历史总是给予人类深刻的思考和真实的启示,世界四大文明为什么其他3个前面都有一个“古”字,而中华文明没有?为何中华文明能够绵延发展､传承至今?史实显示,三大古文明消失的原因是战争､瘟疫等导致了人群的消失､民族的灭亡,文明载体的不复存在,导致文明发生断层以致逐渐消亡｡而放眼世界,上苍从古至今并未特别眷顾中华民族,在中华大地上,亦如其他文明地区,各种自然灾害､战争乃至烈性传染病(如鼠疫､天花､结核病､流行性感冒等)时有发生,但中华大地却并未像另外三大古文明､像欧洲大陆那样,因为战争､因为黑死病(鼠疫)､因为流感就死去几千万人口,甚至导致文化的断层与消失,反而繁衍了世界上人口最多的民族,传承了数千年的优秀古文化,并惠及东北亚及东南亚各国!中华文明是凭借什么在面对同样的灾难考验时,仍能够保证民族的延续､文明的传承?中华民族的传统医药科学技术,也就是中医药学的贡献不可磨灭,它拯救中华民族于瘟疫､战争等天灾人祸,守护着中华民族的繁衍昌盛至今｡

 

以中医药学为代表的东方医药科学,具有独特的辩证思维和诊疗体系,在世界医学体系中独树一帜｡其中支撑中医诊疗体系的中药学源起于天人相应的中医药哲学体系,应用自然界的天然产物(植物､动物､矿物等),形成了与中医学辩证诊疗体系相关联的理法方药体系,在历史的不断积累和经验沉淀中形成了两大特点,一是药材经炮制成饮片入药,二是中药经复方配伍用药｡复方配伍是中医药重要的诊疗思想,是基于天人合一的基本理念,以天然药物的复杂整合体系,对应人体生命的复杂运行体系的一种治疗智慧｡《神农本草经》有云:“药有阴阳配合,子母兄弟,根茎花实,草食骨肉｡有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者｡凡此七情,合而视之｡”充分体现了中医“药有个性之专长,方有合群之妙用”的中医治疗智慧｡中药炮制是中药从天地产物走向中药的必然阶段,也就是中药经水火之制增效减毒､成就治疗药性的重要过程｡古代凡成大医者必先通药理,很多名医都精通用药之道,更在诊断､处方之时,列出对药物的炮制要求｡如医圣张仲景,以一生之医疗经验及心得,著《伤寒论》录一百一十三方,《金匮要略论》载二百六十二方,每方药下都有脚著,其用药精妙多见于此｡如抵挡汤:“水蛭三十个熬,虻虫三十个熬,去翅足,桃仁二十个去皮夹,大黄三两酒洗｡”可见,医生们在辨证施治之时,斟酌药味,锱铢分两,都落实在饮片上,中药饮片是真正的中医处方的核心元素(汤剂､中成药处方投料都应使用饮片),是中医临床的处方药品｡

 

中医临床疗效的效验与否,在辩证正确的基础上,很大程度取决于物质基础———饮片的质量｡因此历代本草经典在早期炮制要求散存于医师处方脚注的基础上,逐渐汇总形成了对中药饮片炮制的系统要求和论述,构成了炮制传承基础和炮制生产规范的历史沿革,逐渐形成了中药炮制的文献基础､理论内涵和规范体系,并且逐步过渡产生了规范和立法体系,从法典的高度上对中药炮制以及饮片质量进行了保障｡

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从《本草经集注》起步的中药炮制规范及内涵

我国第一位本草学家陶弘景(公元456—536年)在撰著《本草经集注》时提出:“今诸药采造之法,既并用见成,非能自掘,不复具论其事,惟合药需解节度,列之如下……”在这一章中,除论述了药材道地､真伪优劣鉴别的重要性,还分述了植物药根､茎､叶､花､实(果实､种子)类药材的采收时节､产地加工､调配及制剂有关剂量的要求,特别重点在“合药分剂料理法则”中记述了根据剂型要求对植物､动物､矿物各类药物及不同入药部位的炮制要求｡作为法则,该章总称“合药分剂料理法则”,就是“规范”｡不但有汤､酒､丸､散､膏药等不同剂型对药物炮制的要求,更随之列述了典型药物炮制方法的示范,使业界有所遵循｡这是最早的全国范围内的中药炮制规范,反映了当时与药物剂型相关联､以中药材来源和形态为基础､以中药药性为核心､以临床疗效为保障的先进炮制理念,是我国中药饮片炮制科学的一大进步,意义深远｡

1.1不同剂型的用药炮制法则及示例 以剂型为导向的炮制方法,体现了中药炮制在起步阶段就与通过成药制剂与临床功效相连的先进理念｡“凡丸､散药,亦先切细,曝燥乃捣｡”这里说的是成药剂制造,入药之品必须先切制成饮片经干燥后,捣之碎细乃可投料｡“凡汤,酒,膏中用诸石,皆细捣之如粟米,亦可以葛布筛令调,并以新绵别裹内中｡其雄黄､朱砂辈细末如粉……如面｡”这里说的是汤､酒､膏类药品,凡用矿物药,必须先经粉碎处理,过筛令均匀,包裹使用,而朱砂､雄黄更要用细粉｡“凡渍药酒,皆须细切,生绢袋盛之,乃入酒密封｡”此处说明在浸渍药酒时,入药之品必先切制,袋盛｡

1.2植物药不同用药部位的炮制法则及示例 基于中药来源的物质基础和形态的炮制方法,对于中药从自然形态到药用饮片的过渡起着重要作用,也是中药来源于自然､去粗取精的重要过程｡“凡汤中用完物,皆擘破,干枣､栀子､括蒌之类是也｡用细核物亦打破,山茱萸､五味子､蕤核,决明子之类是也｡”此处说明果实类核较大的种子类药,入汤剂､煎煮剂,要先经切制———擘破｡“细花子物,正尔完用,旋复花､菊花､地肤子､葵子之类是也｡米､麦､豆辈,亦完用之｡”此处说明花类､细小的果实,及米､麦､豆等谷物类药,不必切制,净制后即可入药用｡“诸虫先微炙｡”此说明,动物类药品,必须经过炮制后入药使用｡“凡用麦门冬,皆微润抽去心……石苇刮去毛……枳实去其瓤｡”“杏仁､桃仁汤柔挞去皮｡”“凡用桂心､厚朴､杜仲､秦皮之辈,皆削去上虚软甲错处,取里有味者秤之｡”此处说的是一些药物要净制,除去非药用部位,如心､毛､瓤､种皮､栓皮､以确保药效｡

1.3矿物药与动物药的炮制法则及示例 矿物药及动物药的特殊性在炮制中体现得更为充分,丹药的特殊工艺及属性､血肉有情之品的妙用,皆有范例｡“矾石(白矾)于瓦上,若铁物中熬,令沸,汁尽即止｡”此处将含结晶水之白矾,制成枯矾｡“犀角､羚羊角皆镑刮作屑｡”此乃将动物角类药镑屑使用｡“诸齿骨并炙捣碎之｡”此乃动物骨齿及其化石类药,皆炙而捣碎用｡“凡丸､散用阿胶,皆先炙,使通体沸起,燥乃可捣｡”此乃阿胶炙令成珠,干燥后乃可捣碎,以入丸散成药用｡

1.4毒性药炮制法则及示例 减毒增效是中药炮制最为精妙的地方,也是中药神奇转变的环节,今天重要物质基础的研究仍然在解读它化学变化的神奇之处｡“凡汤､丸､散,用天雄､附子､乌头……皆煻灰中,炮炙令微坼,削去黑皮乃秤之｡”此乃有毒之乌头､附子类药,须煻灰中炮过经干热处理,使有毒物质降解后入药用｡“凡汤､酒､丸､散中用半夏,皆且完用热汤洗去上滑,手挼之,皮释随剥去……随其大小破为碎片,乃秤以｡”此乃有毒之半夏,要整粒热汤洗,去皮后,干燥并破为片用｡

1.5切制的法则及示例 中药饮片的切制处理是保证有效成分溶出的重要条件之一,早期对中药的“㕮咀”便是切制的雏形,陶弘景改㕮咀为“今皆细切之”,并指出“较略令如㕮咀者,差得无末而粒片调和,于药力同出,无生熟也”｡可见,早在当时就已经认识到饮片的规格会影响到药物的疗效｡全草药如小草(远志药)､瞿麦要切段,根类药如细辛､白前也要切小段,并且指出“其润湿药,如天门冬､干地黄辈,皆先切､曝(乃趁鲜切后暴干)”“生姜､射干皆薄切(切薄片)”,这是有关饮片切制的滥觞｡进而对汤､酒､丸､散､膏剂中用药的炮制提出了要求｡

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炮制规范在药典中的颁布和演进

公元659年,我国唐政府颁行世界上第一部药典《新修本草》,其卷一全文录载了陶弘景提出的“合药分剂料理法则”,因其为药典记载颁布,从此我国也就有了法定的饮片炮制规范｡从规范进入药典,中药炮制规范历史上首次在法典层面得以颁布,随着中药整体法典地位的确立,使中药炮制的规范标准有了法定依据,也使饮片的质量有了法定的保障｡

宋朝政府对医药更加重视,其时具有国家药典性质的本草,如《开宝本草》《本草图经》《嘉祐本草》《绍兴本草》《政和本草》等一再修订,而且都载录了陶氏“合药分剂料理法”｡同时,为配合政府创办的“惠民药局”(世界上最早的制药厂和药房)又颁布了国家方典《太平惠民和剂局方》(公元1107年),不但在各法定方药的处方中注明药物炮制要求(脚注部分),更附有许洪编著的《指南总论》,其中称:“凡有修合,依法炮制,分两无差,胜也”,乃是告知世界,凡生产饮片,其工艺法与要求是必须遵守的｡这几乎就是现代《中国药典》一部附录的“炮制通则”,对炮制的标准有了进一步的提升,也是炮制一词首次在法定规范中正式出现,并且作为通则对炮制标准进行了比较全面的规定｡

2.1炮制标准的界定以临床疗效为最终指标 《指南总论》在“论和合法”中提出“凡和合汤药,务在精专,甄别新陈,辨明州土,修治合度,分两无差,用得其宜,病无不愈｡若真假非类,冷热相乖,草石昧其甘辛,炮制失其体性,筛罗粗恶,分剂差殊,虽有疗病之名,永无必愈之效｡是以医者必须殷勤注意,再四留心……俾修合煎调,临病济急｡”可见,宋代在强化“修治(即炮制)合度”重要性的同时,对炮制标准有更新的界定和要求,即不能“失其体性”｡所谓“体性”,就是炮制的药品(饮片)要有其性状和治疗疾病的物质,以疗效作为评价饮片质量的最终指标｡

2.2以类例分述炮制规范要求,更体现了炮制根据药材不同来源性质的精准要求《指南总论》中还专设“论炮炙三品药石类例”专章,分述了28种矿物药､129种植物药､28种动物药(共185种)的炮制方法及要求,如磁石“炭火烧通赤,酽醋内淬九遍,捣碎罗过,研细水飞,方入药用”(火煅醋淬,氧化铁变成了醋酸亚铁);黄芪“涂蜜炙微赤色,却薄切,焙干秤,方入药用”(炙到色变微赤色);阿胶及诸胶“先捣碎炒,候沸燥如珠子,方可入药用”(炒成阿胶珠等用);熟干地黄“以酒浸一日夜,漉出,蒸三两次,焙干,方入药用”(蒸“熟”用);大黄“或蒸过用,或煻灰中炮熟用｡若取猛利,即生焙干用”(熟大黄要蒸熟,生大黄焙干燥即可,两者功效不同);附子､天雄等“先炮令熟……方入药用”(附子等有毒,炮熟即减毒,安全有效);又特别指出:木香“不见火,须细锉,日干用”(尽量避免挥发油逸失);槟榔“细切,勿经火,恐无力效,若熟使不如不用”(现知槟榔所含生物碱为驱虫有效成分,遇热不稳定,分解而降低药效),宋代要求“勿经火”即保持驱虫效力｡

2.3把炮制辅料规范纳入其中,体现更加全面的标准要求 同时,《指南总论》对炮制辅料的应用,已经注意到用量问题,如仙灵牌“每修事一斤,用羊脂四两”等,这都是当时的一大进步｡

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明清中药未能立法,但炮制法则进步仍未停步

3.1明代未能颁布的药典中也表明了炮制的规范进步 到明代,政府组织编著《本草品汇精要》(公元1505年),记载药品1815种,每药二十四则,其中“制”项,即为炮制,多引《雷公炮炙论》之言,但更有明代炮制的发展及对工艺和成品饮片的要求,体现了更多炮制工艺的进步,尤其是炮制中应用中药为辅料,改善药性,可见对药性的把握更为成熟｡可惜由于特殊的历史事件,这部药典最后未能颁布实施,未能起到应有的作用,成为历史的遗憾｡

例如,炉甘石(今补):【制】凡使以炭火煅赤,童子小便淬三十六次,研细,用黄连龙胆草各一两当归三钱煎水二碗飞过讫,重汤蒸干,再研约一日,令极细,如面用｡(主风热赤眼或痒或痛,渐生翳膜,及治下部生疮,津唾调敷)｡生地黄:【制】酒浸上行或捣汁用｡熟地黄,以生地黄去皮,置锅上,柳木甑蒸之,摊晒令干;拌酒再蒸,如此九度,谓之九蒸九曝,乃平易之法｡青黛:叶似蓼,夏采得以水浸缸瓮中,日搅,令沫旋结水面,取起晒干入药｡黄连:【制】去须生用,酒炒上行｡斑猫(蝥):【制】凡使须在糯米中炒,待米色黄,黑即出｡(去米不用)去头足及翅脚｡

3.2明清中药大成的著作中炮制规范已成体系 从陶弘景(公元456—536年)在《本草经集注》中提出炮制规范——“合药分剂料理法则”,到唐代药典《新修本草》正式记载使之成为法定规范,继宋代药典继续记载,并在国家颁布的方典中罗列185种中药品的炮制工艺及要求,再到明代国家药典《本草品汇精要》(公元1505年)单列各药“制”项,即从公元5—6世纪至公元15—16世纪的千年间,一直有中药饮片炮制法定规范及质量要求的传承｡到明代后期,该传统仍在继续,之后的《本草蒙筌》《本草纲目》《炮制大法》流行广泛,影响甚大,虽未立法,皆起到了一定的规范作用｡

公元1565年,陈嘉谟撰著《本草蒙筌》,在宋代《太平惠民和剂局方》要求“修治合度”､炮制不可“失其体性”的基础上,进一步提出“凡药制造贵在适中,不及则功效难求,太过则气味反失”｡指出炮制有“太过”“不及”的问题,并论述了各种炮制方法,炮制使用辅料(酒､醋､盐､姜､蜜､油等等)“匪故弄巧,各有意存”,阐述了辅料在炮制中的作用｡

公元1596年,李时珍所撰《本草纲目》问世,每药项下列“修治”一项,专论炮制,集历代之大成,这些炮制传统一直流传后世,使炮制有规范,质量有保证｡《纲目》集成了历代的炮制进展,总结奠定了炮制的理论基础､学科内涵和产业规范,“炮制虽繁必不敢省人工,品味虽贵必不敢减物力”的炮制理念､文化､规范已经成为成为中药行业的至尊法则和中药文化的体现｡

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新中国成立后的炮制及相关立法发展

4.1受行业的波动变化,炮制规范一度流失,直接影响饮片疗效 新中国成立后,党和政府号召继承发扬制定规范,建立标准｡中药材､中药饮片､中成药进入国家1963年版药典,各省､市､自治区都先后制定了《中药炮制规范》,在计划经济体制下,药出一家(皆为全民所有制,所谓国营药厂),饮片质量是有保障的｡1966—1976年,各项工作受到影响,炮制工作也不受重视,中药不经炮制入药的情况大量存在,即或炮制也不遵守炮制规范,简单化处理,中药炮制规范一度流失,致使中医临床疗效大受影响｡之后,中药炮制政策逐步规范,中药饮片生产的混乱局面逐步得到扭转｡随着市场经济的发展,中药产业市场的供销活跃度迅速增加,但是必要的管理措施和法规体系配套没有跟上,无序竞争､甚至恶性竞争的局面出现,优质饮片的市场空间被挤压,饮片行业鱼龙混杂,质量堪忧｡

4.2随行业走出低谷,中药炮制逐渐建立全国规范,走进GMP体系 为了扭转饮片质量混乱的局面,卫生部药政局于1982年委托中国中医研究院中药研究所牵头,组织有关单位成立了《全国中药炮制规范》编委会,于1988年发布编定的《全国中药炮制规范》,收载常用中药554种及不同规格的炮制品———饮片｡发布时称“本版《全国中药炮制规范》是部级中药饮片炮制标准(暂定),各地在执行中应力求统一｡”但由于各地强调“各地各法”,致使“应力求统一”未能实现,各地饮片炮制仍以各省市自治区《中药炮制规范》为参照进行饮片生产,这是导致至今仍不能形成行业统一标准的主要缘由｡

有鉴于此,政府拨款将中药炮制研究纳入国家科研攻关计划,又实行了中药饮片生产企业GMP认证制度,截止至2018年9月5日,已有2226家企业通过了中药饮片生产的GMP认证｡GMP认证通过提升企业的软､硬件条件和管理,大大提高了中药饮片的生产质量,对于中医临床疗效的提升起了关键最用,但是各地各法､各自炮制规范并存的模式,仍然使各地的饮片标准不一､质量混杂的状况长期存在,未能得到改观｡

4.3 2010年版《中国药典》一部明确中药饮片是中医临床处方药,历史性地确立了饮片的法定地位 为了保证中药饮片质量,必须确立“中药饮片是中医临床处方药的理念”,必须建立科学的中药饮片质量标准体系｡随着新中国中医药行业的发展,现代化质量理念越发清晰｡2010年版《中国药典》一部做出了关键性的贡献:确认了中药的性味归经､功能主治､用法用量是中药饮片的属性;确认了“中药饮片是处方药”,要求中药制剂(汤剂等各种剂型)必须使用饮片;收载了822种饮片,提出了中药饮片的质量要求,历史性地确立了中药饮片的药品法定地位｡

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寄语未来———充实药典规则,完善中药炮制的标准体系建设

5.1中药炮制规范需要进一步完善 中药炮制是中药饮片生产的关键步骤,也是中药药性形成的核心环节,神秘复杂的炮制工艺不仅可以减毒增效,更赋予了中药的升降浮沉､循经入脏的方药属性｡在今天的中药生产中,传统炮制的水火过程都在工业设备的流程中逐步得以实现,产业水平逐步向工业3.0,甚至4.0迈进｡但是无论是传统古法的炮制过程､还是现代化制造的生产流程,其核心都是中药的质量,即“炮制合度,不能失其体性”｡但是在产业的发展过程中,药典对于炮制和饮片的标准规范仍然是指导性的､粗放型的,因此必须在药典的方向指导下,进一步研究建立中药饮片质量标准体系,并在此基础上完善炮制规范和标准体系｡

具体规范应该包含以下内容:①通过炮制制造的中药饮片,要规范工艺､建立质控标准,必要时考虑生物指标的设立｡如提取制备的青黛等,无机合成制备的红粉等,有机合成制备的冰片等,一定要工艺清楚,标准(定性､定量)明确;发酵药类神曲､红曲､豆豉､百药煎等,发芽药类麦芽､大豆黄卷等,要建立质控或生物测定标准(包括活性);阿胶类等胶类药,要建立氨基酸多肽等的含量指标标准等｡②植物､动物､矿物来源的中药,要按照法规要求,规范基原､明确道地产区,严格控制采收时节及产地加工,对于生药不入药的炮制品要独立建立质量标准｡如血余炭､炉甘石等｡③须经减毒炮制入药的,必须建立质量标准,或生物检测(包括活性)指标｡如制川草乌､制附子､制半夏(清､姜､法诸半夏)､制南星､巴豆､斑蝥､马钱子等诸有毒药,必须明确有毒成分限量,或者毒性活性生物限量检测｡④须经保存药效成分(如破坏与之共存的酶)处理的药品,应建立有效成分的质量标准｡如燀杏､桃仁､蒸煮黄芩等均应体现未分解活性成分的含量检测｡⑤生､熟有别,临床异用品种,应针对各自功效建立不同的质量标准｡如生大黄要测定结合蒽醌的含量,熟大黄则更主要测定游离蒽醌的含量;槐花应有生､炒槐花不同的黄酮苷含量,槐花炭则应有存性的质量标准｡⑥须加辅料(酒､醋､盐､姜汁､蜂蜜､羊油脂､黑豆汁等液体辅料及各种固体辅料)炮制的品种,应制定各种辅料的质量标准,并关联建立相应疗效指标的生物效应评测｡在此基础上,进一步明确辅料在炮制中的作用,如蜜炙百合,应有百合蜜炙前后的润肺止咳指标;醋制元胡,应有元胡醋制前后的生物碱煎出率或镇痛指标等疗效指标的建立｡⑦须经炒黄､煅淬品种的中药,应进行溶出率指标的探索,通过物质基础在相应工艺后的溶出变化,说明炮制的原理基础｡⑧须经炮制矫嗅矫味炮制的中药,应进行质控指标的探索,把性味变化与质量变化关联研究｡

5.2中药炮制及饮片标准要提高法定地位,中药饮片要逐步实行批准文号管理 最终解决饮片质量问题,法规的推动和保障是必由之路,中药饮片处于中药产业的中间环节,起着承上启下和传承中医药炮制精髓的关键作用｡作为中药产业的关键环节,中药饮片在药典中的标准体系建设还刚刚起步｡中药饮片具有药品的法定地位首次在2010年版《中国药典》中得到确认,“前言”明确指出中医用药“入药者均为饮片”,即明确规定了中药材不可直接入药,中医处方调配和中成药生产投料均应为中药饮片｡“凡例”中对饮片的具体定义为:“饮片系指药材经过炮制后可直接用于中医临床或制剂生产使用的处方药品”｡然而直到2015年版《中国药典》,其炮制通则规定的各饮片规格,仅指临床配方使用的饮片规格,即汤剂饮片的规格｡2010年版《中国药典》中同时规定“制剂中使用的饮片规格,应符合相应制剂品种实际工艺的要求”｡

为推动中药标准化研究和产业建设进程,财政部､国家发展和改革委员会､国家中医药管理局于2015年联合启动了国家中药标准化研究项目,以全面推动中药饮片和中成药的全过程质量传递规律研究､全产业链标准规范体系建设和全过程质量追溯及管理｡该项目涉及中成药大品种59种,常用中药饮片101种,旨在从药材种植及采收､饮片加工､制剂生产､产品包装､储运及临床使用等全过程,建立安全性和有效性的质量控制技术规范和先进标准,以保证产出优质的中药产品,其中,炮制的工艺规范研究和饮片的质量标准研究就是重要的环节｡现阶段为解决中药行业的饮片质量问题,除了国家药监局在不断加强中药饮片质量的监管外,国家中医药管理局､部分省､市､自治区药监部门､企业和科研工作者已经开展了对中药饮片的道地产区､炮制方法､质量控制等方面的研究,包括针对订单式工业投料饮片的质量标准､产业规范､全过程质量控制的全面研究,未来这些都将对中药炮制的科学原理､生产过程的有效控制､质量的全程管理奠定坚实基础｡在坚实研究的基础上,在内涵质量稳定､均一､有效的基础上,就可以依法实行饮片生产的注册批准,实行文号管理,真正把中药饮片当做药品依法管理和使用起来｡

中医药是中华民族的瑰宝,随着科学技术的进步,传统中药炮制的科学内涵会得到更多的解读､更清晰的认识,从而给我们更加坚定的信心,传承古法､继承绝学､演进法典,继承中药科学的法规传统,精进《中国药典》､在研究的基础上建立统一的国家《中药炮制规范》,在传承创新方针指导下,不断充实提高,以法典的形式提升标准､规范产业,全面解决中医药发展的瓶颈问题———中药质量,以中医药智慧和中药的独特产品,贡献于人类的健康福祉｡

来源：大品种联盟

本文来源于《中国中药杂志》2018,43(22)