基层糖尿病健康管理流程

 

 

基层医疗卫生机构应承担糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊。管理的目标是血糖、血压、血脂控制达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率。基层糖尿病健康管理流程见图1。

 

 

1）糖尿病诊断：三多一少血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。

 

2）糖尿病治疗：行教育；勤监测；管住嘴；迈开腿；药莫忘；“五驾马车”驾驭好。

 

3）糖尿病管理：降糖降压加调脂，“三高共管”同实现。

 

4）糖尿病转诊：发病较紧急；临床分型难；血糖控制差；并发症严重。

 

糖尿病诊断

 

一、诊断标准

 

目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织1999年标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。

 

1）高血糖状态分类（表1）

2）糖尿病诊断标准

 

①具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L

或

②空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/La

或

③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L a

 

注：① 空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。② a无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖以确认。③ 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。

 

二、分型

 

我国目前采用WHO（1999年）糖尿病病因学分型体系，共分为4类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是临床最常见类型，2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点见表2。

 

本指南管理对象为年龄≥18岁的2型糖尿病患者，对初次发现血糖异常，临床分型不明确者应及时转诊。

 

 

三、血糖测量

 

1）测量方式

 

血糖测量方式主要包括静脉血浆血糖测定、毛细血管血糖测定、HbA1c测定及尿糖测定（表3）。

 

2）测量仪器及方法

 

便携式血糖仪应符合国家标准（GB/T19634-2005），并应定期校准。有条件的医疗机构应参加卫生部门组织的实验室间质量评价。测定静脉血浆葡萄糖时应尽可能及时分离血浆和送检，以减少葡萄糖酵解对测定值的影响。葡萄糖检测方法参照卫生行业标准（WS/T 350-2011）。HbA1c 分析仪及检测方法应符合卫生行业标准（WS/T 461-2015）。

 

3）毛细血管血糖检测规范流程

 

测试前的准备：①检查试纸条和质控品贮存是否恰当。②检查试纸条的有效期及条码（如需要）是否符合。③清洁血糖仪并妥善保管。④检查质控品有效期。

 

毛细血管血糖检测：①用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺。②采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采用。在紧急时可在耳垂处采血。③皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。④严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。⑤测定结果的记录包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等。⑥使用后的针头应置专用医疗废物锐器盒内，按医疗废物处理。

 

四、筛查

 

对发现的2型糖尿病高危人群（见附件2）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。具体筛查方法详见《手册》。

 

 

附件2 糖尿病高危人群定义

 

 

具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：

1.年龄≥40岁。

2.有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史。

3. 超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和/或

向心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）。

4.静坐生活方式。

5.一级亲属中有2型糖尿病家族史。

6.有妊娠期糖尿病史的妇女。

7.高血压（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），

或正在接受降压治疗。

8. 血脂异常（HDL-C≤0.91 mmol / L 和/或TG≥2.22

mmol/L），或正在接受调脂治疗。

9.ASCVD患者。

10.有一过性类固醇糖尿病病史者。

 

五、评估

 

目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。

 

1）病史

 

要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；了解既往治疗方案和血糖控制情况；了解既往高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症情况；了解糖尿病家族史情况；了解生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、饮食情况等。

 

2）体格检查

 

身高、体重、计算身体质量指数、腰围、血压、足背动脉搏动和视力等。

 

3）辅助检查

 

空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肝肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条件者推荐做HbA1c、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、眼底检查等。

 

以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会, 国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理指南（2018） [J] . 中华内科杂志,2018,57( 12 ): 885-893.