针灸疗法本质特征与治疗规律思考

杜元灏1,2

（1天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2陕西中医药大学，咸阳712046）

    针灸疗法以外源性刺激作用于躯体部位而发挥其治疗效应，与内服药物治病截然不同，认真理性地思考针灸疗法的自身特征与临床治疗规律，有助于把握其本质，提高临床疗效。近年来针灸临床中也常出现中医方药内治法的某些思维，这种背离针灸治病本质的思维模式是否有利于针灸临床发展，值得深思。以下浅述自己的管见。

1  针灸疗法治病的本质、独特视角、可用因子与方药内治法完全不同

1.1  针灸疗法与中医方药内治法治病的本质区别

针灸疗法属于外治法，完全依靠外源性的刺激作用于躯体某些部位，以促进、激发机体自我调节机能而实现疾病从病理失衡状态向正常生理状态的良性向愈转归。针灸体表刺激引发的机体一系列生理学、生物学等反应性调节效应是针灸治病的本质。因此，针灸的作用实质是启动、促进、调整，而不是外源性物质成分的补充和干预，由于机体自我调节机能是有限的，这就决定了针灸的作用峰值（最大效能）亦是有限的，不可能跨越人体自身调节机能的极限值，这就是针灸作用的“效能有限性”［1］。宏观而言，凡是依靠外源性刺激所激发的自身调节机能的效能可以实现疾病向好或向愈转归的疾病，都是针灸疗法的适宜病谱；反之，就非针灸所能及。国外在针灸医疗的定位上认为：针术、灸术和饮食养生术不是为起死回生服务的，而是作为一种刺激来矫正失常的状态［2］。实质上也表明了机体自身调节机能是针灸效能的基础和不可逾越的鸿沟。只有清楚地认识到针灸治病本质，才能发挥其临床优势，做到扬长避短。尽管内服中药治病也强调调节阴阳及脏腑功能，但中药是以外源性物质成分的摄入为基础的调节，与针灸单纯以刺激来调节脏腑机能有本质的区别。针灸不可能使机体产生新的物质，只能使机体原有的失衡机能与物质（内源性物质）重归其正常的状态和量，这正是其无毒性的优势，是一种顺势的绿色疗法。

1.2  针灸疗法与中医方药内治法的临床视角不同

针灸人与中医方脉人的视角不同。中医内科大家秦伯未先生［3］认为：“所有病证，包括病因病机在内，都是脏腑生理病理的反映……辨证都离不开脏腑，离开了脏腑就会落空。还有经络，好像自成一个独立系统，其实也是以脏腑为基础……脏腑是中医理论体系的核心，经络是构成人体整体的重要部分，临床上必须重视脏腑发病及其用药法则……”即内治法思维中，脏腑是人体生理病理和诊疗的中心。唐容川在《血证论》中云：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”但是，在针灸人的思维中，经络才是生命的维持和脏腑生理状态调节的主体。针灸这种外治法，着眼点（诊断）、着力点（治疗）均在经络部分，何以见得？《灵枢·经别》载：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成；人之所以治，病之所以起；学之所始，工之所以止也。”窦材在《扁鹊心书》中云:“学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变。”

1.3  针灸理论体系-经络学说中的脏腑与中医脏象中脏腑的区别

中医脏象学说中脏腑的概念实质上既有解剖学上的部分概念，更有中医思维下的功能性集合体的抽象概念，这种抽象的中医脏腑概念是古人对人体各系统生理功能、疾病状态的某种抽象性、模糊态、系统性归纳分类和临床治疗用药经验的归类、记忆的一种范式，脏象学说下的脏腑及其功能、病理征象不是解剖学实体脏器所能代替的，其重点在于说理，是指导中医临床诊断疾病和用药治病的思辩思维范式。然而经络学说则不然，经络体系注重的是线性的体表–体表、体表–内脏的联系途径，在古代的经络循行路径和归属脏腑的标识中，可清楚地看出脏腑部位是明确的，与解剖学上实体的脏器应该高度一致，这是否是针灸可与现代医学融合的充分理由。这可能是两者脏腑概念的最大区别。那么，脏象学说中的脏腑概念能指导针灸疗法吗？用其指导针灸临床是指导思想上的严重偏差。我们能否大胆地推理，针灸疗法更应该走自己的路，与现代解剖学、生理学接轨。尽管人体各部之间的联系是奇妙而复杂的，目前的解剖学、神经生理学也并非穷尽了人体的复杂联系规律。正因为如此，我们对经典经络学说所论述的人体不同部位之间的联系也不能轻易地抛弃和否定，但沿着人体不同部位之间真正联系的结构和途径去研究针灸疗效的规律是正确的思路，也是提高针灸疗效的必由之路。

1.4  针灸疗法与中医方药内治法的作用方向及可用因子不同

相对于远隔部位的治疗作用，内治法的方药临床，辨证和治疗核心就是脏腑，以脏腑为中心，在诊疗思路上是从内向外辐射性联系（所谓的脏象）。内服中药治病是直接先到体内，以调脏腑，以脏治其象病，即以内治内、以内治外，总方向是从内到外的外向性作用；针灸治病是以外刺激作用于体表相关部位，发挥以外治外、以外治内的内向性作用。这是内治法和外治法作用方向的区别。

宏观上把体内的脏腑组织称为“脏位”，体表器官组织看作“象位”，内治法治疗重点在内部脏位，外治法则在外部象位。内治法的脏象学说指导下的诊疗体系，以调理脏腑为出发点，其远隔部位或体表象位的治疗作用是以血运之脉为载体，通过药物的性味（成分）的输布对相关的象位的功能或病灶发挥主要的干预作用，脏与体表的联系是非常模糊的泛化式，其侧重点不是经脉式的线性联系。如肾主骨生髓、其华在发，绝不是经脉理论下的线性联系范式。针灸是外部（象位）的刺激治脏，内治法中绝没有以象治脏的反向思维，因此，针灸与内治法的根本区别就是反向思维，只有把握了外部（象位）与内脏之间的直接的线性联系规律才可能做到以外治内。针灸治病以联系之脉为载体，通过刺激的线性输布对远隔部位的组织器官发挥调节作用。针灸人要紧紧抓住病变局部、体表–体表、体表–内脏的联系规律，把握这种规律的准确性才是提高针灸疗效的始动环节。

中医内治法治病的可用因子是中药，是无生命的物质（当然也不排除某些利用活体的药材形式），不同的中药性味有自身的独立性或截然不同的差异，有自身特殊的物质成分为基础支撑。针灸治病的可用因子是穴位，在活体的组织上，是有生命的实体，但难以像中药具有千差万别的物质基础。在方药中，如针对肾，有补肾阳的锁阳、淫羊藿等，有补肾阴的熟地黄、女贞子等，可明显分为补阴、补阳两大类。可在针灸疗法中，肾只有肾经，没有阴阳经脉区分。因此，在内治法思维影响下，便派生出补肾阴、肾阳的穴位，太溪被现代认为专补肾阴，但没有明确肾经上哪个穴位专补肾阳，于是在督脉上找出命门来专补肾阳。太溪、命门好像在现代被定为补肾阴、肾阳的代表穴位。实际上这是方药内治法思维对针灸治疗思路产生影响的真实写照。这种以认识中药性味功效的方式来认识穴位是否正确值得思考。笔者认为穴位的功效发挥与所处的部位相关，更与针灸刺激的方法和方式密切相关。

2  针灸临床诊疗的宏观规律到底是什么

2.1  将人体疾病从大体上分为阳病（体外病、躯体病）和阴病（体内病、内脏病）有助于针灸诊疗大规律的把握

疾病的分类可深刻地反映人们对疾病规律特征认识的方法学和诊疗思维模式。西医学和中医学在对内治法治疗的疾病分类上各有特点，但总体上都按照系统分类。对于外治法的针灸而言，如何对疾病进行分类才会有高屋建瓴式地指导治疗规律的总体把握呢？也就是说如何从疾病分类来进行针灸治疗的基本规律分析和总结，从而找出其具有普适性的治疗特点和规律来。

《内经》云：“知其要者，一言而终。不知其要，流散无穷”；《景岳全书》云：“医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”；《素问·至真要大论》曰:“内者内治，外者外治”。笔者认为针灸既然以刺激体表来治疗疾病，是否体表病变（阳病）和内部病变（阴病）在治疗上表现出不同的大规律来？因为，体表病变（阳病）针灸可直达病所，并且是以外治外的特点，抓住病灶局部、体表–体表的远隔联系是重点；而内部病变则不然，必须经过一定的途径将针灸的刺激进行反射或传导，以达内部的靶器官与组织，是以外治内的特征。于是，我们是否可按病变部位，将疾病分为两大类，阳病（躯体病）和阴病（内脏病）。

2.2  阳病（体外病、躯体病）与阴病（体内病、内脏病）的临床特点与治疗大法

一般而言，躯体部的皮肉脉筋骨病变属于阳病、躯体病，位置表浅，定位明确；从病机而言，躯体病变多为经络气血阻滞，或经筋受损、功能失调，表现为疼痛、麻木、肿胀、运动障碍等。躯体病以经络辨证更为适宜，以疏通经络、舒筋活络、活血止痛等为基本治疗大法，具有以外治外的特点。内脏病位置较深，定位模糊；病机是内外等各种因素导致的脏腑功能失调，多表现出复杂的内外症状和证候群。内脏病以协调脏腑功能为基本治疗大法，是针灸以外治内的特点。

由于躯体与内脏病在发病机制和治则上明显不同，因此，辨别躯体病与内脏病对于针灸治法与选穴等具有重要的宏观指导意义。如胁痛，首先分清是属于躯体病还是内脏病，躯体性胁痛主要见于肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹后遗神经痛等；而内脏性胁痛是肝胆疾患的反应。在治法、选穴和刺灸方法等方面也截然不同，前者疏通经络，以局部选穴为主配远端经穴，重点在局部刺络、拔罐、灸法等；但后者必须以调理肝胆脏腑气血为要，以肝俞、胆俞为主配合远端选穴。当然，临床上也存在阳病与阴病并存，可进行阴阳同治，但还是要遵循上述的针灸治疗规律。又如针对躯体病肩周炎，笔者分析了3个版次的规划教材《针灸学》［4-6］，处方上略有差异，但在病机、治法、选穴和方解上均没有脏腑理论指导。在新世纪《针灸学》教材［5-6］中，独立设置头面躯体痛证或头面肢体经络病证；在《中医内科学》教材［7-8］中也一直独立列有一章即“肢体经络病证”，以别于内脏病的诊治规律。针灸专家毕福高也指出：“每当临证，须一并审视，从中寻找侧重的一方。一般来说，痹症属经络病，病位偏浅，涉及面窄，针治中可以重经络轻脏腑。所以对软组织损伤一类的经络阻滞病，只须循经取穴，可不必考虑脏腑”［9］。同样在《中药学》教材［10］中也设有祛风湿类中药，这类中药基本都不针对脏腑，实质上就是治疗躯体病痹症的专用中药。

哲学家和科学家们从方法论上早就提出“经济原则”，公元6世纪阿林皮奥丢斯在《反射光学》中说:“自然不做任何多余的事，或者不做任何不必要的工作。”英国学者格罗色特士特也说过:“自然总是以数学上最短和最有可能的方式行动······”可以推测，针灸刺激体表的疗法在治疗体表躯体病时也一定遵循“经济原则”，以最直接最简短的途径去干预，没有必要通过更远的途径内脏–体表联系去干预体表病变。至于通过大脑整合的远道治疗作用，或许是针灸疗法没有选择好刺激位点，做了不经济的干预；或许最直接最简短的治疗途径作用效应的量效不足，需要其他途径的补充。因此，躯体病以外治外最实用、最经济、最直接，这就是外治法治疗躯体病的合理性与科学内涵。

2.3  躯体病为何以经典的经络系统指导更有成效 

我们对古代、现代（国内外）的针灸病谱研究表明：肌肉骨骼系统与结缔组织病变等躯体病等为针灸最主要适应证［11］。为什么经典的经络体系对躯体病指导如此有效？由于躯体病的病变部位很明确，辨证归经对选穴有重要的指导意义。因为人体肢体部位的肌肉、神经、血管的走行基本是呈现纵行分布的主趋势，与传统的经络纵向分布高度相近。从生物力学看，一条纵行肌肉的局部损伤，必然牵涉到整条肌肉或相连接的软组织的痉挛或劳损。因此，在病变部位的上下、远近沿经络选穴配方意义重大，这就是针灸治疗躯体病的纵向线性选穴配穴规律。对于肢体纵向分布的神经、血管、肌肉，传统的经络可作为这些组织的复合的、整体的粗线条来指导选穴，其优越性就是化繁就简、把握总规律。对于针刺疗法而言，经络概念是富含大智慧的思维，因为一根毫针刺入机体，无法做到仅刺激某一种结构和组织，任何一次毫针刺入机体的医疗行为都必然刺激到皮肤、肌肉、神经、血管（当然针对不同疾病针刺刺激结构也有所侧重），因此，我们无法纯化针刺的单一组织结构刺激，这是其无法改变的自身属性所决定的。既然每次针刺刺激都牵涉到针体所经过的复合结构，把这些复合结构以一个概念定义就非常有必要，那就是腧穴或穴位，这些复合结构的位点也必须有一个概念来统领，这就是经络的概念。

事实上经络的认识也是肇始于对躯体的体表疾病的认识和治疗实践过程，从《帛书》中较早的版本“足臂十一脉灸经”可看出十一脉主要是单纯皮表走行描述，除“足少阴脉出肝”“臂太阴脉之心”外，其余脉与内脏无关联，揭示出“经络最初很可能只与肢体体表的疾病及其治疗有关，其作为联系人体内外的通道的功能不过是后世的发展”［12］。我们完全有理由推测，在《帛书》时代及早期，十一条脉主要是用于指导躯体病灸疗的理论体系。因为古人首先发现的是关于人体上下远隔部位的关联，后来才发现了体表与内脏之间的关联［13］，也就是说认识体表与内脏间的联系规律远比体表的上下、远近之间联系规律要困难和复杂的多。杨上善曰：“十二经脉入脏腑者以为内经，行于四肢及皮肤者以为外经也”。黄龙祥研究员［14］甚至认为：“相对于经脉体表循行部分‘外经’而言，其行于体内与联系脏腑部分则称作‘内经’，在古人看来，外经与内经的意义是不同的……较之经脉的体表循行线，内经循行路线显得模糊笼统。这是因为，体表经脉循行路线可以通过两个途径加以界定，其一将经脉起止点连线上的脉动点作为标志点；其二将该经病候部位作为参照点，采用这两种方法描记的循行路线自然明确、具体。而体内循行部分没有这两种因素加以限定，因而其循行路线不可能具体，我们甚至不知道像肝、胆、脾这类既不对称、又不居中的脏器是如何与左右相应经脉联系的”。客观地说明了躯体体表经脉系统的直观性、实用性以及治疗躯体病的指导意义，也隐喻了经典经脉系统有关内脏联系部分的模糊性和某些主观性问题。

2.4  内脏病用经典经脉体系指导选穴存在明显缺陷 

用经典经脉系统指导内脏病治疗选穴有一定意义，但困惑很多，何以见得？针对内脏病的俞募穴概念产生说明以纵行为主线的经典经络在指导治疗内脏病时效果并不满意。这实际上是古人针灸临床实践的经验事实的反映，尽管他们并不知晓人体的这些横向联系规律有脊神经的节段性分布规律，以及自主神经系统对内脏的支配规律等，但在他们的针灸临床实践中一定初步感悟到了人体横向联系规律存在的事实，智者也一定初步感悟到了人体体表、脏腑、组织、器官之间联系的丰富与奥秘，并不只是传统十二经脉描述那么简单。如《素问·举痛论》中解释“心与背相引而痛”时说：“寒气客于背俞之脉则脉泣……其俞注于心”。俞募穴等体表与内脏横向联系规律的选穴理论，可称为腧穴配伍的横向联系规律，与传统经络的纵向选穴规律有别。黄龙祥研究员［13］认为：“背俞穴原本就不是经脉理论框架下的产物，而是属于另一理论……”其实在古代针灸理论中早就存在许多超越经典经络体系的概念和认知，如气街、八脉交会穴等概念，包括对症选穴、奇穴，尤其是现代按西医解剖学选穴等，都是经典十二经脉理论之外的补充。

3  如何提高针灸治疗内脏病的疗效

首先要抓住交感神经干的节段性支配规律；其次按照脊神经的躯体传入神经与内脏的传入神经在相同或相近的脊髓感觉神经元的交会关系选穴。另外，超节段的体表与内脏联系方式，是最难的一种选穴方法，传统经脉指导下的选穴以及临证经验选穴在这方面可能积累了一定的经验。如内关治胃病，现代研  究［15］发现其对胃功能发挥调节可能是通过激活延髓内与内脏传入信息相关的中枢神经核团神经元而实现的，类似的超节段联系规律值得进一步研究。

近年来，国外研究发现C1～C3高位颈髓被认为是对内脏伤害性传入发挥调制作用的神经结构，因此，针灸治疗内脏痛和调节内脏功能时，高位颈髓的脊–丘束（STT）神经元的外周感受野分布就显得格外重要，临床上要治疗内脏疼痛和调节内脏的功能活动，头面部和颈肩部取穴应该是一个不错的选择［16］。另外，耳郭上有迷走神经分支，选择其分野的穴位，可治疗顽固性呃逆、呕吐、抑郁症等［16］。因此，按照上述5种思路，在人体建立针灸治疗内脏病的新穴位、穴区，是提高针灸治疗内脏病疗效的必由之路。以神经系统为基础探索体表–内脏之间的联系是目前最有意义的研究课题，尽管针灸疗法不能简单地认为只有神经系统参与。

其实，在中药治病的历史发展过程中，一直就存在着两种流派，一是取类比象，一是实用主义的药物治疗［2］。针灸治病也同样，即取类比象的经脉指导下的选穴治疗，实用主义的对症选穴（经验穴位知识）。我们要以开放的视角、求实的精神，认真将两种思维下的针灸治疗规律进行归纳、总结和整合，以利于针灸疗效的彰显。我们既要重视经典经络系统的说理价值和其下隐藏的有关体表–体表、体表–内脏联系的科学部分，又要以科学的态度认识其不足，以发展和包容的思维把一切有利于针灸疗效提高的技术、方法和理论（包括现代西医）兼收并蓄，正如中国针灸学会刘保延会长所提出的“我们需要重构针灸学的理论体系”，这样才能使富含中华民族智慧和技术韵律的针灸疗法之树常青。以上仅为笔者管见，不妥之处请同道斧正。

 

（选自《中国针灸》杂志2018年第六期）