针灸取穴、针刺手法以及针刺顺序是针灸处方中的重要组成部分。在临床中，同样的疾病采用同样的腧穴组方，不同的医师治疗后疗效却可能差之千里，此种原因固然与取穴的精准性、施术者手法的精当性密切相关，但是针刺的顺序问题同样发挥着不可忽视的重要作用。

 

针灸施术先上后下、先阳后阴是其一般规律，但在很多情况下并非如此。人体所患之疾，病位有在表在里之分，病势有标本缓急之差，病性有虚实寒热之别，当诸症错杂之时，辨证必别先后，抓住主要矛盾才能各个击破，此时，针刺的顺序就必然要发生相应的调整。

 

人体的经脉气血都有一定的循行方向，手三阳经从手走头，手三阴经从胸走手，足三阳经从头走足，足三阴经从足走胸。人体的疾病不论外感抑或内伤，其传变都要遵循一定的途径逐步发展和演变，既然疾病的传变有规律可循，则治疗同样要遵照一定的规律。

 

在中国古代医籍中，关于针刺顺序问题一直都不乏记载。《灵枢·五色》云：“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚。其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚。”《灵枢·厥病》云：“厥头痛，贞贞头重而痛，泻头上五行行五，先取手少阴，后取足少阴。”，《灵枢·周痹》云：“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。”

 

张善忱等编著的《内经针灸类方与临床讲稿》曾记载有这样一则案例：“治一急性胃痛患者，取内关、中脘、足三里，并依此顺序施术，顷刻病减痛止，但在留针过程中，给予行针时，其顺序恰与其反，结果其病又作，后又复施术如前，才告痛止。”如此病例不得不引起临床医者的深思。

 

以下总结符文彬教授的临床经验。

 

一、穴有主次，治有先后

针灸处方有主穴和配穴之分，一般来说，针刺顺序应当是先针主穴，后针配穴。所谓主穴是指针对患者主诉、主症依据经络辨证、脏腑辨证或经验取穴等选取的腧穴。所谓配穴是指为加强主穴作用，或者针对次要症状选取的腧穴。主穴作为针灸处方的重要组成部分就像中药处方中的君药一般，对疾病起主要治疗作用，因此，针刺过程中必须体现主穴的主导地位，先行针刺主穴，然后再针刺配穴。

 

符老师临床喜用八脉交会穴治疗各类疾患。八脉交会穴首见于宋子华的《流经八穴》，后被窦汉卿收于《针经指南》一书中，该书对八穴的主症进行了详细描述，并明确指出八穴在本穴主治病症中应当作为主穴，先行针刺，后取其相对应的腧穴以合之。如“公孙穴。主治二十七证。九种心痛(心、胃)。痰膈涎闷(心、胃)。……上件病证，公孙悉主之。先取公孙，后取内关。”即公孙穴可以主治27种症状，例如九种心痛中的胃心痛，因于胃失和降，痰涎壅阻导致的心胸满闷等均当先针刺公孙穴后取其相应配穴内关来治疗。

 

相反，“内关二穴，主治二十五证：中满不快(心胃)，伤寒不解(心主)，……上件病证，内关悉主之。先取内关，后取内关公孙。”即内关穴主治25种病症，例如因心胃不和导致的中满，伤寒病在心包经等均当先取内关穴后取公孙穴。以上八脉交会穴的应用条文就是对先针主穴后针配穴的有力佐证。

二、先针病所从生者

《素问·至真要大论》云：“从内之外者调其内；从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内；中外不相及，则治主病。”

 

《灵枢·五色》云:“病生于内者，先治其阴，后治其阳。”此法适用于慢性疾患病势相对缓和需标本兼治者。此时，治本为主，治标为次，针刺宜先本后标。如胃痛由肝气犯胃引起者，病本于肝，当先治肝后治胃，穴取太冲、足三里，宜先针太冲，滋肝阴，泻肝火，后针三里平降胃气，养胃护胃，出针时，则恰好相反，先取三里，后取太冲，以防病邪乘虚而入致使疾病复作。

三、先标后本

本法尤其适用于痹证，《灵枢·周痹》云：“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。”即先针刺痛处以控制病情，后针病所从生处以釜底抽薪。临床风湿、类风湿关节炎颇似《灵枢经》中记载的“周痹”的概念，三者都具有病位游走不定的共同特点，因此，针刺方法可以大致遵循“周痹”的治疗顺序，即先针刺局部以缓解疼痛，后针刺病发部位以治本。

四、先安未受邪之地

此种方法源自古人治未病中“既病防变”的思想，《金匮要略》云:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《伤寒论》云:“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”即先断绝疾病传变的后路，然后集中优势力量一举破除。本方法适用于两种情况，一是邪气亢盛，同时伴有正气亏虚或相对不足；二是余邪尚存，正气未复。

五、先升清后降浊

升清是降浊的前提，有升才能有降，清气不升，则浊阴不降。符老师临床治疗焦虑、抑郁等精神类疾患喜用百会、印堂二穴，除因二穴均位于脑部，均有通督调神、宁心益智的作用之外，尚因为二穴结合具有升清降浊的重要作用。百会又名三阳五会，位居巅顶，乃督脉经大穴，又为多脉聚会之所，针刺百会可以升阳举陷、平肝降逆，然以升清作用更为突出。印堂为经外奇穴，位于两眉之间任脉循行线上。

 

《灵枢·五色》云：“润中者，肺也。”故印堂穴应肺。肺五行属金，主肃杀，应秋气，宣发肃降功能中以肃降为主，中医认为，“肺气降于右”，故针刺印堂功能降浊。针刺百会、印堂两穴，则既能升清又可降浊，保证了人体气机的升降协调有序，则百病不生。

 

此外，灵龟八法、子午流注等时间医学的内容，也是针刺顺序先后有别的重要依据。当然临床中还需视具体病种、病情、病位、病势及腧穴主治功能等的不同，具体问题具体分析。

本文选自中医杂志2012年1月第53卷第7期，作者：姜硕，狄忠。