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刘孟渊教授对膝骨关节炎的认识

骨关节炎是中老年人常见的骨关节退行性疾病，其中又以膝骨关节炎最为常见。其临床表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、关节活动障碍。该病常反复发作，进行性加重，缠绵难愈。中医古代文献并没有与膝骨关节炎直接相对应的中医病名，但以膝关节疼痛、肿胀为特征的相关疾病记载颇多，根据其临床特点，可归属为“痹证”“骨痹”“历节”“白虎病”“鹤膝风”等范畴。如《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《张氏医通》指出：“骨痹者，即寒、痛痹也，其证痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿。”《疡科会粹》有记载：“若两膝皆肿，痛如虎咬之状，寒热间作，股渐细小，膝愈肿大，名鹤膝风[1]。”古代医家多以关节局部表现症状命名，我们也能从其名中了解其病因病机。

病因病机

古代医家对本病病因病机的认识颇多，主要归于正气不足、外邪侵袭。正气不足、卫表不固，风寒湿热之邪侵袭人体，流注四肢经络关节，经络闭阻，气血运行不畅，故见四肢关节疼痛、酸楚、重着及功能活动障碍，名为痹病。

刘教授对膝骨关节炎病因病机的认识在继承传统中医理论的基础上，结合现代医学，认为膝骨关节炎之痹病并非传统之痹病，膝骨关节炎之痹是传统痹病的一个特殊的类型，与一般的痹病相比，既有共性，又有其特殊性。“痹”者，闭也。凡经络闭阻，营卫涩滞，脏腑运行不畅所致之病证均可称之为痹病。广义之痹病包括风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀之痹、肾虚骨痹等。而膝骨关节炎之痹当属肾虚骨痹。临床诊疗时，当辨病与辨证相结合。刘教授认为凡膝骨关节炎之痹，皆以肝肾亏虚为本，且多有血瘀，可兼杂风、寒、湿等外邪的侵袭。其理由如下：肾主骨，藏精，生髓，人到中年，肾气始衰，肾精不能充髓，肾虚则骨弱，不能束利关节而发此病。肾为一生之本，气血的生成、运行都需要肾气的推动作用。肾虚则气血生成不足，气血津液运行不畅，产生痰凝、瘀血等病理产物，四肢关节位于人体周围远端，肾气作用更弱，而更易受到影响。肾气不足，腠理不固，骨骼不坚，更易受到风、寒、湿邪的侵袭，加重气血闭阻的程度，临床症状更严重。不荣、不通都会导致关节疼痛、麻木、活动障碍。膝骨关节炎是一种老年退行性病变，是一种增龄性疾病，多发生于年龄≥40岁中老年人，女性发病率高于同龄男性[2]，此时正当是肾气始衰的时候，女子五七，男子五八，肾气衰，筋骨始弱，关节不利。女子肾气较男子先减退，故同龄女子膝骨关节炎较男子多发。刘教授认为肾虚贯穿膝骨关节炎病程始终。正如《素问·逆调论》所言:“是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，骨脂衰枯不长…肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也，所以不能冻栗者……病名曰骨痹，是人当挛节也。”《灵枢·五邪》篇曰：“邪在肾，则病骨痛。”而广义之痹病，可见于各个年龄段，居住在潮湿之地，冒雨涉水者多发[3]。其病因病机在于风寒湿之邪侵袭肢体经络，引起气血运行不畅，经络闭阻而发。《内经》指出：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”并根据邪气的偏盛进行分类，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。感受外邪是造成痹病的必要因素，各个年龄段之人均可感受风寒湿热之邪，而年轻者不发为膝骨关节炎，而老年人无明显感受风寒湿热之邪而易发，盖此痹非彼痹。

广义的痹病包括西医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等疾病。但是，痹病不等于膝骨性关节炎，膝骨性关节炎也不等于痹病。刘教授认为膝骨关节炎之痹当从广义之痹细分进行辨证论治，辨病与辨证相结合，更符合临床诊疗。

辨证分型

刘教授立足于肾虚为本，通过对该病患者的临床症状的研究分析以八纲辨证来对膝骨关节炎进行辨证分型。虚者多为肝肾亏虚，实则为肾虚为本兼见血瘀痰凝，风寒湿热闭阻经络。凡膝骨关节炎患者必有肾虚之症，可见膝骨关节疼痛隐隐、绵绵不绝，腰膝酸软，下肢乏力，时伴有耳鸣耳聋，头晕目眩、疲乏，舌多淡，苔薄白，脉细弱。兼有血瘀者，膝骨关节刺痛，夜间加重，痛有定处，局部肿胀，皮色紫暗，舌多紫暗，苔少，脉弦涩。兼有风寒湿邪侵袭者，多症见关节疼痛剧烈，其痛彻骨，昼轻夜重，阴雨天加重，肢体寒冷，肌肤麻木不仁，或肢体关节沉重酸胀，痛有定处，关节活动不便，舌淡，苔薄白或白腻，脉滑或紧。兼有风湿热闭阻时，关节红肿热痛，得冷则舒，伴有肢体沉重酸胀，口渴不欲饮，身热不扬，心烦汗出，大便黏滞，舌红，苔黄腻，脉滑数。

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刘孟渊教授治疗膝骨关节炎的特色

补肾为主，随症加减

刘教授认为肾虚存在于膝骨关节炎疾病过程的始终，治疗膝骨关节炎时，必须抓住这个主要矛盾。肾主骨，藏精生髓，髓养骨，肾气足则筋骨强韧，肾虚则髓不充，骨骼失养，不能束骨利关节，而发为膝痹。正如《医方考·痛门》所述：“肾，水脏也，虚则肝脾之气凑之，故令腰膝实而作痛，屈伸不便者，筋脉俱病也。”“肾经虚弱，下注腰膝”故骨关节炎中以膝骨关节炎多见。肝肾同源，肾虚则肾精不能化为肝血。肝藏血，主筋，膝为筋之府，肝血不能濡养筋脉，筋不能动。刘教授多用牛膝、杜仲、续断、桑寄生、千斤拔、牛大力、黑老虎、狗脊、肉苁蓉等药以补肝肾，强筋骨，偏于阴虚，加龟甲、鳖甲、黄精、枸杞，偏于阳虚，加附子、桂枝、淫羊藿、巴戟天等。大剂量运用补肝肾之品，从源头治疗膝骨关节炎。肾虚温煦推动无力，累及气血，气血运行失常，聚痰生瘀，筋脉痹阻不畅，而气血运行失常又会加重肾的功能失常，气不行血，血不化精，肝肾充养失常，形成恶性循环。临床上多以肾虚兼杂血瘀多见，在临证治疗上要在补益肝肾的同时兼顾祛瘀，扶正祛邪并重。刘教授认为兼有血瘀时，可加三七、桃仁、丹参、赤芍。

扶正祛邪，辨证施治

刘教授认为肾者，生之本，肾气不足，腠理不固，骨骼不坚，风寒湿邪趁虚而入，百病从生。《张氏医通》曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。膝关节位于人之下部，风、寒、湿邪易袭，邪客膝骨，留滞经络，气血运行不畅，痹阻不通，不通则痛。湿邪黏滞，合并湿邪侵袭时，病程缠绵难愈。宋代《圣济总录》曰：“肾主腰脚，其经为寒邪冷气所客，注于腰脚，则膝胫髀胯腰脊冷痛。刘教授在临证加减时，以培肾固本为主，兼以祛风、驱寒、化湿。临证用药时，兼有风邪，疼痛游走不定者，加防风、络石藤，海风藤；感受寒邪，冷痛剧烈，加桂枝、川乌；湿邪偏重，麻木困重，加茯苓、薏苡仁、苍术等。临证时针对患者具体症状，灵活用药，痛甚者，加全蝎、白花蛇舌草；关节红肿发热者，加泽泻、萆薢。

提倡膳食起居并进，配合局部理疗

刘教授认为膝骨关节炎是一种增龄性疾病，随着年龄的增大，肾气越来越虚。年龄的增长，肾气的渐衰，是自然规律，不能逆转，但可通过合理的方法延缓膝骨关节炎的发展。平日适饮食、调情志、慎起居等调护治疗膝骨关节炎尤为重要。正如《素问·生气通天论》云:“谨和五味，则骨正筋柔。”药食同源，刘教授建议患者在平时的饮食可适当增加血肉有情之品以滋补肝肾，如羊肉、鹌鹑、骨头汤、猪腰、木耳、栗子。膝骨关节炎患者不宜强负荷及运动量大的锻炼；急性期时要制动。平时动作要和缓、从容，切忌用力过猛，防止跌倒外伤。注意保暖，避免风吹雨淋及受寒。随着科学技术发展，中医外治法也得到了发展，越来越多简单方便的外治法也在临床运用得到了大力推广。刘教授发现中药封包（运用目前市场上常见的一次性取暖片，将中药研末，均匀涂抹于一次性取暖片上，再将取暖片装入无纺纱布包中，外敷患处）可显著缓解症状。中药封包是将中药研末后涂抹于暖贴表面，通过暖贴的热力作用将中药药效传导至患处，使药力从表到里，层层透达，通利关节,可起到消肿止痛，改善关节功能的作用。中药汤剂联合中药封包，内外合治，可以更加有效地缓解疼痛，改善病症，减少止痛药物的使用[4]。

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典型病例

患者，男，62岁，2015年11月20日就诊。双膝关节反复疼痛3年余，加重2 d。患者3年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，左侧为甚，多次就诊于我院门诊，诊断为“膝骨关节炎”，予止痛、保护软骨等治疗后症状可缓解。但每当久行后上述症状反复发作。2 d前无明显诱因再次出现双膝关节疼痛，为钝痛，左侧为甚，上下楼梯时明显，休息时缓解，偶有关节僵硬感，膝关节活动受限，腰膝酸软。纳可，眠差，二便调。查体：双膝关节肿胀，左侧为甚，左膝眼消失，局部肤温升高，压痛明显，浮髌试验（-）。舌暗淡，苔薄白，脉弦涩。中医诊断：膝痹（肾虚血瘀证）。西医诊断：膝骨关节炎。治则：补益肝肾，活血通络。处方：熟地黄15 g，生地黄10 g，山茱萸10 g，狗脊15 g，续断20 g，黑老虎15 g，骨碎补20 g，牛大力20 g，千金拔20 g，牛膝20 g，三七片10 g，赤芍10 g，白芍10 g，威灵仙15 g，独活15 g，桑寄生20 g。5剂，水煎服，1剂/d。配合中药封包敷双膝。另予塞来昔布口服，200 mg/次，1次/d，疼痛难忍时服用。嘱减少关节活动，避免负重。2015年11月25日复诊:诉疼痛较前明显缓解，活动较前灵活，腰膝酸软消失。查体见双膝关节仍有肿胀，较前好转。舌淡，苔薄白，脉细。上方去三七，生地黄，白芍，加桂枝10 g。再予7剂。2周后随诊，双膝疼痛、肿胀基本消失，生活基本自如。

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结    语

刘教授认为随着年龄渐长，肾气渐衰，一身之本不足，肝肾同源，累及肝脏，肝脉凝涩，筋脉拘挛，日久耗伤气血，瘀血形成，客于膝盖局部经络，不荣、不通而致膝关节疼痛，感受风、寒、湿等邪加重气血阻滞，局部症状更加明显。凡见膝关节炎，必是以肾虚为本，血瘀为标，或时而合并风袭，寒凝，湿困等病理变化。刘教授传承传统中医基础的理论上，结合自身多年临床经验，提出了以补益肝肾、活血通络为主，兼顾祛风、除湿、散寒治疗膝骨关节炎的独特见解，为临床治疗膝骨关节炎提供了一种简单、有效的治疗方法。

参考文献

[1] 葛伟韬.膝骨关节炎中医病名辨识[J].中医杂志，2016，57（23）：1989-1992.

[2] 赵昌盛，钟群杰.中国膝关节骨关节炎流行病学调查现状[J].广东医学，2016，37(13)：2050-2052.

[3] 余庆阳.膝骨关节炎从痹论治的病因与证候探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4(3)：40-43.

[4] 袁曙光.骨痛散封包结合口服中药治疗退行性膝骨关节炎临床研究[J].河北中医药学报，2014，29（4）：12-14.