痤疮是一种产生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于颜面、胸背部等皮脂漫溢部位，多为白头或黑头粉刺、丘疹、紫红色结节及瘢痕等皮损。本病属于中医学粉刺的范围。患处通常会自发轻度瘙痒、疼痛难忍或无其他明显症状，若处理不及时或治疗方案不准确，可损毁患者容颜，影响其自尊心与自信心，特别是居于青春期的青少年男女。该病多发生在12～25岁之间，且男多于女。近几年临床研究表明，女性发病率以及青中年的发病率呈增长的趋势。痤疮的病因比较复杂繁多，目前医学上公认本病与机体内雄激素水平、饮食习惯、内分泌紊乱等因素有关，其临床多采用外用及内服四环素类、雌性激素类等药品，以及果酸疗法、PDT疗法，抑制丙酸杆菌及减轻炎症反应。但有时效果不理想，并有一定毒副作用，而中医治疗本病具有一定的优势。

李军(1954-)为陕西中医药大学二级教授，主任中医师，博士研究生导师，全国名中医，国医大师张学文学术思想与临床研究所所长。从医40余年，熟谙中医经典，贯通中西，不仅擅长治疗心脑血管疾病，还在痤疮治疗上具备丰富的临床经验，临证从肺胃瘀热论治，善用“清、消、补”三法结合，倡导“寓消于清、寓补于消”之法，收效颇佳。笔者有幸跟师于旁，受益良多，醍醐灌顶，至此特将李军教授诊治肺胃瘀热型痤疮的临床经验总结如下。

 

1  阐述病机、独具匠心

 

一般来讲，现代医学认为内分泌失调、皮质分泌过多、毛囊角化过度及毛囊内微生物感染是痤疮发病的主要因素。中医认为粉刺的首要病机是素体阳热偏盛，肺经蕴热，复受风邪，熏蒸面部而发；多食肥甘，助湿化热，湿热互结，上蒸颜面而致。《医宗金鉴·外科心法要诀》有关粉刺记载：“此证多由肺经之血热，郁久化瘀而成。“故人体体表皮毛的枯槁或者红润光泽，多与肺脏有巨大的关系。其次，《素问·至真要大论》也明确指出：“太阴之气胜，火热郁结，疮疡痈肿聚于中，而流散于外。”再者胃足阳明之脉，从头走足，与大肠经交于鼻翼旁，主治肠胃及头面部病症。因此，根据肺胃生理特性和经络循行的特点，我们不难看出肺胃与痤疮的形成密密相关，不可分割。

李老师根据痤疮的病理征象，对其病机之论述，另辟角度，从肺胃入手，以简驭繁，深得意旨。他总结病因病机有三：①肺为娇脏，极易被风邪侵犯，或素体内热炽盛，热邪攻入该脏，两者都会使肺热蓄藏于内，热积化火，易生风动血，乃至衍生丘疹疮痈，局部红肿热痛。②随着现代人生活水平节节高升，诸多饮食问题逐渐显现，如偏嗜肥甘寒凉辛酸之品、饮食结构不合理或饮食不节，如过饱、三餐不定时，甚则节食减肥，酗酒，都极大损伤了脾胃，导致运化失司，水液停滞，郁久化热，日久成痰，凝痰成瘀，痰瘀相合，停滞肌肤而发病；或者肺病累及大肠，使之传化异常，粪便浊物堆积，化热而上窜肺胃，肺胃热盛，热气游走于四肢百骸，致经络不通，颜面及胸背部易生“白头”。③学习生活压力的逐年加重，让新一代青年们不得不劳力过度、伤神过度，耗损心血，且无暇关注健康；再者互联网技术普遍运营，使人们过上了“夜猫子”的生活，熬夜玩手机、打游戏成为家常便饭，足不出户即可悉知世界、吃遍美食。久而久之，电子产品长期辐射皮肤，运动量减少，会不断加速体内毒素累积，其无路可排，诱发各种疾病，尤其会让痘痘反复发出，连绵不绝。临床常见痤疮患者平素喜食辛辣之品，或常于夜间12点后入睡，伴唇舌黯或紫黯，舌尖偏红，苔薄或薄黄，舌下瘀丝或瘀点，脉多沉滑，二便调或大便偏干，黏滞不爽。因此，临证紧抓“肺胃瘀热”这一关键，善用“清、消、补”三法结合，倡导“寓消于清、寓补于消”之法，从清热泻火解毒、凉血化瘀散结、和胃消食除湿应手，起效良可。

 

2  临床证治、独具特点

 

2.1  清热泻火解毒

务使逐邪有路，畅通无阻。李老师对于肺胃瘀热型痤疮的见解，一方面，此乃热毒火邪梗阻于内，不得透发于表，治时遵照“火郁发之”。首选“八法”之清法，治宜清透肤表，祛其壅塞，畅达气机，以清热宣透、泻火解毒为主。而要使热毒得清，必须引邪外出，持之“外出有度、泻火收放自如”。正气是决定发病的关键因素，正虚生邪而发病或加速病情发展。所以祛邪时切记莫要损伤正气。逐邪之法有二：一是从上而出，利用肺气宣发，助开阖腠理，使热毒从肌表发汗而出；二是从下而出，经过脾气的升举，胃气的通降，资助大肠传化糟粕，从二阴而泄出热毒。李老师组方原则大抵遵循以下四点：一是运用宣肺之品使热毒从肌肤出，如用苦杏仁、川芎、桑白皮、浙贝母、炙百部等；二是佐以少量宣散透发之品以达宣泄肺内热毒，透疹止痒，如蝉蜕、牛蒡子、葛根、升麻；三是酌用苦寒之品以清热泻火解毒，有时亦可散结消肿，常用鱼腥草、蒲公英、苦参、黄芩、黄连、栀子、野菊花、连翘等；四是取泻下之品以通大便，引热毒从后阴排出，如焦山楂、焦神曲、焦麦芽、生大黄、决明子、桃仁等。上下两个通道同时开弓，热毒自有路可遁，令邪气得散，正气得复。

面对热毒火邪类患者，李老师喜用丹栀二陈汤加减，一清热解毒，二通便。热毒严重者加鱼腥草、蒲公英等。其中，鱼腥草在现代药理中经常被作为抗生素，可清热、抗炎、抗病毒，并可通达人体上中下三焦，使三焦病愈；而蒲公英可入阳明、太阴经，泄胃中邪热又不损脾土，敷疗诸疮肿毒又不损表。

 

2.2  凉血化瘀散结

以达气血调和，瘀血得散。《诸病源候论》有云：“血液行于脉中，充沛精神，通荣五脏，五脏之气，用之滋养体表肌肤”。营血流动于脉中，倘如素体感受体内蕴热浊毒侵犯，毒害脉络，皮肤作为脉络遍布的集聚地，故表现出一系列病理变化。如舌下脉络瘀紫、瘀点，青记脸如墨，乃至颜面部痤疮。王勋臣道痘疮“皆是瘀血凝于脉络中，立通经逐瘀汤可治疗”。因此，李老师总结出：大部分痤疮患者就诊时，其病已患数年，多日久化瘀，肤色多暗沉无光泽，专用凉血化瘀散结之法，属治疗八法之消法。经由其精心专研经典，在疗养痘疮上又另辟新思想，提倡“寓消于清，清消兼治”。临证有二：一是先清热凉血，化脉络之血热，营血得通，气血得以调和，阴阳平衡，痈疽疔疮可散。选用甘苦寒药物，如牡丹皮、紫草、生地黄、赤芍、玄参等；二是活血化瘀，疗疮消痈散结，入心包、心、肝经，行气通络，泄浊毒血滞，逐粉刺日久之瘀滞，散其溃裂后遗留之瘢痕、斑疹，使肌肤可慢慢恢复润泽。配以辛苦温之品，例如丹参、红花、川芎、延胡索、姜黄、茺蔚子、桃仁等。

故此，李老师临证仿通窍活血汤和消风散之意，拟蝉蜕白芷桃红四物汤（将白芍改用赤芍）加减。加用消风散，颇有“先安未受邪之地”的意义，因血热易生风致燥，耗伤阴血，酌配白鲜皮、白芷、苦参、白蒺藜等可祛风，透疹止痒。李老师常用白芷，认为白芷不仅祛风，通鼻窍，还可通达“全身脏腑”，引申为通调瘀积邪气。此外，以白芷做使药，引方中药直达病所，散发瘀结，瘀化水去，诸症皆荣，诸病皆消。但是，若脓疮严重，粉刺较大、较密集，伴瘙痒疼痛难忍者，可加皂角刺、刺蒺藜。皂角刺有透脓、败毒之功，还是引经药，上至病灶。最重要的是它可攻新起的青春痘，攻之以消散，化毒成浆，未破者，引之以拔毒，已溃者，将药性引至溃处，以行脓。刺蒺藜喜入肝、肺经，有平肝解郁、祛风明目、止痒之效。另其善泄肺气而镇肝风，泻肝火，益气化痰,散湿邪破血，疗痤疮。

 

 

2.3  和胃消食除湿

通达脾胃之气，胃和则百病除半矣。《灵枢》称“胃者，水谷精微气血之海，乃腐熟水谷”。现今民众爱食辛辣肥腻，喜酒，喜冷饮，嗜烟草，加上社会压力巨大，生活节奏加快，随之思虑劳心，耗损脾胃与阴精。是以，正气耗伤而病邪久留，正气不足而为虚，邪气存留则为实，形成实中夹虚的虚实错杂证。所以治宜不可过度“清、消”，滥用苦寒、辛温的中药，宜“寓补于消”之法，以消代补。李师治疗痤疮善从脾胃入手，以和胃消食除湿为法，将保和丸改为汤剂加减，不仅消除胃脘部胀满，促进胃肠蠕动，还可以祛湿，充分体现“以消代补”之法。此外，湿中有热者加胆星。它味苦微辛，能祛湿热、化痰、清心安神。内受寒湿侵犯加石菖蒲。其辛温，擅长通窍豁痰、化湿邪、利气通九窍。因痰火二邪所致病变者，服之宜然。若以清解药配之，方达祛痰秽之浊而卫宫城。

此外，导师经过多年临床研究与探索，自创一套牙膏蜂蜜祛痘方，此方供外用。它可以祛痘平痘印，锁水润肤。方法如下：于夜间睡觉前，用温水清洗颜面肌肤，以打开毛孔，挤一横指宽的中华或云南白药草本牙膏（与洗面奶用法相似），放置于一只手的手心中，滴入少量清水，双手轻轻揉搓几秒，而后再两手同时搓揉颜面部肌肤，约30秒，随后清水洗净，取蜂蜜（最好是原浆纯蜂蜜）用少量温水化开，涂抹于出痘的部位，并轻轻拍打，直至慢慢吸收。25 min后洗净即可。连续数月，方可见效。不仅消淡痘印，修复皮损部位，还可以除皱纹，让肌肤白净透亮。李老师认为草本类药膏具有抗炎、解毒、祛痘之功，亦可收缩毛孔；而蜂蜜外用可抑杀各种致病细菌，生肌敛疮，祛除皮肤内毒素垃圾，消除沉着的色素，有利于更好地祛除痘印。若皮肤干燥、无光泽或有黄褐斑，也可用此方法，但是不宜长期用，避免堵塞毛孔。

 

 

3  病案举例

 

严某，女，25岁，2016年10月13日初诊。鼻部及下颌部痤疮5年余，伴咽喉有痰1年，此起彼伏，曾几次在西安就诊，口服中药月余，疗效不佳，遂来求治。刻诊：鼻部及下颌部既有陈旧性痤疮持续不退，又复发散在新起丘疹，红肿，偶有疼痛感，伴咽喉部有痰，色偏黄，难以咳出，咽之不下，尤在月经前期上述症状明显加重。既往体质一般，自诉曾于2013年在西安某医院行“人工流产手术”，并未出现大出血现象。月经周期规律，经量可，颜色正常，无血块，无下腹坠痛，食可，夜休尚可，小便可，大便偏干，排便不爽，日一行。患者平素喜食辛辣刺激食品，唇黯，舌边尖红赤，苔薄白，舌下脉络瘀丝（+），脉细滑数。辨证：粉刺，证属肺胃瘀热。治宜清热解毒化瘀，散结消肿。药用：牡丹皮15 g，黄果子15 g，桃仁15 g，红花12 g，橘皮15 g，姜半夏15 g，鱼腥草30 g，蒲公英30 g，炙百部10 g，白芷8 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各15 g，赤芍15 g，蝉蜕8 g，黄芩12 g。12剂，水煎服，日1剂。除此之外，嘱患者切勿挤破痤疮，勿滥用激素药膏，畅达情志，“五低”饮食，并可多食一些含高纤维的五谷杂粮。告知其牙膏蜂蜜祛痘方的具体方法，令其坚持内外兼治，加强综合疗效。

二诊：服用上方后下颌部痤疮明显减少，颜色变暗，自诉服药后矢气增多，余症同前，脉舌同前。予上方加野菊花12 g、草决明15 g、陈胆星10 g。共12剂，水煎服，余治疗同上，密切观察。

三诊：服上方后，鼻部及下颌部痤疮数量明显减少，色变浅，但咽部仍自觉有类似“梅核气”症状，现仍有痰，咳白稀痰，晨起明显。饮食可，夜休可，二便调。唇舌黯，苔薄黄，舌下瘀丝（++），脉沉滑。予以保和丸方加黄芩15 g，黄连8 g，桃仁15 g，红花12 g，牡丹皮15 g，栀子12 g，炙百部10 g，姜黄12 g，皂角刺10 g，天南星10 g，鱼腥草30 g，白芷8 g，蝉蜕8 g。12剂，水煎服，日1剂。

四诊：服上方后，颜面部痤疮明显好转，颜色浅淡，偶有新发散在斑丘疹，大便偏干，余症可。予上方加青黛（冲服）10 g，草决明10 g，大黄8 g，蒲公英30 g。12剂，水煎服，日1剂。嘱患者勿挤破粉刺，勿抓挠出粉刺的地方，以防遗留痘印。千万谨记勿食辛辣肥甘之品，可适当运动，舒畅情志，给自己减压，保持充足睡眠，尽量远离手机和电脑的辐射，养成每天一次的排便习惯。后继以上方调治3个月，并坚持牙膏加蜂蜜祛痘外用法。患者颜面部痘印渐渐消失，且肌肤越来越白皙红润，有光泽。随访半年未复发。

 

按：粉刺系中医外科学病症之一，一般治疗较难，耗费时间长。本病案根据患者症状、望诊及舌脉诊，李老师辨证为肺胃瘀热，并认为瘀热既是病理产物又是疾病发生发展的直接因素。患者平素嗜食辛辣食物，长此以往，以致内生痰热，久而化瘀，瘀血不散，痰热不化，反复数年，阻塞体表毛孔，生出粉刺。因此，诊疗上从痰瘀着手，清消兼用。予以丹栀桃红二陈汤化裁。以红根、红花、黄芩、赤芍清热凉血化瘀，化脉络之血热，疗疮散结；陈皮、胆南星、姜半夏、焦三仙祛痰化湿，消除积满，通达五脏气机；蒲公英、鱼腥草散结排脓疗疮毒；蝉蜕、青黛疏风消斑；桃仁、酒大黄、决明子通便；黄芩、黄连、栀子清热泻火，除毒热；而白芷通达“全身脏腑”，调节五脏六腑功能，还引药直达病所，终使诸病皆安。同时嘱咐适饮食，坚持牙膏蜂蜜外治法，内外同治，提高疗效，提高治愈率。

 

 

4  讨论

 

《医宗必读》论述：“血实则体内有瘀，病轻可消之，久重易行之，若因气病而祸及血者，先行气；若因血病而殃及气者，先活其血”。痤疮可反复发生，症状表现较单一，为青中年男女性多见的疾病之一，临床仍需仔细辨证论治，勿要忽略细节，导致失治或误治，加重病情。李老师常常耳提面命，告诫后学：“所谓疑难杂病，病程长，迁延不愈，体内多积痰化瘀，故此在治疗的基础上可佐以活血化瘀，瘀血去则症自善。”对于痤疮即俗称的“青春痘”，需要紧紧把握“肺胃瘀热”这一证候，倡导“寓消于清、寓补于消”之法，全面兼顾。清体内热毒火邪，消经络之血泣。古亦有云：瘀血去则新血生，新血生反之瘀血自去。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2019年第5期，本期原文见链接。

责任编辑：丁兆平