病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

黄某，男性，时年57岁，2017年6月2日初诊。

患者于5年前无明显诱因下出现夜间难以入睡，梦多，易醒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，小便短赤。大便干结，一日一次。胃纳差。

首诊证候

主诉：难入睡5年。

既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无手术史，无输血史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：舌红苔黄，脉弦数。神志清，对答切题，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平腹软，无压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，腹部未扪及包块。

辅助检查：暂无。

【辨证论治】

中医诊断：不寐。

证属：肝郁化火。

西医诊断：失眠。

治法：清肝泻火，镇心安神。

处方：龙胆泻肝汤。

龙胆草5g，黄芩10g，山栀子10g，泽泻10g，木通5g，车前子10g，当归5g，生地黄20g，柴胡10g，生甘草5g。5剂，水煎服。

【随诊过程】

复诊：

服用5剂后，患者症状好转，继续予上方5剂治疗。

按语：该患者因为肝郁化火，从而出现夜间难以入睡，梦多，易醒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，小便短赤，大便干结，胃纳差，舌红苔黄，脉弦数，都是一派热相，治适清肝泻火，镇心安神，方用龙胆泻肝汤，方中龙胆草大苦大寒，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热，故为君药。黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，共为臣药。泽泻、木通、车前子渗湿泄热，导热下行；实火所伤，损伤阴血，当归、生地养血滋阴，邪去而不伤阴血；共为佐药。柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经；甘草调和诸药，共为佐使药。

心得体会：《灵枢·邪客》载：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”龙胆泻肝汤用药多为苦寒，主要用于清泻肝胆实火，清利肝经湿热，应用以口苦溺赤、舌红苔黄、脉弦数有力为辨证要点。用龙胆泻肝汤泻其肝火，引阳下行，“阴平阳秘，精神乃治”，使其阴阳调和。

指导老师评语：龙胆泻肝汤在临床使用时要注意随证加减，情志不舒者，加合欢皮、夜交藤解郁安神；心神不宁、心悸、怔忡者，加酸枣仁、柏子仁养心安神；体质偏虚者，加灵芝补虚安神；眠不实，多梦者，加龙骨、牡蛎镇惊安神，若夹痰者，加远志祛痰安神等；若肝胆实火热盛，去木通、车前子，加黄连泻火；若湿盛热轻者，去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功；阴囊肿，红热甚者，加连翘、黄芩、大黄以泻火解毒。方中药物多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证皆非所宜。

(本案编写：郑诗凯、黄笑芝)

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：广州市第十二人民医院，指导专家：黄笑芝主任】