1

攻可补之

 

 

张锡纯认为，黄芪之升补，尤善治流产崩带。

 

但重用黄芪可下死胎，这是我的经验。死胎之于母体，已转变为致病之物——“邪”，病属实证。

 

自宋代以来，妇科方书，下死胎习用平胃散加朴硝。

 

平胃散是健运胃肠湿滞的主方，苍术猛悍为健运主药；厚朴、陈皮加强行气燥湿之力；加朴硝以润下。

 

前人认为，“胃气行，则死胎自行，更投朴硝则无不下矣。”

 

明代以后，《景岳全书》提倡用脱花煎催生与下死胎，此方以行血为主，兼用车前、牛膝以利下。

 

平胃散着眼于气滞，脱花煎着眼于血瘀。

 

我曾治一气阴两虚之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合针灸，后用脱花煎，皆因药证不符而未效。

 

再经仔细辨证，借用王清任治产难之加味开骨散，重用黄芪120g，外加针灸，一剂而死胎产下。

 

开骨散是以宋代龟甲汤加川芎而成，明代又名加味芎归汤，此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血，本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治产难。

 

清代王清任认为，本方治产难有效有不效，缘于只着重于养血活血，忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，重用黄芪以补气行气，使本方更臻完善。

 

此例何以用加味开骨散取效？

 

缘患者妊娠8月，胎动消失7天，诊其舌淡嫩，剥苔，脉大而数，重按无力，更兼问诊知其妊娠反应较甚，呕吐剧烈，食纳艰难，致使伤津耗气，病虽实而母体虚，本不任攻下，故用平胃散加味和脱花煎无效。

 

傅青主指出：“既知儿死腹中，不能用药以降之，危道也；若用霸道以泻之，亦危道也。

 

盖生产至六七日，其母之气必甚困乏，乌能胜霸道之治，如用霸道以强逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必须仍补其母，使母之气血旺，而死子自下也。”

 

实践证明，傅氏这一论点是正确的，为下死胎另辟蹊径。

 

傅氏主张用疗儿散治之，我用加味开骨散取效，可算异曲同工。当时龟板缺货未用。

 

此例说明重用黄芪可下死胎，这是寓攻于补之法也。

 

 

2

瘫者行之

 

 

对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方，它出自王清任的《医林改错》。

 

张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说，认为萎证有虚仍有实，补阳还五汤用之要得当，但张氏仍不能不说：“补阳还五汤其汤甚妥善也。”

 

我曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八、九成的。

 

曾治一例严重截瘫之女性青年，就诊时已卧床数月，两腿消瘦，自膝下皮包骨头，需人推扶起坐，坐亦不能持久。

 

我用补阳还五汤加减治之，黄芪初用120g，最大量时用至200g。

 

服药8个多月，并经艰苦锻炼，已能扶拐杖缓慢行进，1年后参加工作，2年后能去掉手杖跛行，后结婚生一子。

 

我体会使用补阳还五汤需要注意两点：

 

一者辨证须是气虚血瘀证，二者黄芪必需重用至120g，不宜少于60g方效，其他药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。

 

 

3

表虚固之

 

 

李东垣认为，黄芪能补三焦之外，又能实卫气。

 

卫气者，温分肉而充皮肤，肥腠理而司开合者也。“实卫”就是“固表”。自汗一证，玉屏风散为疗效确切的名方。

 

我体会此方不但治自汗，一些盗汗属气虚者亦适用。

 

为了方便，常用汤剂，其份量为：黄芪12g，防风3g，白术15g，防风用量少于黄芪，白术的量是黄芪与防风的量之和。

 

治自汗盗汗兼阴虚者，我喜用玉屏风散加生龙骨、生牡蛎各30g，或加浮小麦、糯稻根各30g；若汗出特多者加麻黄根10g。

 

治疮疡烂肉，黄芪也是一味重要药物。

 

曾会诊一患者，腋下肿瘤摘除之后，伤口久不愈合，不断渗液，1天要换多次纱布。

 

用补益气血之剂，重用黄芪30g后，渗液减少，不到半月而伤口愈合，此黄芪内托之功也。

 

小儿疮疖，逢夏则发，此伏彼起，实不少见，亦甚棘手。

 

一军医小孩，自2岁开始，夏季疖疮发作，用抗生素稍好，稍好又发，反反复复，此伏彼起，至交秋乃愈。如是者3年，乃求助于余。

 

时正6月，小孩满头疖疮，人虽不瘦而面黄唇淡，舌胖嫩，苔白，脉细，此正气虚不能抗御病邪所致，拟扶正祛邪标本同治。

 

处方：黄芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、金银花、蒲公英各9g，陈皮、白术、甘草各6g，茯苓、绿豆、炙甘草各12g

 

4剂，疖疮乃不再起。

 

其父翌年1月求治诊断根，为处预防方：黄芪9g，防风、甘草、浙贝母各6g，陈皮、白术、蒲公英各12g，嘱其于4月开始，每周2剂。此后疮未再发。

 

 

4

证须审之！！！

 

 

我虽喜用黄芪，但黄芪到底是药，不是粮，用之对证则效，用之不当则害人。

 

余曾治一肺结核患者，于养阴除痰药中加入黄芪9g，1剂额部发热，2剂全面发热，3剂颈面均热，撤去黄芪热自消失。

 

又治一中风患者，药后头皮发痒，体温增高，误以为外感，改用辛凉解表之剂，1剂退热，再用黄芪90g，又再发热，右上肢活动反而退步，乃知辨证不确当。

 

细想患者脉虽虚大，但舌苔厚腻，而舌质不胖，亦无齿印，此证痰瘀比较，痰湿重于血瘀，改用祛痰为主，稍加祛瘀之药，以五爪龙代黄芪，证遂向好转。

 

对于使用黄芪的指征，我认为舌见淡胖有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察有否其他气虚之证候，便可考虑使用。

 

至于用量之多寡，则要时时留意证候之变化，切戒墨守成规，刻舟求剑。

 

 

注：用药请遵医嘱！本文选摘自《跟名师学临床系列丛书——邓铁涛》，邓铁涛著，中国医药科技出版社出版，2010年6月。