针刺治疗子宫腺肌病继发性痛经：前瞻性病例系列研究*

侯学思1，赵吉平2*，王  宁3，孙丽艳3，曲舒涵4，孟  旭2，王冠群2

(1首都医科大学附属北京中医医院针灸中心，北京100010;北京中医药大学东直门医院2针灸科，3超声科，北京100700;4北京市鼓楼中医医院针灸科)

子宫腺肌病是指子宫内膜组织的腺体或间质侵入子宫肌层，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，致使肌层内出现弥漫型或局灶型增大病灶的一种良性病变，常发生于育龄期女性，主要表现为继发性痛经、经量过多和经期延长、不孕、子宫弥漫性增大等，约2/3的患者饱受痛经之苦，其程度重、持续久，伴随症状多。子宫切除术为根治方案，对于有保留子宫需求的年轻患者首选性激素类药物治疗，但不可避免地存在停药后复发。根据既往文献及临床研究，本研究基于“瘀阻胞宫，冲任失调”的病机关键和月经周期性规律，以“经期治标止痛、非经期治本调气血”为法，在经期和非经期分别施针治疗。由于单纯针刺干预子宫腺肌病的研究报道较少，因此采用前瞻性病例系列研究的设计方案，连续纳入有中重度痛经症状的子宫腺肌病患者，连续针刺3个月经周期，观察针刺方案的止痛效果及疗效趋势并探讨其相关性，现报告如下。

 

1  临床资料

 

1.1  一般资料

所有病例均为2016年4月至2017年12月就诊于北京中医药大学东直门医院针灸科、超声科、妇科的子宫腺肌病患者，共36例。本方案已通过北京中医药大学东直门医院伦理委员会审核(审批号：DZMEC-KY- 2017-112)。

 

1.2  诊断标准

参照《子宫内膜异位症的诊治指南》[2]诊断。症状：①痛经：继发性痛经，渐进性加重;②月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血;③不孕。妇科检查：子宫增大，多为均匀性增大，也可为突起不平，质硬。辅助检查：①经阴道超声(TVS)示：子宫增大，肌层增厚，子宫内膜线前移;病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。②MRI检查：子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层交界区(EMI)变宽，大于12 mm。③血液检查：血清CA125可升高。④病灶处子宫内膜组织经病理学检查为诊断的“金标准”。

 

1.3  纳入标准

①符合诊断标准;②年龄25～50岁;③进行性加重的继发性痛经，病程≥1年;④近3个月经期疼痛最严重时视觉模拟量表(VAS)评分≥45分;⑤未接受针对性治疗至少1个月;⑥受试者知情，并自愿签署知情同意书。

 

1.4  排除标准

①合并有盆腔炎、子宫肌瘤或盆腔恶性肿瘤者;②不能接受TVS检查者;③闭经或近60 d月经未至者;④正在进行人工周期调节者;⑤晕针、严重惧针及其他不能耐受针灸治疗者;⑥合并心、脑、肝、肾等严重的原发病及精神疾患者;⑦存在任何针灸的禁忌证，施针部位有未愈合的瘢痕或感染者。

 

2  治疗方法

(1)非经期取穴：关元、子宫、三阴交、足三里;实证加太冲、地机，虚证加血海、太溪。操作：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒，采用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，关元、子宫向下与皮肤呈30°角斜刺25~35 mm，三阴交、足三里、血海、地机均直刺25~35 mm，太溪、太冲均直刺13~25 mm。实证施以泻法，先深后浅，轻插重提，频率宜快;虚证施以补法，先浅后深，重插轻提，频率宜缓，每10分钟行针1次，每次30 s，留针30 min。每周2次，2次间隔3~4 d。

(2)经期取穴：地机、三阴交、次髎、十七椎。操作：患者取俯卧位，采用0.25 mm×40 mm及0.25 mm×75 mm一次性无菌针灸针，局部皮肤常规消毒，地机、三阴交刺法同上;次髎向内下方与皮肤约呈45°角斜刺40~70 mm，刺入骶后孔;十七椎直刺15~35 mm。均行平补平泻，每10分钟行针1次，每次30 s，留针30 min。从月经第1天至经血干净，每日针刺1次。

所有治疗操作均由2名从事临床工作3年以上的针灸专科医生完成，并在开始前接受课题负责人进行的标准操作规程(SOP)培训。以入组后第1次月经干净后的第1周(非经期)为起始，连续3个月经周期。

 

3  疗效观察

 

3.1  观察指标

疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、COX痛经症状量表(Cox menstrual symptom scale，CMSS)评分、子宫内膜异位症患者生存质量量表(EHP-5)、月经失血图(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)分别于治疗前和治疗第1、2、3个月经周期4个时点进行评价，子宫体积在治疗前、治疗第3个月经周期进行评价。

 

(1)主要结局指标

疼痛VAS评分：采用视觉模拟量表(VAS)评定，0端(0分)代表“无痛”，100 mm端(100分)代表“无法忍受的疼痛”，患者根据感受将疼痛程度标在评分尺上，0点到标记点的长度(毫米读数)即为疼痛程度的分值。0～4 mm为无痛，5～44 mm为轻度疼痛，45～74 mm为中度疼痛，75～100 mm为重度疼痛。患者首诊时由医生协助测评，指导患者使用VAS评分尺并在月经日记卡中自行记录当次经期最痛时点的VAS评分。

 

(2)次要结局指标

①CMSS评分[10-11]：评价痛经症状，包括躯体性疼痛、消化道症状、全身症状及情感障碍等18个条目，每个条目分为严重程度、持续时间两个维度，均采用5级计分法，1分代表“无”，5分代表“非常严重”或“持续超过24 h”。评分越高表明程度越重、持续时间越久。

②EHP-5评分：根据子宫内膜异位症患者生存质量量表(EHP-30)简化量表评价患者的生存质量，包括核心问卷的5个条目和标准问卷的6个条目，均采用5级计分法，1分代表“从不”，5分代表“总是”。评分越高表明生存质量越低。

③PBAC评分：评估月经量。患者使用同样规格卫生巾，对血染程度和血块大小进行评分以衡量经血量。按每片卫生巾的血染面积分：轻度(不足1/3)、中度(占1/3～3/5)、重度(约为整片面积)，分别计1、5、20分;按遗失的血块大小分：小血块(<1元硬币)、大血块(≥1元硬币)，分别计1、       5分，遗失血量无法用血块表示，则估计其为记录量的几分之几。将每片卫生巾的评分、使用数量及带血天数逐一填入日记卡。PBAC超过100分视为经量>80 mL，即月经过多。

④子宫体积：采用TVS测定子宫长径、前后径、横径后估算体积。子宫体积=0.52×长径×前后径×横径[17]。

 

3.2  安全性评价

包括断针、晕针、难以忍受的针刺痛(VAS评分≥80分)、局部血肿，针刺后其他不适感(针刺局部疼痛、心悸、头晕等，持续≥1 h)等。在治疗期间，由不参与治疗的从事针灸临床工作10年以上医师进行评估并记录。

 

3.3  统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差()表示，治疗前后组内比较，若服从正态分布且方差齐，采用配对样本t检验;若不服从正态分布则采用非参数检验。不同时点之间(3组及3组以上数据)比较采用重复测量方差分析，若P>0.05，满足Mauchly球形假设，无需校正;若P<0.05，用Greenhouse-Geisser ε校正系数。两连续性变量相关性分析用Pearson相关系数模型。所有统计检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

 

3.4  治疗结果

 

(1)患者一般资料情况

本研究纳入36例，其中4例因无法保证治疗退出，1例失访，1例因阴道不规则出血、B超发现多囊卵巢而剔除，以上患者均未完成1个周期的治疗，故数据不纳入最终统计分析。1例因“停经40 d”查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)提示早孕，应予剔除，但此患者已完成2个周期治疗，参考临床试验的意向性治疗原则，以最后一次治疗结束后的观测值进行分析。故最终进入数据统计的有效病例共30例，年龄29~48岁，平均(37±2)岁;病程1~12年，平均(4±3)年;经期3~10 d，平均(6±1)d;月经周期22~40 d，平均(28±4)d。

(2)患者治疗前后各时点VAS、CMSS、EHP-5、PBAC评分比较

治疗第1、2、3个月经周期后，患者VAS评分、CMSS严重程度评分、CMSS持续时间评分较治疗前均降低(P<0.01);第2个与第1个月经周期、第3个与第2个月经周期比较，CMSS评分、VAS评分均降低(P<0.01，P<0.05)。治疗第1、2、3个月经周期后，患者EHP-5评分较治疗前均降低(P<0.05，     P<0.01);第3个与第2个月经周期比较，患者EHP-5评分降低(P<0.05)。见表1。

PBAC评分总体比较：治疗第1、2、3个月经周期后，PBAC评分较治疗前有降低趋势，但差异无统计学意义(P>0.05);第2个与第1个月经周期、第3个与第2个月经周期比较，患者PBAC评分有降低趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。PBAC评分分层比较：月经过多者(>100分，18例)，治疗第1、2、3个月经周期后，PBAC评分较治疗前降低(P<0.01);第2个与第1个月经周期比较、第3个与第2个月经周期比较，患者PBAC评分有降低趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。月经正常或过少者(≤100分，12例)，治疗第1、2、3个月经周期后，患者PBAC评分较治疗前有升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05);第2个与第1个月经周期比较，患者PBAC评分略有降低，第3个与第2个月经周期比较，患者PBAC评分有升高趋势，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

(3)患者治疗前后子宫体积比较

治疗第3个月经周期后，患者子宫体积为(136.55±84.90)cm3，较治疗前(145.54±104.02)cm3减小，但差异无统计学意义(P>0.05)。

 

(4)相关性分析

VAS评分与CMSS严重程度评分在治疗前，治疗第1、2、3个月经周期均无显著相关(r治疗前=-0.182、r第1个月经周期=-0.33、r第2个月经周期=0.115，r第3个月经周期=0.031，P>0.05)。VAS评分与EHP-5评分在治疗前，治疗第1、2、3个月经周期均无显著相关(r治疗前=-0.013、     r第1个月经周期=-0.311、r第2个月经周期=0.230，r第3个月经周期=0.120，P>0.05)。CMSS严重程度评分与EHP-5评分在治疗前，治疗第1、2、3个月经周期均呈显著正相关     (r治疗前=0.540、r第1个月经周期=0.603、r第2个月经周期=0.667，r第3个月经周期=0.782，P<0.01)。

 

(5)安全性评估

研究过程中3例于治疗次日发现皮下血肿(直 径<1 cm)，无明显疼痛、瘙痒等，约5 d自行消退;无晕针、滞针、断针等严重不良事件发生。

 

4  讨论

研究结果表明，本针刺方案对子宫腺肌病继发性痛经止痛效果显著，可缓解经期情绪、胃肠道及全身相关不适症状，提高患者生存质量，并对月经量具有双向调节作用，且随着治疗周期延长，疗效有增强趋势，但是对子宫体积无明显影响。相关性分析表明，本病患者痛经症状的严重程度与生存质量存在显著的相关性，而单纯疼痛程度与症状严重程度、生存质量无显著相关。提示针刺治疗子宫腺肌病的优势可能在于止痛、减轻症状和提高生存质量，而生存质量的高低与疾病带来的一系列不适症状的严重程度有关，并非仅受“疼痛”单一因素的影响。这些症状会对患者的心理、生活能力和社会适应性产生负面影响，造成对生存状态的满意度较低;反之，对生存质量评价较低者，对躯体不适更为敏感，甚则有可能夸大不适症状的严重程度。换言之，本病患者生存质量较低可能是因为躯体疾病导致的心理和情感障碍。

目前西医治疗子宫腺肌病强调健康、器官、功能和生育“四个保护”，但是无论手术或激素类药物，在一定程度上使有生育要求的患者望而却步。本方案参照针灸治疗原发性痛经的有效经验，结合子宫腺肌病“瘀阻胞宫、冲任失调”的病机关键以及月经的周期性规律拟定。在经期“急则治标”，取穴当精炼、速效，以能迅速缓解疼痛为要。地机为脾经郄穴，主急性痛证及血证;三阴交为足三阴经交会穴、功擅调血;次髎、十七椎均为痛经止痛要穴。在非经期“缓则治本”，这也是与原发性痛经最大的不同之处，关注胞宫本身器质性病变，根据瘀血作为致病因素和病理产物的双重属性，侧重于调气和血以促进其化解。关元、子宫为局部穴，穴下正当胞宫，取之以调畅胞宫处气血经络;足三里、三阴交益气和血、健脾疏肝益肾，并根据疼痛特点及舌脉证分虚实，或配以补肾养血，或配以疏肝调血。

针刺取效主要基于以下3个方面：首先，通过减轻躯体疼痛，减少患者对病痛的过分关注，神定则气和血调;第二，通过调和气血使神得养，《素问·八正神明论》曰：“故养神者，必知形之肥瘦，荣卫血气之盛衰”，心藏神、主血脉，神志活动的物质基础在于血，气调血和方能养心怡神;第三，经络腧穴切诊，《素问·调经论》曰：“视其虚络，按而致之，刺而利之……以通其经，神气乃平”，强调针刺前在患者小腿内侧足太阴经循行分部尤其是在三阴交、地机附近寻找敏感反应点针刺。另外，腧穴是疾病的反应点，病理状态下上述穴位附近出现压痛、条索等阳性反应的概率更高、程度更重，随着病情好转阳性反应逐渐减弱或消失，针刺前先进行经络腧穴的切诊是估测病情和疗效的重要手段。

子宫腺肌病痛经的疼痛程度与异位病灶种植的数目、浸润深度等相关异位内膜中环氧化酶2(COX-2)促使前列腺素(PG)合成增加，当处于分泌期的内膜释放促进宫缩的前列腺素F2α(PGF2α)的量高于抑制宫缩的地诺前列酮(PGE2)，引起肌层强烈收缩或痉挛，出现重度痛经，这与原发性痛经可能的致痛机制相似。针刺可调节子宫内膜对疼痛递质的释放，通过降低促进宫缩的PGF2α、升高抑制宫缩的PGE2，扩张肌层小血管使血流量增大发挥止痛作用，但是降低外周血PGF2α的作用机制尚不确切。约80%的子宫腺肌病患者伴有原因不明的盆腔痛，因此疼痛不能完全归因于局部组织学变异，并且由于对致痛机制和疼痛的客观指标等诸多关键问题尚存在争议，很难建立理想的动物模型。

总之，本研究通过前瞻性探索性研究，初步提供了针刺治疗子宫腺肌病继发性痛经的有效方案。但是由于子宫腺肌病属于难治性疾病，既往针刺治疗的疗效标准尚不统一，加之多数患者对针灸治疗的认识严重不足，因此本研究仅做了小样本的探索性临床研究，未进行相关因子的测定，主要以临床表现为切入点，探索针刺方案的有效性及作用趋势。下一步研究在设计上可采用规范的随机对照试验，以非甾体类抗炎药作为阳性药物对照，对比观察止痛疗效;在观察指标上可以增加超声造影，通过连续、实时、动态观察病灶及周围组织的灌注充盈状况和时间，从子宫微循环方面探索可能的作用机制，或增加三维能量多普勒，通过比较病灶内部与周围的血管分布特征以探析可能的疗效机制。（选自《中国针灸》杂志2020年第8期）