妊娠病的诊疗思路比较

在妊娠病的诊疗思路上，张仲景重脉象，脉证合参；傅山抓主证，求病因。张仲景重鉴别，傅山求创新，对各病的立论不落古人窠臼。

01

张仲景审脉重鉴别

《黄帝内经》《难经》以下，重脉首推张仲景[1]。张仲景全书尤重脉象，妊娠病亦不例外。从撰写体例上，《金匮要略》妊娠篇题目为“妇人妊娠病脉证并治”，且脉又列于证之前，表明其诊疗原则是脉证合参，证不离脉。如：（1）开篇首言妇人脉象，“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”[2]。后世认为妊娠血聚气传，经水不行至60日始凝成胎，60日前胎未成，阴气衰，故小弱[3]。张仲景脉证合参阐明了妊娠初期阴阳失调的病机。（2）“妇人怀妊六七月，脉弦，发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如煽，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”[2]后世认为脉弦乃虚寒，发热乃虚阳外浮之假热[3]，以脉阐述了妊娠腹痛阳虚寒盛的病机，同时脉证合参将妊娠腹痛与外感发热相鉴别，可见张仲景对脉象的重视。原文关于病机的直接描述较少，论述格式皆脉证合参以阐释病机。

张仲景治妊娠病常与他病或正常妊娠相鉴别，如妊娠呕吐与他病、癥瘕与妊娠胎动、不同原因导致的妊娠下血之间的鉴别。如：（1）“妇人得平脉”与“无寒热”，提示既非里证，又非表邪，内外无病而见渴不能食者，乃妊娠之故也，通过脉证结合明确将妊娠呕吐与表里病相鉴别；（2）“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止”[2]，指出经断前三月，月经异常，三月胎动，按之硬痛，其胎动部位不在脐下小腹部，而在脐上者为癥病而非妊娠胎动也，此胚与衃之鉴别。并提出若世人混淆两证之不同，以癥作胎，以胎作癥，则治法迥异，结局将大相径庭；（3）“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”[2]程林认为，漏下者为激经，半产后下血者为堕胎，妊娠下血腹中痛着为胞阻[4]。虽是妊娠下血，然亦有激经、堕胎、胞阻之不同。可见张仲景注意鉴别，辨证严谨，实乃警示后人辨证详明准确的重要性，尤其在妊娠病的辨证中更应注重鉴别，妊娠病的用药与平常用药不同，去病须兼顾胎元，治病与安胎并举，稍有不慎，轻者伤胎，重者胎去难留。故鉴别诊断在治疗妊娠病中非常重要[5]。

02

傅山探因求创新

与张仲景重脉不同，傅山每论一病一证，必探其病因，别其异同，叙症简略，述证不言脉，言简意赅，便于临床掌握。如：妊娠见食憎恶者为恶阻，属肝血太燥，而非肝郁气滞也；妊娠浮肿一证非湿气使然，乃肺脾气虚所致；妊娠少腹疼者，实系脾肾亏虚也，因胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾；妊娠跌损者，虽外伤为因，但内之气血素虚为其根本。傅山略脉象，从证不从脉，并非其不懂脉，实为普及医学，使“精医者固足以资识见，即未精医者，亦可辨其证而用其方也”，此傅氏医著从证不从脉之本旨[6]。临床医生不可有所误解，还应注意脉证合参。

对妊娠病的论治，傅山注重创新，师古而不泥古。（1）在文体上，采取《孟子》的笔调，不袭成言，先提出反面意见，然后正面加以反驳及阐述，深入浅出，且有鉴别之义，其文体立论皆不落古人窠臼[7]。如妊娠恶阻的论述中，“人皆曰妊娠恶阻也，谁知肝血太燥乎！”[8]（2）临床立法组方严谨，重古而不拘于古，根据病证灵活选用古方加减或创制新方，讲究方证对应[9]。如妊娠篇中加减补中益气汤原方出自李东垣，原治脾胃病，而傅山却化裁治疗妊娠浮肿，安奠二天汤、顺肝益气汤、解郁汤、安胎五方等皆为傅山所创。（3）辨证论治中，继承古人脏腑经络辨证，然亦有创新，重视肝脾肾三脏之调补。如平肝法之顺肝益气汤，同补脾肾之安奠二天汤等。

妊娠病的治则治法规律比较

两位医家在治法上皆攻补兼施，以达“养胎不留邪，祛邪不伤正之效”。但张仲景主张祛病以安胎，善于攻伐；傅山主张安胎以消症，善补益，寓祛邪于补益之中。脏腑辨证论治，张仲景重视肝脾，傅山重视肝脾肾[10]。

01

张仲景去病以安胎，傅山安胎以消症

两书所论妊娠病各有异同，对比两书妊娠篇治疗的共同疾病及其余疾病，发现张仲景治疗妊娠病主张祛病以安胎，治法上善攻伐，稍加补益，所用药物较峻烈，以消积聚之实邪；傅山以安胎为主，胎安则病消，治法善补益，用药多纯合和，无碍胎流产之虑，临证可互参。如两书同治恶阻，张仲景认为是胃寒饮逆而致，以干姜人参半夏丸治之，方中干姜、半夏以温中蠲饮，少佐人参以扶正安中，邪去而胎安。而傅山认为是肝血太燥，以顺肝益气汤治之，方中当归、白芍益肝血，人参、白术、茯苓健脾，陈皮、砂仁、神曲开胃，熟地黄滋肾，益肝滋肾而胎安症消。同治子肿一证，张仲景认为系胎阻气机，水湿停聚，治以葵子茯苓散，方中冬葵子直入膀胱利其癃闭，佐茯苓亦本脏利水药也。傅山认为系肺脾气虚，治以加减补中益气汤升提肺脾之气，方中药物以补气生血为主，只佐一味茯苓利湿，且茯苓虽可渗湿，也仍有健脾清肺之功，终是以分湿邪而达益气血安胎之效。

在妊娠篇的其余疾病中，张仲景几乎皆使用祛邪之法，而傅山即便是火热之证，治疗时仍不忘顾护正气，寓清火于补益之中[11]。张仲景治疗因癥害胎的胎动不安，以桂枝茯苓丸消癥安胎；阳虚寒盛所致妊娠腹痛，以附子汤扶阳祛寒安胎。傅山治疗因胃火炎炽所致的妊娠腰腹疼、渴、汗、躁、狂一证，并非以大寒之品专泻阳明胃火，而是以滋水泻火法治之，且泻火滋水时仍不忘补气，使“水气得旺，则火气自平”，方用熄焚安胎汤，以生地黄一两养阴，天花粉增液，人参、白术益气以生血，青蒿、知母虽为清热之品，但仍有滋阴之功，寓清火于补益，全方并无一味大寒之品，祛邪而不伤正[12]；治疗妊娠跌损，方用救损安胎汤，于大量当归、生地黄、白术等补益气血之品中加入少量乳香、没药、苏木之类，以达“去瘀不伤胎，安胎而不留瘀”之效；妊娠中恶一证，症见痰多吐涎，鬼神祟恶，腹痛胎顶，诸症虽为痰起，但傅山认为“宜以治痰为主，然治痰必至耗气，气虚而痰难消化，胎必动摇。必须补气以生血，补血以活痰”。方用消恶安胎汤，以当归、白芍、人参、白术等药补气生血以活痰，少加天花粉以清热消痰，而达“气血不亏，痰亦易化”之功[13]。

02

张仲景重肝脾，傅山重肝脾肾

在脏腑辨证论治方面，张仲景重视肝脾，认为妊娠期间，肝脾二脏保持协调至关重要，因肝主藏血以养胎，脾主运化以充肝血，肝血充足则能疏泄脾土，使脾土健运，气血源源不断，胎得其养。若肝脾失调，血虚湿浊内生，阻遏气机，则胎失所养。全篇载方9首，肝脾同调者4首。桂枝茯苓丸中桂枝、芍药、牡丹皮、桃仁养肝祛瘀，茯苓温阳健脾利湿，肝脾同调，消癥安胎；肝脾不和，湿停血滞所致的妊娠腹痛，当归芍药散方用川芎、当归、芍药益血之虚，白术、茯苓、泽泻除水之气，使肝脾调和，腹痛自愈，胎自安矣；妊娠养胎之当归散与白术散，土木同治，当归散兼除湿热，白术散兼散寒湿。

傅山多从肝脾肾三脏立论，认为此三脏为冲、带、任脉之本，与胞胎密切相关[14]。故治疗尤重疏肝，善补肾水，平肝以扶脾，扶脾以补肾，肝脾肾三脏同治。全篇12方，涉及肝脾肾三脏者6方，或肝脾肾三脏同调，或肝肾同治、脾肾同治、肝脾同调。如：妊娠恶阻之顺肝益气汤，方中当归、白芍益肝血，熟地黄滋肾阴，人参、白术、茯苓健脾，脾健则津血有源，肝肾精血充足养胎，同时于补益中稍佐紫苏子、陈皮等理气之品，胎安而呕恶自除；妊娠多怒堕胎之利气泄火汤，肝肾同治，方中熟地黄、当归、白芍以滋肝而壮水之主；妊娠少腹疼之安奠二天汤，方中人参、白术、山药、白扁豆健脾以养后天，山茱萸、杜仲、枸杞子补肾益精而养先天，同补脾肾，固胞胎气血；妊娠吐泄腹痛之援土固胎汤，亦脾肾同补；治妊娠子悬胁疼之解郁汤，其中砂仁、薄荷、栀子疏肝开郁，当归、白芍养血柔肝，人参、白术、茯苓健脾，使水精四布，肝脾同调，胎自安矣。

妊娠病的遣方用药特色比较

两位医家在妊娠病的遣方用药方面，皆遵《黄帝内经》“有故无殒亦无殒也”“衰其大半而止”的妊娠期用药原则，《医学心悟》亦谓：“有病则病当之，故毒药无损乎胎气”。在辨证准确的前提下，注重药物用量与炮制及配伍。在剂型选用上各有特色，张仲景用多丸散，傅山多用汤剂。两位医家虽采用形式不同，但本旨实同。

01

张仲景之有故无殒之法

张仲景所用妊娠禁忌药有附子汤之附子，桂枝茯苓丸之桃仁、牡丹皮、桂枝，干姜半夏人参丸之半夏，葵子茯苓散之冬葵子，当归芍药散之川芎等。其中附子大辛大热有毒，有耗津液、损胎元之弊，《名医别录》载其“又堕胎，为百药长”。桂枝、牡丹皮、桃仁有活血化瘀之效，冬葵子，性滑利，有滑胎之险，半夏辛温，有毒，川芎味辛走窜，均为妊娠慎用之品[15]。非临床辨证准确者，岂敢轻易用之？张仲景用之多从4个方面把控：（1）服法上每次服用剂量小、药量渐进、不可久服。如葵子茯苓散、当归芍药散每次只服“方寸匕”；桂枝茯苓丸每次服“兔屎大”，每日食前服1丸，不知，加至3丸；葵子茯苓散不可久服，小便利则停，所谓“中病即止”，以免伤气动胎。（2）通过炮制降低药物毒性。如：附子久煎；桃仁去皮尖，熬，因桃仁之毒，皮尖中含量尤大，故去之，且此毒经过加热可以降低或消除，故熬；半夏使用制半夏。（3）与扶正之品配伍使用。如：附子、半夏与人参等益气补虚、扶助正气之品配伍使用，以防伤胎；川芎与白术、倍量的芍药等配伍，防动胎之弊。（4）使用丸散之剂，以缓消诸症。原文9方除附子汤、胶艾汤，皆为丸散之剂。

02

傅山之有故无殒之法

傅山所用妊娠禁忌药有援土固胎汤之附子、润燥安胎汤和助气补漏汤之益母草、救损安胎汤之苏木、乳香、没药。益母草，乃活血化瘀、滑利之品，有堕胎、伤胎之虞，而《傅青主女科》妊娠篇中却两处出现，一用于妊娠口干咽疼，一用于气虚胎漏，且全书唯妊娠病中用之。苏木、乳香、没药等活血药亦当慎用。傅山用之多从三方面把控：（1）方剂中用量极轻，附子5分（1.5 g），傅山曰：“妊娠忌桂附，是恐伤胎，岂可多用，小热之品，计之以钱，大热之品，计之以分”[8]；益母草只用1~2钱（3~6 g），苏木、乳香、没药也只用1~3钱（3~9 g）；（2）与大量补益气血之药配伍，以达祛瘀不伤正之效；（3）用药中病即止，“不必三剂也”，上述方剂皆二剂则症消。

结    语

综上，两位医家在诊疗思路中各有侧重，张仲景审脉重鉴别，傅山探因求创新，在治则治法上，二者皆攻补兼施，然张仲景善攻，去病以安胎，傅山善守，安胎而症消；脏腑辨证，张仲景重视肝脾，傅山肝脾肾同调；在遣方用药中，二者皆遵循《黄帝内经》“有故无殒”之旨，大胆应用妊娠禁忌药物，张仲景多以丸散缓消诸症，傅山以汤剂二剂而症消。二者比较发现，两书所论妊娠病在疾病类型、诊疗、治法及用药方面互相补充，临证互参，可拓展思路，其治疗经验值得进一步继承与发扬。

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