何世东 广东省名中医，第三批全国名中医传承工作室指导老师，东莞市名中医，广州中医药大学教授，享受国务院特殊津贴专家，现任世界中医药联合会名医传承工作委员会理事；东莞市中医药学会理事；历任广东省中西结合学会消化资深专家委员会委员；广东省中西结合学会脾胃消化病专业；广东省中医药学会风湿病专业委员会委员；广东省中医药学会肾病专业委员会委员；广东省中西医结合虚证与老年医学会常委委员。

 

 

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

 

【基本资料】

 

张某，男性，时年78岁。2011年9月11日初诊。

 

发病过程：患者既往冠心病、前列腺肥大病史多年。主因2011年6月28日始受凉后出现咳嗽、咳痰，伴胸闷痛不适及气促，夜间不能平卧，每次胸闷持续数分钟至1小时不等，多数可自行缓解，无端坐呼吸或夜间阵发性呼吸衰竭，无咳粉红色泡沫痰，曾到外院住院治疗，考虑“冠心病、肺部感染”，予抗感染、强心、利尿治疗后，3周后症状无明显缓解，出现尿量减少，血钾升高，四肢浮肿。

 

于2011年9月3日转至省级医院就诊，完善相关检查，血常规：白细胞 5.70×10e9/L，中性粒细胞百分比 65.2%，红细胞 3.34×10e12/L，血红蛋白 87g/L。尿常规：比重 1.020，隐血（+++），蛋白（+），红细胞（+）。大便常规：潜血阴性。超敏肌钙蛋白T：104.2pg/ml。生化：丙氨酸氨基转移酶 128U/L，门冬氨酸氨基转移酶 164U/L，血白蛋白 16.8g/L，血糖 6.32mmol/L，尿素氮 13.32mmol/L，肌酐 152umol/L，尿酸 705umol/L，D-二聚体 1.4mg/L，血钾 3.7mmol/L，BNP 30882pg/ml。甲功五项：促甲状腺素 5.92uIU/ml，三碘甲状腺原氨酸 2.78pmol/L。胸片提示：两肺渗出性病变，两侧少量胸腔积液，心影增大，考虑感染可能性大，不除外合并肺水肿。

 

心脏超声心动图提示：扩张型心肌病变，全心增大，室壁变薄，二尖瓣开放幅度变小，收缩幅度减弱，二三尖瓣中重度返流，升主动脉增宽，主动脉瓣退行性变伴轻度返流，左室收缩、舒张功能减低。

 

腹部超声提示：淤血肝，胆囊结石。患者于入院第3天黄疸显现，并出现咳嗽、气急，肺部可闻及湿罗音，腹部胀大，下肢浮肿，从9月3日至9月5日，3天共使用速尿1130mg，间以小剂量多巴胺20mg/日微泵静脉滴注，小便仍不见增多；于9月5日血透，至9月9日共透析4次。发病以来，补充人血白蛋白530g，至9月9日心功能稍改善，肺部感染基本控制，间中咳嗽、咳痰，偶发胸闷痛，夜间仍不能平卧，但仍尿量少，少于300ml/日，全身浮肿明显，皮肤渗液，多次告病危，患者及家属商议后考虑其年龄大及当地风俗愿寿终于祖屋，遂留置尿管自动出院。但家属见患者痛苦不堪，遂特邀请何主任前往会诊。

【首诊证候】

 

主诉：膀胱癌膀胱切除术后半年余。

刻诊：患者身目黄染，神疲乏力，气短声怯，胸闷，咳嗽，腹胀膨隆，全身重度浮肿明显，水肿平脐平踝，犹如装满水的胶袋塌陷于床，不可动弹，所谓“附肿肉如泥，按之不起”，皮肤抚之湿润，纳食不振，尿少，舌绛红暗，苔薄微黄腻，脉沉细弱而数。

 

【辨证论治】

 

西医诊断：多器官功能衰竭。

中医诊断：水肿。

证属：阴水，脾肾阳虚，湿浊内蕴。

治法：温脾肾阳，利湿祛黄。

处方：

真武汤化裁，茯苓30克，白术15克，薏苡仁30克，蛇舌草20克，黄芪30克，泽泻15克，刺五加20克，茵陈30克，五味子10克，党参20克，熟附子6克（先煎），山药20克，大腹皮30克，生姜3片。5剂，日1剂，水煎，分多次少量服。

 

【随诊过程】

 

 

二诊：2011年9月15日

 

3剂后患者出现腹泻，深茶色尿变成黄色尿，尿量增加至500ml/日，仍水肿明显，去蛇舌草，继续服5剂。

 

三诊：2011年9月21日

 

症见半坐位，颜面浮肿，身目黄染较前消退，全身乏力，时呕吐，胸闷，间中咳嗽，舌绛红，苔薄白润，脉沉细弱而数。

 

处方：茯苓30克，白术30克，党参20克，黄芪30克，山药20克，茵陈20克，桂枝10克，薏苡仁30克，大腹皮20克，当归15克，白芍15克，泽泻15克，刺五加20克，熟附子5克（先煎），生姜3片。5剂，水煎，分多次少量服。

 

四诊：2011年9月27日

 

患者觉口干，皮肤抚之干爽，四肢浮肿较前明显消退，尿量增加至800ml/日，舌绛红，苔薄白，脉沉细弱。三诊方去桂枝、熟附子。予5剂。

 

五诊：2011年10月8日

 

患者颜面、下肢、阴囊水肿，上肢浮肿消退，无呕吐，间中咳嗽胸闷，四肢乏力，可下床活动少许，胃纳改善，尿色淡黄，尿量约800ml/日，大便粒状难解，舌绛红，苔薄白。

 

处方：黄芪30克，白术30克，茯苓30克，炙甘草8克，党参20克，大腹皮20克，当归15克，熟附子5克（先煎），白芍15克，泽泻15克，山药20克，刺五加20克，鸡内金10克，肉苁蓉12克，猪苓12克，生姜3片。

 

效果：上药服10剂后，患者浮肿基本消退，诸症状明显缓解，可下地活动。再服10剂后可外出活动，遂继续服用上方7剂后停中药。

 

患者服药期间每日以黄芪20克、茯苓30克、山药20克、陈皮3克、当归15克另炖瘦肉汁以顾护脾胃。

 

随访至2015年9月，患者可自行步行至三楼，无需搀扶，无明显不适，活如常人。

 

 

【按语】

 

本例患者肺功能、肾功、肝功损害，血清白蛋白甚低，高度水肿，在西医应用大量抗生素、速尿，补充血白蛋白及血液透析治疗等，病情一直无明显好转，水肿越来越严重，精神、体力甚差。此因阳气衰微，阳衰不能化气，虽补充大量白蛋白，皆属中医所言“补阴也，不能振阳气”。抗菌消炎、输液，水为阴邪，犹雪上加霜，正如《景岳全书·传忠录》所云：“元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也，性命系之。”张介宾在《类经附翼》中指出：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”患者病情危笃，一线残阳将绝！面对此之危重病例，首诊一方面配用真武汤合黄芪、桂枝、五皮饮等温补脾肾之阳气，另一方面配用茵陈、蛇舌草解毒祛黄，透邪外出，攻邪而不伤正，补虚而不留邪，充分发挥了中医药救治危重症的独到之处，从而取得良好效果。■

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

 

【来源：《何世东教授验案方临床应用》，何世东主审，何世东全国名老中医传承工作室师承团队整理，2021.11，广东科技出版社，本案整理：邓丽娥】