摘要

重要性  针灸被接受体外受精（IVF）的妇女广泛使用，尽管效力的证据是相互矛盾的。

目的  确定针刺与活体外分娩时假针刺对照相比的疗效。

设计，背景和参与者  在2011年6月29日至2015年10月23日期间，在澳大利亚和新西兰的16个IVF中心开展了一项单盲，平行组随机临床试验，其中包括848名接受新鲜IVF周期的妇女，其中10名直到2016年8月，怀孕的几个月随访。

干预措施  女性接受针灸治疗（n = 424）或假针灸治疗（n = 424）。第一次治疗在卵泡刺激的第6至8天之间施用，并且在胚胎移植之前和之后施用2次治疗。假针刺是使用了一个非真正的针头放置在真正的穴位。

主要成果和措施  主要成果是活产，定义为在超过20周的妊娠或出生体重至少400克的情况下分娩1个或更多活的婴儿。

结果  在848名随机女性中，24名获得了同意，824名被纳入研究（平均[SD]年龄35.4 [4.3]岁）; 371 [45.0％]接受过2次以上IVF周期），607例进行胚胎移植，809例（98.2％）获得了有关活产结果的数据。405名接受针灸治疗的女性中有74名（18.3％）出生活产，而接受假控制的404名女性中有72名（17.8％）出现活产（风险差异为0.5％[95％CI，-4.9％至5.8％]；相对风险为1.02 [95％CI，0.76至1.38]）。

结论 在接受IVF的妇女中，在卵巢刺激和胚胎移植时针刺与假针刺的给药导致活产率无显着差异。这些发现不支持使用针灸来提高接受IVF的女性的活产率。

 

方法

试验设计  在澳大利亚和新西兰的16个试管婴儿中心招募合格的妇女。试验方案可在补充1中找到并已出版.16西方悉尼大学人类道德委员会和相关网站获得了道德批准。女性提供了书面知情同意书。

参与者  纳入标准为18至42岁的女性，接受新IVF或卵胞浆内精子注射周期，且未使用过针灸。 排除标准是随机化接受冷冻胚胎移植的女性，规划植入前基因诊断或接受供体卵。 我们在开始研究之后对所有道德委员会批准的协议做了一项改动。 我们最初只包括来自4个试管婴儿中心的反复IVF失败和临床怀孕不成功的妇女。 然而，这些女性是针灸的最新使用者，2013年6月，在数据和安全性监测委员会的审查之后，作出了一项决定，修改了纳入标准来提高试验合格率，删除先前失败的试管婴儿周期和不良的治疗结果，增加招聘网站的数量。

盲目随机  由计算机生成随机化序列，并采用最小化的方法进行，这种方法按先前的胚胎移植周期数（0-1,2-6和> 6），女性的年龄（<38和38-42岁）以及研究所在地。通过使用由澳大利亚悉尼国家卫生和医学研究委员会临床试验中心管理的交互式集中电话计算机程序来确保分配隐藏。研究参与者，生育专家和护士以及分析师对团体分配不知情。 临床试验协调员和针灸师不会盲目分组。研究现场，盲组分配的护士登记妇女纳入研究和收集临床结果数据。盲目保持直到完成分析。

干预   在决定接受IVF或卵胞浆内精子注射周期时招募妇女，并且在开始卵泡刺激方案之前进行随机化。随机分组后，女性与针灸师进行预约。在卵巢刺激的第6天和第8天之间施用第一次治疗，并在胚胎移植当天给予2次治疗。

针灸治疗采用德尔菲法方案，治疗特征在达到80％的群体共识时保留。针灸穴位于腹部肌肉和腿部的子宫和卵巢的神经支配区，以刺激血液流向子宫，位于手臂和腿部的区域抑制中枢神经系统的流出和生物应激反应。 第一次治疗涉及穴位归来ST-29，关元任-4，气海任-6，三阴交SP-6和血海SP-10。 此外，从标准化方案中选择最多5个符合中医诊断的穴位。使用手动针刺，达到针感，并在中途25分钟时行针。

在胚胎移植当天，在胚胎移植前1小时内进行初始治疗，穴位包括归来ST-29，地机SP-8，血海SP-10，太冲LR-3，关元任-4; 神门HT-7，内关PC-6或印堂1分; 和耳穴子宫。 在胚胎移植后，第二次针灸治疗包括百会DU-20，太溪KD-3，足三里ST-36，三阴交SP-6，内关PC-6和耳穴神门。

         假针刺组使用Park设备（使用塑料环和导管组成双面胶环）支持的Park假针头进行非内插性针刺。该针具有可伸缩的针柄和钝头。 指示针灸师轻轻地将假针置于皮肤表面，不要操作针以最小化任何生理学效应。假针可导致较弱的生理学效应，但已显示其刺激不同的脑活动，而不是针灸。 为了尽量减少生理影响，我们在远离已知穴位且没有已知功能的位置使用了假穴。假穴与解剖学标志有关。 每种治疗选择6个穴位进行假针灸。 针放置持续时间与针灸组相同。有关干预措施的其他细节，遵循STRICTA指南。

 

结果

 

共有848名打算接受新IVF周期的妇女被随机分配到试验中（424针刺; 424sham对照）。24位妇女拒绝使用她们的数据分析。在接受他们的第一次研究治疗之前，24位妇女被排除了，由于他们的IVF周期不开始或不足完成所有措施。有些数据来自这24位女性（9位为活产，14位为临床妊娠）。对809名女性（405名针刺; 404名假对照）和824名女性（415名针刺; 409名假对照）敏感性分析数据进行分析。对814名女性（408名针刺; 406名假肢对照组为824例（415例针刺组，409例对照组），进行敏感性分析.193例妇女报告IVF周期（失败刺激，无卵母细胞检索卵母细胞转移）。因此，607名妇女接受了胚胎移植的预期治疗（301针，306假对照）。

 

表1：试验参与者的基线特征

基线人口统计数据如表1所示，并在各组之间保持平衡。平均（SD）年龄为35.4（4.3）岁，其中245名女性(29.7％）接受了第一次体外受精周期，588名女性（71.4％）经历了不超过2年的不育。 针灸师交付的治疗在各组之间保持平衡。 坚持女性干预的组间平衡，538名(65.5％）接受3次治疗，32名（3.9％）接受2次治疗，210名（25.5％）仅接受1次治疗。 70名针灸师为治疗组提供了8次治疗的中位数，82名针灸师为假针刺组提供了7.5次的中位数。

 

表2：生育结果的初步分析与后果分析

 

在意向性治疗分析中，各组之间的活产出生率没有统计学差异：随机接受针灸治疗的405名女性中有74名（18.3％）有活产，而沙门氏菌治疗组404名中有72名（17.8％）（RD，0.5％ 95％CI，-4.9％至5.8％]; RR，1.02 [95％CI，0.76至1.38]）（表2）。 调整年龄，既往试管婴儿周期次数和参与IVF中心（调整后的RR，1.03 [95％CI，0.77至1.38]）后，两组之间活产分娩的可能性无统计学差异。

最佳病例敏感性分析发现组间无生育差异：接受针灸的415名女性中有84名（20.2％）和假控制中40名（17.6％）中的72名（RD，2.6％[95％CI，-2.7％ 至8.0％]; RR为1.15 [95％CI，0.87至1.52]）（表2）。 最差的敏感性分析发现组间活产婴儿无差异：接受针灸的415名女性中有74名（17.8％），接受假针灸的409名（18.8％）中77名（RD，-1.0％[95％CI，-6.3％ 4.3％]; RR，0.95 [95％CI，0.71至1.26]）。 对接受胚胎移植的参与者进行事后分析，发现组间没有差异。 试验IVF站点的两组活胎率之间没有显着的异质性（I2 = 0％; P = 0.45；表2）。

胚泡或卵裂阶段胚胎的转移在各组之间有显着差异，在假胚胎对照的囊胚期胚胎转移次数较高（针刺为31.3％，假手术为39.4％; RD为-8.0％[95％CI， - 14.6％至-1.5％]; RR，0.80 [95％CI，0.66至0.96]）（补充2中的e表2）。 各组之间在生殖和出生结局方面没有统计学显著差异。

 

表3：次要临床结果

 

在随机接受针灸治疗的408名女性中有105名（25.7％）和假设对照组中有88名406名女性（21.7％）获得临床怀孕（RD，4.1 [95％CI，-1.8％-9.9％]; RR，1.19 [95％CI，0.93至1.52]）（表3）。 接受针灸的女性的流产次数在数量上高于接受假控制的女性（22.8％比11.6％），但这种差异无统计学意义（RD，11.1％[95％CI，0.5％-21.8％]; RR ，1.96 [95％CI，0.99至3.88]）（表3）。 152名妇女报告了不良事件; （10.3％vs 4.9％; RD，5.4％[95％CI，1.2％〜9.6％]; RR，2.11 [95]），这些都是轻微的针刺特异性（不适和瘀伤） ％CI，1.16至3.82]）和瘀伤（5.0％对1.3％; RD，3.7％[95％CI，0.9％至6.5％]; RR，3.82 [95％CI，1.28至11.39]）。

 

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讨论

该研究探讨了针灸是否比安慰剂更有效，并特别研究了疗效是否通过特异性穴位刺激介导。 要做到这一点，使用了一个不插入的针头。 最近一项研究将安慰剂设备作为针灸临床试验中有效控制方法发现该设备不一定是惰性控制干预措施。 因此，这些发现可能是由假控制的潜在活动解释的。 为了确定临床结果的任何疗效是由特异性穴位针刺引起的还是来自其他非特异性效应（例如安慰剂或治疗师的时间和注意力），因此需要在试验设计中包括无辅助治疗组。 由于先前的一项试验性研究的结果显示女性在试验设计中拒绝随机，该独立小组未被纳入随机对照试验。 因此，目前还不清楚针刺或假针刺是否具有非特异性效应。

这项研究的主要优势在于其规模，涉及澳大利亚和新西兰各地生育部门的多中心设计以及高的随访和坚持率。治疗方案以最佳实践为基础，并得到专家临床医生的共识; 它对针灸的实践也具有广泛的普遍性。两组的盲法都是完整的，其值小于2表示由于针灸组不满足的反应偏倚而导致的解盲。

局限性 

本研究存在一些局限性。首先，未达到的预期的样本量， 越来越多的女性接触针灸，随机下降。 为了应对缓慢的试验征聘，网站的数量增加到16个试管婴儿单位，以便于招募，302名妇女随机分配后限制性资格标准减少。 活产风险差异的95％CI排除了临床上最小的重要差异7％，这表明该研究没有动力不足。 其次，胚胎移植阶段在各组之间并不平衡，对照组中接受胚泡移植的妇女数量显着增加。 这可能是由于胚泡阶段胚胎移植与妊娠和活产率高于卵裂期转移相关的一个可能的限制.31没有发现这一观察结果的解释，这可能是偶然发生的。

第三，治疗干预的时间很短。 然而，仅在胚胎移植时使用针灸的早期临床试验报道，在使用这种短期干预时，活产率有所提高。在临床实践中，针灸治疗是个体化的，针灸的给药特征有所不同，包括 在IVF周期之前和期间更频繁的治疗。第四，由于撤回同意，女性不可避免地被排除在意向治疗分析之外。 回想起来，更严格的纳入标准和更接近刺激周期开始的随机化可能阻止研究撤回。 但是，由于结果差异较小，完整的意向 - 总结分析不太可能改变结果。 第五，对多重比较进行多项次要结局调查而不进行校正，这些分析应该被解释为探索性的。

结论

在接受IVF治疗的妇女中，在卵巢刺激和胚胎移植时针刺与假针刺的干预时活产率无显着差异。这些发现不支持使用针灸来提高接受IVF的女性的活产率。

 

 

引自:Smith CA, de Lacey S, Chapman M, et al. Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture on Live Births Among Women Undergoing In Vitro FertilizationA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(19):1990–1998. doi:10.1001/jama.2018.5336