《21世纪经济报道》称，辉瑞正大量补充医药代表到县级市场，已经开放1000个岗位；阿斯利康2019年招聘大量基层市场销售。拜耳（中国）、默克（中国）、葛兰素史克（中国）等跨国药企也发布了招聘医药代表的信息。笔者认为，大多数药企之所以对此趋之若骛，多是因为它们并不了解真实的县域市场。

　　

　　县域医疗市场包含公立体系内的县（市）级医院、乡镇卫生院、村卫生室，以及非公体系的民营医院和私人诊所。县域医疗市场的门急诊人次和住院人次都占全国总量的半壁江山，与城市医疗体量相当。

　　

　　撤县设区后，县和县级市改为市辖区，县级医院变成了区级医院，乡镇改成街道，乡镇卫生院变成了社区卫生服务中心，自然退出了县域市场的统计数据。但是，改名而来的区级医院和社区卫生服务中心，依然有着非常明显的县域医疗特征，可以统称为中小城市的基层医疗。

　　

　　对县域市场而言，任何概括性的描述都没有实际意义，需要分区、断层扫描。　

　　

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县级医院多样性

 

　　

　　先简单分析县级医院。卫健委统计数据显示，2018年全国1827个县（县级市）共设有县级医院15474所，县级医院的年平均就诊人次仅为7.69万，平均床位数还不到200张，说明还有很多门急诊人次和床位数都非常少的县级医院，这些医院是在乡镇卫生院发展起来的县级医院或中医院。

　　

　　县级医院百强级的三甲旗舰医院，规模和诊疗量都让人惊叹不已。在艾力彼县级医院100强排名中有18家三甲医院；500强县级医院中有210家三级医院。2016年艾力彼排名中1500张床位以上县级医院有33家。两年过去了，有的医院床位数增加，例如江阴人民医院的床位数增长到2623张，也有的医院没有变化。

　　

　　药企高层到县域市场视察，一线销售往往带领导看那些“拿得出手”的县级医院。领导看到漂亮的医院大楼和医院内的滚滚人流，会认为这就是县级医院的全部，甚至以为这就是县域市场。事实上，县级医院存在严重的两极分化，从最顶端的十几亿元收入，到几千万元收入，有异常丰富的阶层，其中大部分医疗收入是在1亿~3亿元之间，400~600张床位的二级医院。

　　

　　除了罕见病相关品种外，大部分药企都或多或少地插足县级医院市场，也希望能大面积下沉县域市场，遇到的最大问题是投入产出无法平衡。很多国内药企的主要销量来自县级医院，当下遇到增长瓶颈，继续覆盖没有进入的县级医院困难，增加处方量困难。究其根源是，没有理解县级医院的多样性，不了解各层级县级医院在不同阶段的需求，方法单一；都知道提升县级医院能力的方向和国家卫健委的绩效要求，或许也知道现实中的制肘，却不知道解决方法。

　　

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县域市场广阔

 

　　

　　县级医院诊疗人次占全国的14.32%，县级药品销售占全国的17%。乡镇卫生院的诊疗人次占全国的13.5%，药品销售占全国市场的5%。如果把县改区的社区卫生服务中心也归为中小城市的基层医疗市场，药品销售比重会更高。县级医院200强之外的县级医院，加上中小城市的基层医疗机构，才是真正意义上的县域广阔市场。

　　

　　乡镇卫生院的两极分化也很严重，有一些乡镇卫生院已经成为一甲和二级医院，医疗收入达数千万元，同时挂牌为县第二、第三人民医院。乡镇卫生院的年平均医疗总收入在400万元左右，药品收入在200万元左右，这意味着还有一大批乡镇卫生院的药品总量远远低于这个平均数。

　　

　　其实，村卫生室的诊疗服务人次占比很高，但统计药品销售额非常困难。没有执行乡村一体化的村卫生室，自由采购的药品没有数据；执行乡村一体化的村卫生室，通过乡镇卫生院采购基药，数据会体现在乡镇卫生院。

　　

　　深耕中小城市基层医药市场的药企中，比较知名的有天士力、以岭、和黄、步长等。面对这个复杂多样的县域市场，大部分药企裹足不前也是可以理解的。但是随着城市等级医院内控费用和分级诊疗的患者下沉趋势，药企不得不去寻找新的增长出口——县域基层。

　　

3

医共体带来挑战

 

　　

　　然而，以往的“人海”战术和带金销售模式，在县域市场遇到了前所未有的困难。其中之一便是县域医共体政策，县域医共体就是把基层医疗机构的医疗业务、人事财务和药品耗材等所有管理权，都交给牵头的县级医院。浙江6月25日发布通知，以县域医共体为单位统一药品耗材的采购和支付，取消医共体内成员单位（基层医疗机构）的采购和支付权限，7月1日开始过渡，12月1日正式实施，就是医共体政策历史性的一步。

　　

　　县域医共体不但统一管理医共体的药品目录、采购和支付，还要跟药企议价谈判、带量采购。医共体牵县医院的医院管理者和医共体药品管理中心负责人需要维护；牵头医院不会强制要求乡镇卫生院采购药品，也会考虑乡镇卫生院的个性化用药需求，所以乡镇卫生院负责人依然需要维护；县医院医生还需要定期下到乡镇卫生院讲课、坐诊和查房，对乡镇卫生院医生的处方会有影响，也需要维护；乡镇卫生院医生的首诊或续方也需要维护；村医在慢病管理工作中，对患者用药的依从性也有影响，也需要维护……如何“带金”？

　　

　　对于想下沉县域市场的药企而言，县域医共体是很好的机会，但只适合有新思路和新方法的药企。过去分散的县级医院和基层医疗机构，药企有可能以医共体为单位，开展整合型项目营销，解决从准入到上量的诸多问题。这个方向是必然的，实际操作中需要综合考虑政府有关部门、县级医院、基层医疗机构的需求，结合企业的产品和疾病特点，策划可持续、可复制的项目。医共体对药企当前的组织架构、费用分配、绩效考核都形成了非常大的挑战。