ACE单元 我们的尝试

  85岁的樊传英婆婆，因严重肺部感染入住了华西医院老年医学中心的ACE病房。入院时，老人有心功能不全、骨质疏松椎体压缩性骨折等内科疾病，伴有精神萎靡、卧床、吞咽疼痛，睡眠障碍、听力下降等老年综合征。经过入院评估，初步诊断樊婆婆肺部感染与吞咽障碍造成的误吸有关。ACE团队制定了多学科干预的治疗方案。如抗生素等内科药物干预、吞咽障碍的训练、配备适当肠内营养制剂等。比如，在康复师和护理团队的指导下，樊婆婆穿上腰托，便能从床上坐起来，既减少了腰痛、防止腰椎的滑脱，又减少了误吸的风险、减少尿潴留。ACE团队每天例行多学科会议，查看康复进展、商定进一步综合治疗计划并加以实施。通过努力，樊婆婆在入院后第三天拔除了保留尿管，第四天摄入营养达标100%，第十天开始体温正常，水肿消退，第十五天拔除了保留胃管，开始经口进食，第十八天康复出院。出院后，生活能力ADL评分恢复到65分，比入院时提高了30分。

  樊婆婆这种快速高质量康复的情况，在ACE病房并不少见。ACE单元的英文全称是Acute Care for the Elderly，中文意思是“老年人急性期快速恢复病房”。ACE单元是源于欧美的医院内老年患者照护体系，其核心理念是通过老年综合评估、多学科团队照护、合理及时的安全出院计划以及适宜的病房环境设置等关键技术，帮助受急性疾病打击的老人尽快恢复，从而达到快速康复和重返家庭的目的。我们通过对外交流学习、实地考察，并结合本国国情，提出了ACE单元的构建方案，并于去年7月正式启动，如今已经成功救治了不少老年患者。

  ACE单元的多学科团队包括老年病学医生、老年护理学专家、康复医生及康复师、临床营养师、临床药师以及社会工作者。这一多学科团队以“让老年患者尽快、安全回家”为共同工作目标，以每天例行的简短ACE会议促进团队效率。ACE多学科会议共享患者信息，减少分别访视患者的时间，明确治疗目标，提高责任感，能够有效促进团队工作而并不增加团队的工作时间。

  此外，在华西医院老年医学中心进入临床实践的新型老年疾病诊疗模式还包括老年缓和医疗、老年营养和生活质量促进等模式化医疗单元。

  老年医学 要瞄准老年问题

  为什么我们需要探索包括ACE在内的新型老年疾病诊疗模式呢？原因是老年医学要解决的老年问题，与传统专科需要应对的专科疾病是完全不同的。受传统分科思维的影响，很多人认为老年医学只要集中解决老年人的各种专科疾病就好，但事实并非如此。举个例子，一位老先生平时身体有些小毛病，没有大病，但他每天并不快乐，因为随着年龄的增长，他在日常生活中要忍受越来越多的身体不适，诸如走不动路、睡不着觉、有心理问题等。这些都是随着老人各种功能衰退、体能下降而出现的老年问题，属于退行性改变，它们才是真正需要老年医学解决的问题，而解决和改善这些状况就是老年医学科的特色所在。

  转变了观念，可以让我们给老年人提供更好的照护。比如樊婆婆那样肺部感染的急性期老人，在传统的呼吸专科可以解决的是肺部感染，但在老年科，我们还要解决她因为这次感染可能出现的一系列问题，如睡不好觉、大小便不畅、食欲下降、营养不良、活动能力衰退等，即老年医学科不仅要治疗专科疾病，还要对老年人进行综合管理，以提高他的生活质量为最终目的。

  医养结合 “医”要怎么做

  在医养结合中，老年医学也扮演着重要角色。世界各国都在探索适合本国的医养结合模式，它需要医疗单位、社区、政府、社会团体和企业联合起来才有可能做好。医养结合的核心既不是医，也不是养，它需要两者有机结合。“医”在医院这边，“养”要在养老机构。养老机构的“医”是短板，“医”这边养老又不行。两边都有短板，因此需要找出第三条途径解决共同问题。当问题交汇在一个老年人身上时，通常是他目前没有需要到医院解决的急性医学问题，也不是完全健康的人，还有相当多的处于失能和半失能、存在不同程度认知功能障碍的老年人。这种情况在老年人群体中比比皆是，他们就是需要医养结合来帮助的人群。

  我们现在探索的医养结合模式很多，如养老公寓就有很好的理念，但面对比较专业的医学问题时，还需要老人到医院接受治疗才行，而大型医院的老年科、康复科又人满为患，很难满足老人的需求。如果能有一种模式，通过提供医疗资源、师资力量等，让老人在养老公寓解决康复训练、营养支持、心理疏导等问题，延缓老人的功能衰退，就是最理想的。换句话说，老年医学的理念、老年医学的专科人才，需要更好地渗透到“养”的环节中，才能构建适合老年人的生活环境，实现既能“医”也兼顾“养”。

  因此，老年医学不能局限在医院里，而是要逐步走到社区、走到养老机构中，只有老年医学的理念、评估手段、康复方法等扎根到“养”的环节中，才能让更多老年人提高生活质量。当然，养老机构中的康复治疗、综合评估、和缓治疗涉及的人文关怀等，若有保险覆盖解决费用问题，将会给老年医学迈出医院提供巨大助力。

  同样，解决养老机构专业人才短缺的问题，也可以通过政策支持加以解决。我们有很多大专院校都开设了康复治疗师的专科培训，如果能通过政策扶植，把这些毕业生吸引到养老机构中，就可以一定程度上解决问题。

  总之，老龄化已经来临，应对老龄问题离不开老年医学。今后，明确老年医学的学科特色、学科理念，探索高效的管理模式，加快人才梯队建设，让老年医学融入医养结合中，都是老年医学要努力实现的。