胁痛之病，本乎肝胆二径。肝性刚强，主疏泄，喜条达，恶抑郁。若暴怒伤触，悲哀气结，或跌仆闪挫，或湿热、痰浊蕴积、致肝失条达，气血瘀（郁）滞，脉络痹阻，而疼痛卒作。诚如《证治汇补·胁痛》所云：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。”若久痛入络，或肝气乘脾犯胃，或肝火损及肝胃之阴，则每致疼痛顽固难愈。西医学中肝脏、胆囊、胸膜、胸肌、肋骨及肋间神经等疾病引起的两胸侧下部及季肋部以疼痛为主要症状者，均可参照本篇辨证施治。

 

 

1　证治规律

(1)治法要点：胁痛暴至，大抵以肝气郁滞为主，其证多实。治当疏肝理气，调和脾胃，视其兼夹，分别配伍清泻火热，活血通络，养血柔肝，清利湿热，温化痰湿等法。疏肝以辛平甘润为贵，不可肆用辛燥，以免肝阴受损，肝气益滞，痛反不愈。

 

 

(2)肝气郁结：胁胀痛，走窜不定，甚则引及胸膺、肩臂，不便转侧，恼怒时疼痛尤剧，胸闷善太息，或得嗳气稍舒，舌苔薄白，脉弦。证属肝气郁结，治以疏肝解郁，理气止痛，用柴胡疏肝散加味。若痛甚，加丝瓜络、郁金、延胡索，以宣气通络；肝郁乘脾，伴见脘痛纳呆，肠鸣泄泻者，重用白芍、甘草，加白术、茯苓缓中健脾；肝气犯胃，兼见嗳气频频，腹胀呕吐，加旋覆花、砂仁、生麦芽和胃降逆；喉间多痰，咯吐不利者，加牛蒡子、紫苏子降气化痰；肝血素弱，心怯惊恐，两目干涩，加熟地黄、当归养血补肝。

 

 

(3)热郁肝胆：胁肋灼痛，心烦善怒，口干苦，或眩晕耳鸣，面红目赤，大便秘结，小便短赤，舌质红，舌苔黄，脉弦数。证属热郁肝胆，疏泄失常，治宜疏肝泄热，用清肝汤加味。肝火犯胃兼见吞酸吐酸者，合左金丸泄肝和胃；火盛伤津，大便秘结不通者，改用当归龙荟丸加减，以清泻肝火；若伴见口燥唇焦，烦渴引饮，为阴液大伤，加石斛、麦冬、五味子以养阴生津；若胁痛于食油腻后加重，或兼见恶心呕吐，或兼见黄疸，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉象滑数者，为湿热蕴蒸肝胆，气血壅滞，宜加大黄、茵陈、金钱草、车前草等，以清利湿热。

 

 

(4)热郁少阳：胸胁满痛，时有干咳，咳则引痛，寒热往来，口苦咽干，心烦喜呕，舌苔薄白或薄黄，脉弦数者，证属热郁少阳，枢机不利。治宜和解疏利，用小柴胡汤加全瓜蒌等。高热汗出热不解者，加生石膏、知母清解里热；咳嗽气急，加葶苈子、炙桑皮、炙百部，以宣降肺气；胸胁痛甚，加旋覆花、郁金、延胡索通络止痛。

(5)饮停胸胁：胸胁胀闷，转侧、呼吸时引痛，咳嗽，气急不能平卧，呼吸短促，舌苔薄白而润，脉沉弦者，证属饮停胸胁，络脉痹阻，气机不利。治宜逐饮通络，方用控涎丹。用量视患者体质强弱而定。一般以1.5～2.5g开始，逐渐增加至4.5g，于早晨空腹时以淡姜汤送下。3～5日为1疗程，间断2～3日再服。服药后可有轻度腹痛、腹泻、恶心等反应。若反应较重，宜减量或停服。对于体质虚弱者，应与补益剂交替服用。病情较轻者，可服辛香宣通、甘淡分离之香附旋覆花汤，以行气和络，渗湿化饮。畏寒加桂枝、葱白通阳化饮；咳剧加炙百部、炙桑皮、杏仁，以宣肺止咳。

 

 

(6)瘀血停留：跌仆损伤，致瘀血停留胁肋，痹阻脉络，多痛势剧烈，痛处固定如针刺，入夜尤剧，或皮肤出现青紫伤痕，舌质紫暗，脉象弦涩或沉涩，证属瘀血停留。治宜逐瘀通络，用复元活血汤加三七末3g，分两次冲服。腹部胀痛，大便秘结，重用大黄，加枳实、莱菔子；舌质红，烦躁，口干不欲饮，加生地黄、牡丹皮。若汤药不备，可先服成药七厘散和云南白药。

 

 

2　集验

(1)橘叶饮：橘叶、柴胡、白芍、川楝子、鸡内金各15g，郁金15g，川芎10g。用治肝胆病胁痛。肝气郁结加青皮、陈皮、香附、九香虫各15g；肝血瘀阻者加蒲黄（包煎）、五灵脂（包煎）、丹参、片姜黄各15g；肝胆湿热者，加茵陈20g，泽泻20g，滑石30g（包煎），藿香15g；肝血不足者，减柴胡，加当归15g，五味子25g，枸杞子15g，桑椹20g；阴虚有热者，加生地黄15g；纳呆者，加佛手、五谷虫、谷芽各15g；便溏者，加莲子肉15g，薏苡仁30g，白术15g。

 

 

(2)旋覆穿络汤：旋覆花9g（包煎），炙穿山甲（现已禁用）6g，丝瓜络12g，青皮9g，延胡索6g，乳香6g，没药6g。用治肋间神经痛，证属气滞血瘀者。

 

 

(3)针刺疗法：取手厥阴心包经之期门穴，令患者仰掌取之。针刺得气后，施以强而持久的捻转手法（两侧相同），留针20～30分钟。在留针期间重复捻转2～3次。一般针刺后疼痛即止。用于治疗胆绞痛。

 

 

3　附方

［1］柴胡疏肝散（《景岳全书》）：柴胡、芍药、炙甘草、枳壳、川芎、香附。

［2］清肝汤（《类证治裁》）：白芍、当归、川芎、山栀、牡丹皮、柴胡。

［3］左金丸（《丹溪心法》）：黄连、吴茱萸。

［4］当归龙荟丸（《丹溪心法》）：当归、龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩、大黄、青黛、芦荟、木香、麝香。

［5］小柴胡汤（《伤寒论》）：柴胡、黄芩，半夏、人参、甘草、生姜、大枣。

［6］控涎丹（《三因极一病证方论》）：大戟、甘遂、白芥子。

［7］香附旋覆花汤（《温病条辨》）：香附、旋覆花、紫苏子霜、陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁。

［8］复元活血汤（《医学发明》）：柴胡、栝楼根、当归、红花、甘草、穿山甲（现已禁用）、大黄、桃仁。

 

《韦献贵临证精华》