方证解析 

 

 

柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”其中发热恶寒、肢体疼痛为太阳表证未解、风寒束表之象，呕吐、心下支结为邪气内传、少阳枢机不利、胆热犯胃之证，太阳表邪未解而又并入少阳，形成太阳少阳并病，而微字说明病症俱轻，柴胡桂枝汤主之，以小柴胡汤、桂枝汤各取半量合而为成，既用桂枝汤解肌祛风，以散太阳之邪，又取小柴胡汤通利枢机，和解少阳之邪，使相引为援的太少两感共同化解。

 

伍炳彩认为，柴胡桂枝汤病机本质就是太阳表证未解，邪犯少阳，病位按六经辨证来说为太阳、少阳两经并病；按八纲辨证来说属于阳病，表里同病，偏于寒证、实证；按气血辨证来说应以气分为主；按脏腑辨证来说应涉及肝、胆、脾、胃。本方以小柴胡汤半量，和解少阳枢机、扶正达邪，桂枝汤半量解肌祛风，调和营卫。但凡症见发热，微恶风寒，肢节烦疼，微呕，胸胁心下如有物支撑感，伴有舌苔薄白、脉浮弦者皆可使用，临证时只要能反映外证未解、少阳枢机不利的病机特点，但见一证便是，不必悉具。伍炳彩在使用柴胡桂枝汤时，多根据问诊中是否有太阳穴处、两侧颈动脉处、两胁肋处等少阳经巡行部位疼痛，是否有口苦、反酸打饱嗝等胆热病症，是否容易出汗、是否喜风吹、是否怕冷、是否有项背疼痛等太阳表证来审证用药。

 

在临床应用中，伍炳彩对于药物的配伍也是严格按照原方来执行，他认为仲景药物的配伍是很严谨的，小柴胡汤中柴胡一味不能称为和解少阳，必须配伍黄芩，一散一清，透表泄热，调畅气机；配伍人参是因邪气从太阳传入少阳，缘于正气本虚不能抵御外邪，佐之补中益气，扶正以祛邪，正气旺盛则邪无内向之机；半夏归胃经，少阳枢机不利、胆热犯胃，胃失和降，佐之以和胃降逆；生姜助半夏和胃降逆，大枣助人参补中益气，甘草调和诸药。桂枝汤中桂枝、白芍相配可辛散解表而不伤阴、敛阴合营而不恋邪，白芍与甘草相配使酸甘化阴以助阴，桂枝配甘草辛甘化阳以助阳，白芍、大枣相配，益阴敛营以合营，桂枝配生姜辛散解肌以调卫，生姜大枣相配温补脾胃以和营卫。

 

典型医案 

 

 

刘某，女，时年49岁，2018年6月8日初诊。诉头两侧紧束样疼痛近2月，症见头部两侧紧束样疼痛，怕冷，双眼视物模糊，周身困重，颈肩背部自觉僵硬发紧，换季或变天时腰及以下关节酸，脾气急躁易怒，容易上火，易出汗，口渴欲饮，有时饮不解渴，想吃酸味食物，无口苦口黏，纳一般，易胃胀，偶有胃脘部灼热感，寐可，大便偏干，两日一行，小便可。末次月经2018年4月27日，平素月经周期不规律，提前2~3天，经期腰酸，经量稍少，色暗红，有血块，无痛经，无经期乳房胀痛。舌质淡苔白腻，舌下络脉粗，脉弦稍数寸旺。

 

处方：柴胡10g，半夏10g，党参10g，甘草6g，黄芩10g，桂枝10g，白芍10g，豨莶草10g，蔓荆子10g，全蝎3g，生姜3片，大枣2枚，10剂。

 

6月18日二诊：服上方后头紧样疼痛减轻七分，头晕较前减轻四分，肩颈困重减轻，双手小指、无名指夜间发麻，腰以下酸痛改善不明显，怕冷，易出汗，晨起胃脘部有灼热感，进食后无缓解，纳可寐安，二便平。末次月经2018年6月11日，经期5天，经量偏多，经色暗，夹有少许血块，经期无乳房胀痛。舌质淡苔白，舌下络脉瘀滞，脉弦寸旺。处方：守上方15剂。

 

8月2日三诊：服上方后症状减轻。现无头痛，无头晕及紧束痛感，肩颈部稍感僵硬紧束，疲劳乏力，纳一般，寐可，大便黏厕所，日一行，小便稍有解不净感。末次月经2018年7月4日，经期5天，无血块，无痛经，无乳胀。舌淡暗，苔根部黄腻，舌下络脉粗暗，脉软寸旺。处方李氏清暑益气汤（黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、陈皮、白术、麦冬、当归、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子）。

 

按：从经脉巡行路线来看：头部两侧为少阳经脉巡行路线，肩颈背既有少阳经又有太阳经脉巡行。从脏腑来看：肝开窍于目，酸为肝之味，肝主怒，容易上火，反映肝经有火，肝胆互为表里，肝经有热传入胆经，可见胆火上扰的病症。患者容易胃胀，偶有胃脘部灼热感即为胆火扰胃，致使胃气不降，脾胃气机逆乱。从寒热来看：紧束样疼痛多为风寒之邪遏阻一身之阳气，经脉不利，且寒主收引，经脉拘急，而口渴、饮不解渴是内有郁热的表现。从表里来看：有一分恶寒，即有一分表证，怕冷为外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”的功能。患者有汗出，表明腠理疏松，营阴外泄、营卫不和，为太阳伤寒与太阳中风的鉴别要点。

 

结合脉象，弦主肝胆，数主热，而寸脉主上焦，所以该患者初诊时即表现为风寒束表、营卫失调夹有肝胆郁热、枢机不利，与柴胡桂枝汤解肌祛风，和解少阳。豨莶草、蔓荆子是伍炳彩常用药对，用于治疗湿邪上蒙清窍、湿邪痹阻经络等症。患者周身困重，是有湿邪痹阻周身经络的表现，且患者换季或变天时腰及以下关节酸，风寒湿痹较为明显，加用全蝎增强祛风通络之功。该患者虽然有脾气急躁易怒、易上火、月经提前等肝经热证表现，但是无口苦，无目赤肿痛，无经期乳房胀痛，而反见视物模糊，月经量少，舌质淡。目受血则能视，肝血不足不能养目，则视物模糊，肝主藏血，女子以肝为先天，肝血不足则月经量少，且患者接近更年期，《素问·上古天真论》云“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，所以此处的肝经热证表现应判断为肝阴血不足，阴虚火旺所致，并非实火。

 

结合患者想吃酸味食物，《黄帝内经》云“味过于酸，肝气以津”，食酸太过则肝气旺盛，迫津外泄，肝之阴血受损。因此伍老临证时并未选用清泻肝胆实火类方药。二诊时患者症状较前好转，虽有手指发麻、腰以下酸痛，但主要矛盾未变，仍守前方，三诊时症状痊愈，因久病正气皆抵御邪气外出，脾胃功能孱弱，精微物质及水湿运化失常，则见疲劳乏力、便黏、脉软等脾虚湿盛之象，与李氏清暑益气汤后病愈。

 

 

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年6月16日第五版，杨坤 江西中医药大学，伍建光 江西中医药大学附属医院】