病因病机

 

 

脾肾两虚，湿邪从生 慢性肾衰竭病位在脾、肾，久而累及心、肝、肺三脏，肺主行水，肺气虚则宣肃失司，脾转运之津液不得四布，致水液从聚。脾喜燥恶湿，脾虚则水饮不得运化枢转，湿邪横生而困于脾，湿浊困遏脾气，升清降浊无度，水湿更甚。肾主水，司开阖，肾气虚则蒸腾气化无力，膀胱开合失权则聚水而生病也。

 

水湿内停，蕴而化热 湿浊之邪因脾肾亏虚，水湿运化失权，若久食肥甘，抑或是里热素盛，则水湿之邪必郁而化热，湿热交蒸，壅滞三焦。

 

气虚血瘀，久病入络 久病血瘀入络则脉络瘀阻，瘀血不去，新血不生则血虚不濡，脉络不滑则血瘀更甚，血瘀阻滞脉络，脉络受损更有血溢脉外之嫌。血瘀必兼气滞，气滞则血行不畅，二者亦互为因果，故临证当化瘀行气并行。

 

内外毒邪，弥漫三焦 慢性肾衰竭的“毒邪”主要是脏腑功能失调和气血运行失常产生的“内毒”，但也有部分“外毒”。本病患者体质素虚，风热毒邪客于卫表，亦可由脏入腑，热毒之邪充斥气分、血分、营分而致气血两燔。湿热郁滞不运、血瘀留滞日久蕴而化毒，疾病后期脾肾衰败，湿热瘀等毒邪排泄无处，而充斥三焦。在尿毒症期，湿热痰毒蒙蔽神窍，患者常喧扰不宁，神明逆乱。

 

 

 

治疗原则

 

 

温补脾肾，生化有源 诚如《诸病源候论》所言：“水病无不由脾肾虚所为。”脾肾亏虚则生化乏源，水病从生，亦如张景岳云：“温补而愈，皆终生，绝无后患。”慢性肾衰竭疾病后期多气虚血亏，故而温补脾肾当为治疗各种慢性肾病正确之道，脾肾健旺则肾精之海充盛，气血生化有源，湿热之邪亦健运有径。皮持衡常以参苓白术散为基础，加用黄芪、肉桂，以期健脾益气，然值得注意的是本病患者易感染外邪，若兼表证，纯补之剂有闭门留寇之嫌，应辅以解表药以疏散外邪，祛邪外出。

 

湿热瘀毒，化之有道 基于湿热之邪，当从三焦辨治，皮持衡善用吴瑭之三仁汤化裁为主，承载行湿化浊。血瘀存于慢性肾衰竭始末，活血化瘀当贯穿其中，皮持衡在温补脾肾之上，常辅以通阳活血之肉桂、川芎、桂枝等品。此外，皮持衡据此自创肾衰泄浊汤（生黄芪30g，生牡蛎30g，蒲公英15g，巴戟天20g，生大黄15g，槐花10g等）化瘀生新、通腑泄浊，以期巩固疗效。

 

间者并行，甚者独行 正气为本，邪实为标，急则治其标，缓则求其本，正如《素问·标本病传论》云：“谨察间甚，以意调之。间者并行，甚者独行。”皮持衡将其融会贯通，并创新性地提出多途径、交替给药，如“补泻交替、扶正祛邪”“敛散交替、摄精散邪”等，本病患者本虚标实，若虚实兼顾，则药味沉冗繁杂，难以面面俱到，治不精专，为法之大忌。单补则敛邪，独泻则伤正。交替独行，药味精专，补益有节，攻伐有度，方能并行不悖。

 

 

典型医案

 

 

 

张某某，女，时年39岁。半月前无明显诱因下出现腰酸乏力至当地医院就诊，门诊查肾功能示血肌酐异常（304.7μmol/L），予以尿毒清、肾衰宁等中成药，口服降肌酐，患者自觉症状无明显改善，为寻求中医治疗，遂来就诊。

 

2019年1月11日初诊：患者精神软，神疲乏力，头晕头痛，如立舟船，咽痒，偶有干咳，双下肢轻度浮肿，无腹胀、腹痛，纳差，夜寐欠佳，夜尿1次，大便日行2～3次，质偏稀，小便量约1300ml/天，舌质暗红，舌苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑。

 

诊断：（脾肾气虚，湿浊内蕴型）肾衰病。

 

治则：健脾益肾，泄浊解毒。

 

方选化裁三仁汤和参芪四物汤加味。化裁三仁汤：苦杏仁10g，薏苡仁30g，白豆蔻10g，半夏10g，小通草6g，淡竹叶10g，乌贼骨24g，茜草6g，当归20g，川芎20g；参芪四物汤加味：党参15g，黄芪30g，熟地15g，当归20g，川芎20g，白芍10g，丹参15g，丝瓜络15g，瓦楞子15g。每方14剂，水煎，隔日1服，交替服用，另嘱其服用肾衰泄浊汤，150ml/次，日2次，早晚2次温服。

 

2月13日二诊：患者精神尚可，面色偏黄，易疲劳，畏寒，四肢冰凉，喉干咽痒，纳寐尚可，大便日行1次，质偏稀，小便量可，舌质红，苔薄黄，脉弦细。守上方，化裁三仁汤加巴戟天15g，仙灵脾15g，参芪四物汤加仙茅15g，煎服方法如前，继服肾衰泄浊汤。

 

3月8日三诊：患者精神尚可，仍感乏力，较前已有所改善，偶有腰酸腰痛，怕冷，纳可，寐安，夜尿1次，大便1～2次／天，偏稀，小便量可，舌质偏红，苔薄黄，中有裂纹，脉沉细，右弦。守上方，参芪四物汤去丝瓜络、瓦楞子，加狗脊15g，杜仲15g。每方各14服，水煎，隔日1服，交替服用。

 

4月2日四诊：患者神清，精神可，活动后易感疲劳，腰酸腰痛缓解，手足渐温，食欲尚可，寐一般，大便稀，每日1～2次，小便调。舌质红，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：尿常规：蛋白质（＋）；肾功能：尿素氮15.6mmol/L，肌酐254.0μmol／L，尿酸462.4mmol/L。守上方，服法如前。此后患者定期复诊，复查尿常规、肾功能，肌酐一直维持在250μmol/L左右，并有缓慢下降之势。

 

按：本症患者初期脾肾气虚，脾失健运则水湿运化乏力，故水湿泛滥而致湿浊内蕴，气行不畅则致头晕头痛、舌下络脉迂曲等一派血瘀之象，“湿、瘀、虚”俱在，脾肾气虚为本，湿、瘀互结为标，因而从健脾益肾、泄浊解毒立法，方选三仁汤及参芪四物汤为主线，方中三仁汤以苦杏仁宣利上焦肺气，白豆蔻舒畅中焦脾气，薏苡仁渗利湿热促使湿邪从下焦而去，三药合用，以宣畅、降泄、渗利三焦气机，三焦分消，共为君药。并以通草、竹叶、半夏行气化湿利水，当归、桃仁、红花、川芎活血化瘀，共为臣药。佐以茜草化瘀止血，乌贼骨制酸止痛，配合参芪四物汤益气养阴。因患者素来阳气亏虚而畏寒，故加仙灵脾、巴戟天、仙茅以温肾补阳，杜仲、狗脊以强筋健骨。同时予以肾衰泄浊汤贯穿其中以通腑泄浊、化瘀生新，使水湿毒邪下泄，血瘀得清，邪祛则扶正有道。诸药配伍，交替使用，使泻中有补，补中有泻，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，共奏补脾益肾，泄浊解毒之功。

 

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年2月6日第五版，吴国庆 江西中医药大学附属医院】