。现将丁书文的临床经验，介绍如下，以飨同仁。

 

高血压病、高血脂症、糖尿病从西医角度看是三种独立的疾病，有着不同的发病机制，但三者之间存在密不可分的联系，互相影响。中医的两大特点为整体观念、辨证论治，患有不同疾病的同一患者，通过症状、体征找到其所属证型而确定治疗思路，即中医讲的“异病同治”。遵循这一原则，在临床治疗过程中，可把复杂的问题简单化。

 

医案一 气滞血瘀热毒证

 

 

患者，女，时年58岁，口干口渴10年，伴阵发性眩晕5年，加重2天。患者平素性情急躁，2天前与他人发生争吵。现眩晕加重，伴有胸闷，偶有心悸，情绪波动时加重。口干口渴，小便有泡沫，夜尿次数增多，双下肢麻木、发凉，食纳一般，眠差，入睡困难，大便质干。既往高血压病病史5年，2型糖尿病病史10余年。平素服用缬沙坦胶囊（代文）80mg，日1次，盐酸二甲双胍片（格华止）0.5 g，日3次，血压和血糖控制均不理想。舌暗红，苔黄，脉沉濡涩数。血压168/99mmHg，空腹血糖9.90mmol/L，低密度脂蛋白4.54mmol/L，尿糖（+++）。

 

诊断：（气滞血瘀热毒型）眩晕病，消渴病，血痹（西医称为高血压病，2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，高脂血症）。

 

治则：疏肝理气，活血祛瘀，清热解毒。

 

方药：柴胡12g，香附12g，赤芍15g，川芎12g，天麻15g，钩藤（后下）30g，丹参15g，葛根12g，天花粉12g，知母9g，金樱子9g，黄芪30g，黄芩12g，野菊花12g。14剂，日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服。

 

二诊：患者自觉眩晕减轻，口干口渴减轻，双下肢麻木缓解，眠差，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。测血压为138/84mmHg，尿糖（+）。在上方基础上加用莲子心3g，酸枣仁30g，女贞子12g。继服14剂。

 

三诊：诸症皆有明显好转。测血压124/76mmHg，空腹血糖5.69mmol/L，低密度脂蛋白3.09mmol/L，尿糖（-）。

 

按：《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上。”患者平素多因情志不遂，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，火热内燔，耗灼肝精肝血，日久肝阴耗伤，肝阴无力制阳，肝阳偏亢，风阳易动，上扰头目，发为眩晕；肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，肝木过旺，日久化生心火，火热煎灼津液，津液不足，无力充养血脉，致血液运行阻滞，产生瘀血，痹阻心脉，郁生热毒，耗伤津液，以致机体津液运化失常，脂质代谢紊乱；郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴；情志失调，气机不利，气血郁滞，阻塞经络，营阴失养，卫气失温，则见四肢麻木、发凉。丁书文强调，疾病的发生是一个复杂过程，可以由多种因素相兼致病，疾病中正邪斗争的形势会不断发生变化，疾病的病位和性质亦可随之而变。因此诊脉时必须从脉位、脉数、脉形、脉势多个方面进行综合考虑。该患者脉象沉濡涩数，肝郁气滞导致血脉不充，故轻取不应，重按始得；患者年过半百，加之气机阻滞，运行不畅，故脉管松弛软弱；气滞则阻滞脉道，血脉被遏，表现为脉气收敛紧张，脉来艰涩不畅；气血受邪热鼓动而运行加速则见数脉。

 

方中用赤芍、川芎、柴胡、香附理气活血、疏肝解郁，为君药。天麻、钩藤平肝潜阳，钩藤既能清肝热，又能平肝阳。丁书文多次强调，钩藤以有钩者为上品，无钩者效力较差。钩藤的化学提取物中有阻断钙离子通道、扩张血管而降压的钩藤碱，还有阻断交感神经、神经节，扩张外周血管而降压的异钩藤碱。丹参归心、心包、肝经，入血分，既能活血凉血，又能清心除烦。葛根活血之力强，能生津止渴，兼有滋阴作用，二药相合，活血化瘀、去瘀生新，增强降低血糖的力量，为臣药。佐以天花粉清热泻火、生津止渴，知母滋阴润燥，以达标本兼治之功。金樱子固精缩尿。黄芪扶助正气，托邪外出，气盛则热消。黄芩、野菊花共奏清热解毒之效。药理学研究表明黄芩有抗脂肪肝、降低血糖及降血压的作用；野菊花具有辅助降压作用，可明显改善症状。

 

医案二 痰瘀互结热毒证

 

 

患者，男，时年38岁，眩晕伴双下肢浮肿1年。患者腹型肥胖，平素饮食作息不规律，嗜食肥甘厚味之品。现晨起眩晕，伴胸闷恶心，偶有头痛、心悸，乏力，双下肢浮肿，劳累后加重。近日食欲不振，多寐，小便有泡沫，大便黏腻不爽。既往高脂血症病史3年，2型糖尿病病史1年，痛风病病史2年。未曾进行系统治疗，用药不规律。舌体胖大，舌苔黄厚腻，舌下络脉迂曲，脉沉弦滑数。血压186/110mmHg，空腹血糖10.49mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，三酰甘油3.39mmol/L，低密度脂蛋白4.65mmol/L。

 

诊断：（痰瘀互结热毒型）眩晕，消渴病，水肿（西医称为高血压病，2型糖尿病，高脂血症，痛风病）。

 

治则：利湿化痰、活血祛瘀、清热解毒。

 

方药：半夏9g，白术12g，天麻12g，川芎12g，牡丹皮15g，水蛭6g，羌活9g，豨签草12g，汉防己12g，瓜蒌15g，苍术15g，玄参18g，黄连9g，栀子9g。7剂，日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服。并嘱以糖尿病低盐低脂饮食，适度运动。

 

二诊：患者诉服药3剂后，未再出现眩晕，现双下肢浮肿明显减轻，时有胸闷、心悸，纳眠可，二便调。舌红，苔薄黄，脉滑。测血压140/90mmHg，空腹血糖7~8mmol/L。在上方基础上加用冰片0.3g（冲服）。继服14剂，服药时间改为上午10时和下午4时。

 

按：脾胃同居中焦，共司饮食物的消化、吸收与输布，《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生焉。”患者过食肥甘厚味，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻脉络，瘀血内生，痰瘀互结，头窍失养，发为眩晕；痰湿与瘀血皆为阴邪，互宅互生，痰瘀互结日久而化生热邪，热邪伤正，脂质运化失调；痰郁化火耗伤阴液，痰湿日久闭阻经络，阴津失于输布，使机体失于濡养而发为消渴；平素饮食不节，损伤脾胃，脾失运化之职，致水湿停聚不行，潴留体内，泛滥肌肤，则发为水肿。该患者脉象沉弦滑数，肥人脂厚，脉管深沉，故脉多沉。《诊家直诀》曰：“是故凝痰血瘀，无论脉势强弱，按之必有劲线，或如珠粒。”痰瘀互结产生热毒，火热之邪波及血分，血行加速，则脉来亦滑但必兼数。

 

方中半夏、白术合用燥湿化痰、健脾祛湿，天麻平肝息风而止头眩，为君药。川芎、牡丹皮、水蛭合用行气活血化瘀，其中水蛭为虫类祛瘀药，活血力量较强，血瘀较重或时间过长，非水蛭不能破其血瘀，其药理研究有明显的抗血栓作用，为臣药。苍术、玄参二药相合，一燥一润，得以建中宫、止漏浊，降低血糖甚妙，对伴有胆固醇增高者，用之亦见佳效。羌活、豨签草祛风胜湿、清热解毒。瓜蒌利气开郁，导痰浊下行。汉防己利水消肿、祛风止痛，其主要降压成分汉防己甲素具有钙拮抗作用，共为佐药。黄连、栀子与牡丹皮合用，共奏清热解毒之功。李慧慧等经过对丁书文临床用药规律探析发现，此三药配伍的使用与“眩晕、苔白或苔黄”呈正相关，高频症状眩晕的频率为90.6%。因“诸逆冲上，皆属于火”，丁书文主张用黄连清心火。复诊时，丁书文在原方的基础上加入了少许冰片，用法为冲服，其用意至深。冰片具有芳香开窍、止痛化瘀的作用，直接服用冰片对缓解胸闷、胸痛有明显疗效，且能增强药效，缩短药物的起效时间。

 

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年6月30日第五版，杨博文 山东中医药大学、张珊珊 山东中医药大学附属医院】