导读

著名的《美国医学会期刊》JAMA于2018年5月15日在线首发一份使用针刺辅助体外授精（IVF）以提高活产率的随机临床试验报告Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture on Live Births Among Women Undergoing  In Vitro Fertilization：A Randomized Clinical Trial，该报告的结论是：“与假针刺(sham acupuncture)对比，本试验的结果不支持这些接受IVF的妇女使用针刺疗法来提高活产率”。[1] 就在论文发表的当天各西方主流媒体纷纷以“针灸对提高IVF成功率无效”，“针灸只是浪费时间”等标题大肆渲染。该试验由澳大利亚西悉尼大学Caroline Smith教授主导，团队成员包括数位生殖医学专家和生物医学统计学专家。试验获得澳大利亚国家卫生及医学研究理事会（NHMRC）专项基金资助。整个试验历时五年，共纳入848位妇女，涉及澳大利亚和新西兰两国的16个IVF 中心，最终针刺治疗组仅获得18.3%的活产率 (live birth rate), 假针对照组的活产率是 (17.8%) ，两组活产率的差异没有统计学意义。[1] 面对西方社会主流媒体和医学界对中医针刺疗法的又一轮挑战，众多的中医针灸师对这份试验的负面结果从各个方面提出了质疑。在澳大利亚从事多年中医针灸临床，教学和科研的古旭明中医师更挥笔给JAMA主编写信，指出该试验设计和执行过程中存在的诸多问题。古医师的信函已经于2018年10月2日在JAMA的“读者来信”专栏上发表。[2] 为此，记者特意邀请古医师回答读者关心的几个问题。

记者：古医师，您好，谢谢您接受我的采访，记得2017年8月份的时候您和其他中医同道们曾就JAMA发表的一篇关于针刺联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合症不孕症无效的论文提出了质疑。[3, 4]今年JAMA再次发表有关针刺辅助IVF无效的临床试验报告，您对此有什么看法？

古旭明：谢谢您提供这个平台向广大读者发表我个人对上述论文的看法。从整体大方向来看，是因为中医针灸在西方国家的日益盛行，才导致主流医学界和科研机构的正视并愿意花费大量的人力和财力去研究中医针灸的临床疗效，以便为民众选择包括中医针灸在内的其它疗法和公共医疗决策者提供依据。不幸的是由于JAMA发表的几个针灸试验报告在设计和执行过程中出现偏差甚至错误，导致可信度不高、甚至是错误的结果，白白浪费了许多宝贵的科研资源，同时对中医针灸的声誉也带来了无可避免的负面影响。如果我们仔细分析JAMA今年发表的这个试验报告，可以发现该试验给予针刺治疗的次数过少，病人在IVF前后只接受每次25分钟共三次的针刺治疗。其中一次在促排卵期的第6-8天，第二和第三次治疗分别安排在胚胎植入当天前后一小时进行。大家知道，针刺是通过刺激人体的经络穴位来促进机体自愈能力而发挥治疗作用的。也就是说要达到治疗目的，需要一定的刺激量。该试验三次针刺合计只有75分钟治疗时间，其刺激量显然是非常不充分的。这个问题早在Smith教授于2006年完成的另一项针刺辅助IVF 共228位妇女提高受孕率的试验里已经证明。[5] Smith教授团队在2012年运用“德尔菲共识法”(Delpfi consensus process) 为其于2013年开始进行针刺辅助IVF妇女提高活产率临床试验制定针刺治疗方案时，就有针灸专家指出在注射促排卵药物前应该每周至少给予两次或者隔天一次针刺治疗。[6] 令人费解是该试验团队最终拒绝采纳增加治疗次数的专家共识而坚持使用10年前就已经被证明无效的治疗方案来。

记者：是的，我们都理解从量变到质变是需要一个过程的，请问试验实施过程中还存在什么问题？

古旭明：除了针刺干预疗程过短，36.1%的受试者没有完成整个针刺疗程。许多受试者在进行IVF的过程中只接受了两次甚至只有一次的针刺治疗。如此低下的依从率(compliance rate)无疑降低了试验结果的把握度(power)。短暂的疗程加上低依从率有可能过低估计针刺的潜在作用，也就是说该试验结果不能反映针刺的真实效力。

记者：仅仅三次治疗就已经够少了，而许多妇女还没有完全整个针刺疗程，这确实是个问题。据了解，该临床试验纳入的受试者年龄介乎在18-42岁之间，请古医师分析一下这个纳入标准对最终的试验结局有什么影响。

古旭明：活产率取决于妇女的年龄和接受辅助生殖技术（ART）例如IVF的次数。据一份基于澳新辅助生殖数据库(ANZARD) 2017年发表的统计数据表明， [7] 30岁以下到44岁以上五个年龄段妇女接受ART 治疗的平均累积活产率 (CLBRs) 是32.7%。而40-44岁年龄段的妇女，其活产率低达10.7%。Smith教授团队针灸临床试验受试者的平均年龄在35岁左右而活产率却只有17.8-18.3%，远远低于上述的平均累积活产率。表明该试验纳入的受试者本身IVF的成功率不高，只需进行短暂的三次针刺治疗就想获得成功显然是不切合实际的。另外，该试验对照组使用囊胚期移植(blastocyst stage of embryo transfer)的人数比治疗组要高得多，通常囊胚期移植比卵裂期移植 (cleavage stage of embryo transfer)的怀孕率或活产率会高一些。可是该试验团体进行事后探索性检验(post hoc exploratory analysis) 时没有对两组间数据的差异进行修正(adjustment)。[1]

总之，该试验对不同年龄段妇女使用单一的短暂针刺治疗方案，其试验过程与经典中医针灸临床实践迥异。因此该试验得出的结论不宜推广(generalised) 到接受经典针灸辅助IVF的妇女。

记者：最后一个问题，您认为以后我们中医界需要做些什么事情才可以推动中医针灸在世界范围内的发展？

古旭明： 现代临床医学的发展除了医师在实践中不断积累个人临床经验，很大程度还有赖于通过临床试验结果去获取干预手段的疗效证据。发达国家的卫生执业者和公共卫生部门在选择干预方法，进行公共医疗决策，卫生资源分配等都以循证医学提供的证据做参考。而随机对照试验（RCT）在循证医学证据力度评估排位上占重要地位，从RCT获得的结果，无论正面或者负面都对卫生执业者和公共卫生政策的制定者带来影响。我发现近年在JAMA发表的几篇针灸RCT报告的结论都是负面的，即使做出阳性结果在结论部分也做无效解读，针刺的实际效应(effect)被大大低估。因此，我再次呼吁中国的中医科研、教学和公共医疗决策机构应当充分意识到中医药针灸临床研究的重要性和迫切性，从学科人才培养，临床研究基地，专项研究经费，研究成果发布，加强国际间合作等各方面加大中医药针灸临床研究的力度以科学严谨的方法客观评估针灸的真实效应 。

参考文献

1.Smith, C.A., et al., Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture on Live Births Among Women Undergoing In Vitro Fertilization: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018. 319(19): p. 1990-1998.

2.Gu, S., Acupuncture for Women Undergoing In Vitro Fertilization. JAMA, 2018. 320(13): p. 1384-1385.

3.Gu, S. and A.Y. Fan, Does acupuncture really have no effect in treating infertility associated with polycystic ovary syndrome? An interrogation of the acupuncture trial reported by WU Xiaoke's team published on JAMA. Zhongyi Yao Dao Bao (in Chinese), 2017. 23(16): p. 1-2.

4.Fan, A.Y., S. Gu, and G. Yang, Is acupuncture ineffective in treating infertility associated with polycystic ovary syndrome? A reanalysis of data on the clinical trial by WU Xiaoke's team published on JAMA. Zhongguo Zhen Jiu (in Chinese), 2017. 37(12): p. 1337-41.

5.Smith, C., M. Coyle, and R.J. Norman, Influence of acupuncture stimulation on pregnancy rates for women undergoing embryo transfer. Fertil Steril, 2006. 85(5): p. 1352-8.

6.Smith, C.A., et al., Acupuncture to improve live birth rates for women undergoing in vitro fertilization: a protocol for a randomized controlled trial. Trials, 2012. 13: p. 60.

7.Chambers, G.M., et al., Assisted reproductive technology in Australia and New Zealand: cumulative live birth rates as measures of success. Med J Aust, 2017. 207(3): p. 114-118.