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中医百问
留针时间初探
source:中西医健康资讯 2019-07-29 [医疗] [中医百问]

留针时间初探

(1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科,上海 200437;2上海中医药大学附属龙华医院针灸科;3上海交通大学医学院附属瑞金医院针灸科;4上海市中医文献馆,上海 200020)

 

   留针,从西汉年间就有记载,其历史源远流长。历代医家对此皆有论述,然而各医家对留针的认识均因所处历史阶段而异。古代,尤在宋代以前医家主张的留针时间均较短,然目前临床上留针时间以15~30 min多见[1],其中的衍变过程待以梳理明确。如何科学地制定因人因病制宜的最佳留针时间一直以来受到学界的思考和关注,然而影响留针时间的要素甚多,目前仍缺乏对针刺时效关系的高质量系统性研究。本文通过梳理归纳先秦至今涉及留针的文献,从其历史沿革出发并结合目前留针时间的现状具体分析探讨留针时间的衍变过程,以期理清脉络为广大学界同仁在临床判断留针与否、如何合理选择留针时间提供一定的参考。

1  古籍中对留针时间的记述

 

1.1  先秦两汉时期

秦汉时期是祖国医学发展的重要时期,《内经》的成书标志着整个中医学基础理论的初步奠定。与此同时,随着社会生产力的不断进步,针具从最初较为粗大的砭石、竹针、青铜砭针进而发展为较为成熟尖细的金属针具,这使留针成为了可能。

(1)《黄帝内经》确立了拟定留针时间的原则

《灵枢》原文中提及“留针”的论述就有30余次,《素问》中也有不少记载,对留针时间进行了首次系统性的论述,并确定了拟定留针时间的基本原则,如:《灵枢·九针十二原》:“刺之而气不至,无问其数。刺之而气至,乃去之,勿复针”,并进一步指出“气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天,刺之道毕矣”。该篇还提出用毫针治疗痛痹寒证时应“静以徐往,微以久留之而养”。而在《素问·离合真邪论》论及如何补虚时亦有“静以久留,以气至为故”的论述。《灵枢·阴阳清浊》则提出“故刺阴者,深而留之;刺阳者,浅而疾之;清浊相干者,以数调之也”;《灵枢·根结》载“气滑即出疾,其气涩则出迟”;《灵枢·官针》述“脉之所居深不见者刺之,微内针而久留之”;《灵枢·四时气》有“冬取井荥,必深以留之”等。

综合来看,《内经》认为不留针或留针时间较短的情况有:婴幼儿(及老人)、身体瘦弱者、性格外向者、生活优越者、脑力劳动者、病位浅、病程短、病情轻、热证、实证、得气快、感传好、治疗中涉及刺手之阴阳经脉者;留针时间较长的情况有:青壮年、肥胖者、身体强健且性格内向者、体力劳动者、病位深、病程长、病情重、寒证、虚证、使用毫针治疗者、得气慢或不得气无感传者、治疗中涉及刺足阳经者或春冬季行针刺者。因此,留针与否、留针时间的长短因临床病症、患者情况、治疗方案的不同以及得气与否均有所变化。

然而,在《内经》的论述中,各留针依据之间亦存有一定的矛盾,如《灵枢·经脉》认为“热者疾之,寒者留之”;但在寒热病篇却有“热厥取足太阴、少阳,皆留之;寒厥取足阳明、少阴于足,皆留之”之说。又如刺阴经不应留针,而治疗飧泄时,选用阴经之阴陵泉穴却久留针。但深入来看,这恰恰提示我们应在临床上结合具体情况灵活运用留针原则以拟定具体的留针时间。

(2)《武威汉代医简》首次记录了留针时间

《武威汉代医简》是迄今为止所发现的记录西汉时期较为完整而丰富的医学著作及原始文献。其中,简十九至简二十一对治脘腹胀满病的留针时间进行了具体描述[2]:“寒气在胃,莞腹懑肠……留箴,病者呼四五十乃出箴”“膝下五寸分间荣,深三分,留箴如炊一升米顷,出箴,名曰三里”“深四分,留箴百廿息,乃出箴,名曰肺输。”(医简中此处肺输穴与《针灸甲乙经》位于“第三椎下两傍各一寸五分”肺腧穴的定位不同,而上文云:“十一椎侠椎两旁”,为《针灸甲乙经》中脾腧之处,脾腧穴亦恰好主治胃肠疾病[3])。从简文中可以看出,留针在西汉时期已成为针刺治疗的一个组成部分,但针刺不同穴位的留针时间长短均不相同,足三里穴留针时间最长,“留针如炊一升米顷”(30~60 min);肺俞穴其次,“留针百廿息”(约6 min),治疗寒气在胃的先刺之穴最短,留针“呼四五十”(约2 min)。在一定程度上真实地反映了西汉时期医家对于针灸的客观运用及认识。

1.2  三国两晋南北朝时期

在三国两晋南北朝三百余年期间,我国战事连绵,政局动荡,虽针灸著述颇丰,但大量医学书籍亡佚,且此间盛行灸法,各家论述针灸时尚灸而轻针。针刺技术多用于放血、放脓等操作,除《针灸甲乙经》外,在各类针灸著作、史籍中对留针时间均无系统论述,仅可从相关医案中窥得一二。

(1)《针灸甲乙经》进一步明确了各腧穴具体的留针时间

《针灸甲乙经》成书于西晋年间,载《明堂孔穴针灸治要》共348穴,并对其中147个(尺泽穴、胆俞穴的留针时间均为《素问·气穴论》所注,故不纳入计数范畴)常用腧穴的留针时间做了明确规定,占42.2%,以呼吸次数作为留针时间的参照。留针时间以7呼最为多见,共计65穴,占留针穴位的44.2%,如肺俞、关元、三阴交。其次为留针3呼,共计29穴,占19.7%,如鱼际、中渚、涌泉。留针时间最长者为20呼(约1 min),分别为公孙、内庭、环跳。井穴一般留针时间较少,通常为1~3呼,如厉兑、关冲。总体来看,需要留针的穴位以留针6~7呼居多,共计86穴,占留针穴位的58.5%。见表1。

1  《针灸甲乙经》中记录留针时间的腧穴留针时长分布情况

时长/呼

20

10

7

6

5

3

2

1

穴位个数

3

11

65

21

11

29

3

4

比例/%

2.0

7.5

44.2

14.3

7.5

19.7

2.1

2.7

 单穴处方是《针灸甲乙经》的处方特点之一,即1张处方只有1个腧穴,占所有针刺处方的83.5%(873/1045)[4];选穴最多至6穴,共3张处方[5],仅占0.3%。《针灸甲乙经》单张处方选穴少可间接说明当时一次针刺的留针时间相对较短,应不超过2~3 min。

《针灸甲乙经》引录合并了《素问》《灵枢》及《黄帝明堂经》3书的内容,保留了《内经》对如何确立留针时间的原则,在《内经》指出了各经脉留针时间的基础上,同时又具体化了各腧穴的留针时间,但将某一穴固定为留几呼的做法,却不能体现因时因地因人制宜的灵活性[6]。此外,各腧穴具体的留针时间与书中“十二经水第七”及《内经》中所提及的各经脉留针时间的总体原则有所出入,如:“手之阴阳……留皆无过一呼”,然有手阳明经阳溪、曲池者皆留7呼,手厥阴劳宫留6呼,手少阳支沟、天井者留7呼,手少阴神门留7呼等。即使是同一经脉各穴留针时间也各不相同,如:同为手阳明大肠经,二间留6呼、三间留3呼,而合谷留6呼。

(2)其他古籍论述及医案记载

西晋《三国志·魏书·方技传》[7]记载了华佗对留针时间的看法:“若当针,亦不过一两处,下针言‘当引某许,若至,语人’。病者言已到,应便拔针,病亦行差。”强调了留针时间与针感之间的关系,符合《内经》“得气者即可去针”的原则。

《南史·列传第二十二》[8]则记录了南北朝北齐医家徐文伯同“宋后废帝出乐游苑门,逢一妇人有娠”用针刺下胎之案:“便泻足太阴,补手阳明,胎便应针而落”。后王惟一在《铜人腧穴针灸图经》中将此案的“泻足太阴,补手阳明”归为“泻足三阴交,补手阳明合谷,应针而落”。从上述记载中可以看出,在此期间医家选用的针刺穴位精而少,且往往针入后便有即效,留针时间极短或未留针。然此类记载较为简略,又有渲染医者医术高明之用意,故难以凭此断定此间众医家的针刺留针习惯。

葛洪所著的《肘后备急方》亦有类似针刺后即效的记录,如治疗突然狂言鬼语的验法:“针其足大拇趾爪甲下入少许,即止。”但值得注意的是,《治卒得惊邪恍惚方第十八》和《治卒风喑不得语方第二十》两篇中却对具体的针刺操作过程进行了详细描述:“欲因杖针刺鼻下人中近孔内侧,空停针,两耳根前宛宛动中停针……乃具诘问,怜怜醒悟,则乃止矣。”“针大椎旁一寸五分,又刺其下,停针之。”此处“停”,即“留”。三则互为对比,可从侧面说明古代针灸师施针时“留针”往往是以某种目的为导向,并对于留针与否的判断是较为严谨的。

1.3  隋唐时期

隋唐期间,随着经济文化的繁荣,各类医书大量涌现、广集大成。隋唐时期,医家们全面整理了既往的医学成就,推动了中医学新的发展。虽然隋唐仍重灸而轻针,但一些有关针刺的实践经验也得到了保留。

(1)孙思邈对留针的论述及记载

孙思邈所著《千金要方》《千金翼方》等书,系统地总结并发扬了唐代以前针灸学术内容。例如,《千金翼方》中保留了《针灸甲乙经》中对某穴针几分留几呼的描述,更进一步提出了“得气即泻”的留针原则。该书先后10次于妇科病、奔豚、中风等不同疾病的治疗中提及了“得气即泻”,“中极穴……若未有,更针入八分,留十呼,得气即泻”“心中烦热奔豚,胃气胀满不能食,针上管入八分,得气即泻”“偏风半身不遂……针入四分,留三呼,得气即泻,疾出针”等。对此,杨继洲在《针灸大成·席弘赋》有言“下针麻重即须泻,得气之时不用留”,若病气已至,可引病气徐徐而出,无需留针。后《针灸资生经》《针经摘英集》等书中均有类似记述。

孙氏在《千金要方》中论及病重时可长留针,如治疗卒死无脉时可“针间使各百余息”,留针时间相对较长。而孙氏在该书中所记载的唐朝针灸大家甄权的3则针刺医案均未留针,“大理赵卿患风,腰脚不随,不能跪起,行上髎一穴,环跳一穴,阳陵泉一穴,巨虚下廉一穴,即得跪”“仁寿宫备身患脚,奉敕针环跳、阳陵泉、巨虚下廉、阳辅,即起行。”“隋鲁州刺史库狄嵚苦风患,手不得引弓,诸医莫能疗,权谓曰:‘但将弓箭向垛,一针可以射矣。’针其肩髃一穴,应时即射。”可说明留针与否及时间长短因病而异。

(2)其他古籍论述及医案记载

巢元方《诸病源候论》中论述治疗血痹时有云“可针引阳气,令脉和紧去则愈”。唐朝《集异记》[9]虽非正史,但却记录了名相狄仁杰用针法在顷刻间医治富商之子的医案一则:“有富室儿……鼻端生赘……公因令扶起,即于脑后下针寸许,仍询病者曰:‘针气已达病处乎?’病人颔之。公遽抽针,而疣赘应手而落,双目登亦如初,曾无病痛。”前者强调了留针时间与脉象之间的关系,后者强调了留针时间与得气之间的关系。此两者均以疗效为导向来决定留针时间的长短,遵从了《内经》所提的留针原则,临床实践性较强。

1.4  宋金元时期

宋金元时期的医案及论著仍是重灸而少针,且不多提及留针时间。然而随着宋朝理学兴起,在“格物致知”的思想指导的大背景下,各种医案及医学论著的内容逐渐丰满,临诊施治的细节更为完善,其真实性和理论实践性则较前更高,为追溯留针时间留下了珍贵的考据。

(1)《扁鹊心书》首次在医案中记录了具体的留针时间

宋人窦材在《扁鹊心书》中记载了2则针刺医案:“一人头风,发则眩晕呕吐,数日不食。余为针风府穴,向左耳入三寸,去来留十三呼,病人头内觉麻热,方令吸气出针,服附子半夏汤,永不发。”“一人患脑衄,日夜有数升,诸药不效。余为针关元穴,入二寸,留二十呼。问病人曰:针下觉热否?曰:热矣。乃令吸气出针,其血立止。”两则医案对主症、伴随症状、选穴、针刺深度及方向、留针时间、针感及预后的记录十分详尽,这在以往的针刺医案中不曾见到。窦氏在这两则医案中明确提及留针时间给予了我们两个提示:一者,宋朝之时留针时间仍较短,仅约1 min;二者,同期所记录的其他医案对留针时间仍未有详述,可推断古代医家对留针与否的把握较为精确,并非每案留针,临证时可灵活选择。然而值得注意的是,至清代《续名医类案》对窦氏治血衄案的记载却为“窦为针关元穴,入二寸,留二刻”。笔者推断,古书在传抄中难免有误,但可从侧面看出,由宋至清,留针时间逐渐延长。

(2)《卫生宝鉴》细述了留针与补泻之间的关系

元人罗天益在《卫生宝鉴·针法门》中则细述了留针与补泻手法密切相关:“泻法……针至六分。觉针沉涩。复退至三四分。再觉沉涩。更退针一豆许。仰手转针头向病所。以手循经络。循扪至病所。气至病已。合手回针。引气过针三寸。随呼徐徐出针。”“补法……内针至八分。觉针沉紧。复退一分许。如更觉沉紧。仰手转针头向病所。根据前循扪至病所。气至病已。随吸而疾出。”皆强调了“得气”的重要性,留针即手法操作的过程,只要“气至”便可出针。

该篇更进一步论述了留针与呼吸补泻的关系:“若病人患热者……令病人口中吸气,鼻中出气……觉针下阴气隆至,根据前法出针。若病人患寒者……觉针下阳气隆至,根据前法出针。”《灵枢·终始》云留针有“刺热厥者,留针反为寒;刺寒厥者,留针反为热”之效。后至《证治准绳》在论及治疗“热入血室”时,亦有“若脉迟身凉,当刺期门穴,下针病人五吸停针,良久,徐徐出针”的记载,可说明留针是发挥针刺效应的一个重要环节,确有泻热祛寒之效。

1.5  明清时期

明清时期针灸医学蓬勃发展,集历代前贤针灸之大成,其中不乏对留针时间的探讨。然清中期以后随着太医院针灸科被废,使得针灸学本身的发展受到极大阻碍。

(1)《针灸大成》留针有息,《针灸问对》提出“不拘留呼”

《针灸大成》中在论及针刺过程时,对针刺操作进行了一定规范,对于留针的时间也做了规定:“右手持针而刺之,春夏二十四息,秋冬三十六息,徐出徐入,气来如动脉之状,针下微紧,留待气至后,宜用补泻之法若前也”。陆瘦燕先生认为这个留针标准过于呆板,有失《内经》经旨,临床很少采用[10]。

明代汪机所著的《针灸问对》亦对留针时间进行了探讨:“或曰:诸家针书,载某穴针几分,留几呼,灸几壮,出于《经》欤否欤?”汪氏引经据典,认为古人治法,唯视病之浮沉,而为刺之浅深,留针亦循此理,更明确指出气血流注本不为留呼而准定,所谓的“某穴宜留几呼”悖理尤甚。告诫人们应牢记“刺之而气不至,无问其数。刺之而气至,乃去之,勿复针”的留针原则,以“气至为期”,而勿以“呼之多少为候”。

(2)其他古籍论述及医案记载

明清时期随着针具的精进,复式针刺手法得以实施及推广,留针时间亦较前相对延长。以琼瑶真人的《针灸神书》为例,书中所载的治病手法六十三法、八法流注六十四法等歌诀细述了内庭、曲池、合谷等穴在治病时应施以的不同复式针刺手法,如热证脉洪针曲池,需提泻刮战五七次,搜摄数次,深提摄、气下五七次,不灸;而寒证脉微针曲池,则需补刮推按循,气上数次,搓捻数次,搜摄按刮数次,灸五壮。

2  近现代名家对留针时间的论述

 

晚清民初时,承淡安先生在《中国针灸学讲义》中将“置针术(留针术)”与单刺术、旋捻术等一并归入新针法中,认为此法适用于体弱或妇女畏针者,可以起到镇静之效,一般留置5~10 min,也可根据病情需要留置1~2 h[11]。承淡安先生在临床治病时,选穴精简,针以3~5穴居多,若有注明留针,则一般每穴留捻时长为1~2 min,整体留针时间偏短[12]。

解放初期,朱琏先生在《新针灸学》[13]中将留针归属于进针后的手法一章,认为留针可以加强和巩固疗效,也可以用于控制过强的针感,还可以泻实补虚。然具体的留针时间长短则因人因病不同:急性病和少年儿童留针5 min左右,慢性病应留针20 min左右,而治疗痉挛和痛症则需要至少留针30 min。并在书中提出了“安全留针法”,以便作更长时间的留针,该法可视作现代皮内针的起源。

陆瘦燕先生在其经验集中对于留针问题也进行了阐述[10],他认为留针的主要作用是候气与补泻,但其本身不能归属于针刺手法的范围,它仅是一个基本的针刺操作方法。陆师认为影响留针时间的因素繁多,临床上应当综合把握、灵活应用。

第2版《针灸学》教材[14]则明确指出“一般病症只要针下得气并施以适当的补泻手法后,即可出针,或留针10~20 min。”“对于特殊的病证,可适当延长留针时间……在临床上留针与否或留针时间的长短,不可一概而论,应根据患者具体病情而定”。

3  针刺麻醉对于界定留针时间的影响

 

20世纪70年代,针刺麻醉在全国范围内达到应用高潮,在后续30年间,国内外学者们开始对针刺麻醉镇痛的机制和有效性进行深入研究,取得的系列成果亦得到了国际科学界的认可,推动了整个针灸学科的发展。在此期间,针刺麻醉镇痛的起效时间和针刺效应的持续时间均成为了研究热点,国内外科研工作者对此做了大量的基础性和临床性研究工作。研究[15]显示,针刺镇痛需要20~30 min的诱导期,而随着留针时间的推移,针刺镇痛作用会逐渐减弱,出现“耐受效应”。这些基础性研究成果也转换成了相关的临床效应,比如为了防止针刺镇痛的疗效降低,电针仪的自动关机一般设定时间为“20~30 min”[15]。然而,在此之后,对于其他疾病的最佳留针时间的基础或临床性研究极少,且研究质量及研究价值均不高。

4  讨论

 

4.1 留针的目的与作用

留针是针刺治疗中的一个重要环节,具有疏导经气、补虚泻实、调和阴阳之效。通过对古今文献的梳理,笔者认为留针的目的主要有三:其一是为了“候气”而待“气至”;其二是为了保持针感或一段时间内的针刺治疗作用,如针刺麻醉、针刺镇痛等;其三是为了行补泻手法、再运针,或是在较长一段时间内反复刺激穴位,以更好地激发经气,如电针、温针、揿针、埋线等。留针,其最终目的是为了更好的发挥针刺效应,提高针刺疗效。换言之,如若患者得气快、感传好或是针刺即效,已达到针刺治疗目的,即可不留针或短留针。

4.2 留针时间与针刺安全的探讨

相较于疗效,针刺治疗首先要确保的就是针刺安全。从古至今,针师皆将针刺安全问题置于判断留针与否、留针时间长短的首位。与留针相关的针刺安全问题主要包括如下两个方面:一者,是患者对留针的耐受程度。早在《灵枢·顺逆肥瘦》就指出“婴儿者,其肉脆,血少气弱”,施针时应以毫针“浅刺而疾拔针”;瘦人者“其血清气滑,易脱于气,易损于血”,刺时应“浅而疾之”。这些都是基于体弱者对留针耐受度较低的考量,以免不当的留针造成伤血损气、晕针等不良后果。再者是针具在留针过程中所涉及的安全问题。古时由于针具较为粗糙,加之无菌意识较弱,因针刺致死、致盲、致伛等严重后果不乏其数,这在一定程度上限制了针刺穴位的个数及留针时间的长度。随着生产力的不断提高,针具由最初粗大的石针、骨针、竹针,后逐渐发展成较细的铜针、铁针、金针、银针(截面直径约0.2~0.4 cm)[16-17],直至现在常用的不锈钢针(截面直径约0.16~0.4 mm)。针具本身的不断进步,使得多穴位、较长时间、安全地留针成为了一种可能,这也是由古至今对留针时间的记述不断延长的主要原因之一。需要指出的是,时至今日,即使针具已相当成熟,长留针、久留针仍存在一定的安全隐患,留针越长,滞针、折针、晕针、过敏等不良反应的发生率越高[14,18-19]。

5  小结

 

从西汉至今,留针时间逐渐延长,对于留针的记述也从注重单穴留针时间向权衡整体治疗时间转变。这和时代不断进步、生产力不断提高是分不开的;针具的改良及精进使长留针、久留针的可能变成了现实。对针刺镇痛麻醉机制的研究亦对目前临床拟定最佳留针时间产生了一定的影响[15]。然而,不同疾病其针刺效应的发挥均不相同,不能仅以针刺麻醉的效应机制一概而论。事实上,留针时间与针刺效应的关系本身就受到多种因素的影响[20-22],包括疾病种类、患者的个体差异、所施针刺方法及所使用的针具等。而目前针刺的时效关系研究仍停留在临床观察阶段,缺乏高质量的系统机制研究,这亟待广大学界同仁共同探索,从而能更好地规范留针时间,提高针刺疗效,推动针灸学科的发展。

纵观古今文献,针刺之要,在于调气去病。笔者认为,医者应以此为根本,辨病辨证论治,综合评估患者症情后再行决定留针与否,谨慎合理选择患者可以耐受的最佳留针时限,从而避免盲目地长留针、久留针。这样既可以节约患者和医者的时间成本,又可以避免针刺耐受的效应,并降低长留针、久留针所带来的针刺安全隐患。

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