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临床中发现：应用西药治疗无效的失眠症，应用中药安神镇静药治疗亦多无效。而根据补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪的原则处理，常获卓效。
阎××，男，成。失眠3年多，每夜仅能入睡一个多小时，前用鲁米那、速可眠、冬眠灵，安宁、安定、奋乃静无效，后又配用补心丹、安神补心丸、柏子养心丹和安神镇静之剂仍无效。有时因连续几天不能入睡而加大药量，但药后不但不能入睡，反而出现浮肿、恶心呕吐，或两眼困重的不能睁眼，亦难入睡。
近日来，因连续服用大剂量的镇静药，而浮肿神疲，纳呆口苦加重。审视其证，除以上诸证外，并见胸胁苦满或胸胁腰背窜痛，舌苔薄黄，脉沉弦稍数。综合脉证，诊为肝郁血虚，郁而化火。治以养血疏肝泻火。
逍遥散加减：柴胡6克，当归9克，白芍9克，白术9克，茯苓9克，丹皮9克，栀子9克，生姜9克，甘草6克，薄荷4克，丹参15克。
服药2剂，睡眠增至4小时；8剂后，睡眠增至5小时。
耿××，男。失眠一年多，经常彻夜不眠，虽用中、西药物、针灸等无效。视之，前方多为安神镇静之方。证见胸胁烦满，头晕目眩，口苦咽干，脉弦小数。云：肝郁化火，心肝血虚所致也，前虽曾佐用养血，然疏肝解郁不足耳。故以丹栀逍遥散加丹参治之。3剂始能入睡，10剂睡眠正常。
张××，男，40岁。失眠数年，经常整夜不能入睡，开始时应用西药安眠药尚能入睡三四个小时，以后逐渐无效，后又配合中药养心安神治疗，开始亦稍有效，但近3年来，虽反复应用以上药物，但始终不能入睡。审视其证，除失眠外，并见胸满心烦，心悸，乃予丹栀逍遥散2剂，服药后仍然微效不见。再审其证，虽云胸满，但以心前区闷痛为主，脉沉弦细而涩。证脉合参，诊为气滞血瘀之证。拟用血府逐瘀汤加减。处方：当归10克，生地10克，桃仁10克，红花10克，甘草6克，枳壳10克，赤芍10克，柴胡10克，川芎10克，桔梗10克，牛膝15克，丹参15克。服药2剂，睡眠增加，继续服药8剂，每夜睡眠增至8小时左右，其他症状亦明显好转。
赵××，男，成。失眠3个多月，近一月来日渐加重，有时虽应用大剂西药及中药安神药亦无效果。审视其证，除失眠外，经常感到心烦急躁，有时刚刚入睡，即突然一阵热气上冲汗出而醒；有时刚刚入睡，即突然大叫一声而清醒；有时胸胁苦满，腹部悸动，舌苔白，脉弦细。综其脉证，诊为肝郁气结，痰湿不化，上热下寒。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，桂枝10克，茯苓12克，龙骨12克，牡蛎12克，甘草6克，大枣4个，干姜15克。服药2剂后，诸证好转，继续服药30剂，睡眠正常。
贺××，男，40岁。严重失眠半年多，开始时，应用安宁、水合氯醛可安然入睡数个小时，但半个月后即无明显效果，以后又改用鲁米那、导眠能、速可眠、安定、苯海拉明、氯丙嗪、奋乃静等，每次用药均是见效半个多月，不得已，又加服一剂中药。开始一周尚称有效，但应用一个多月后，非但睡眠没有增加，而且失眠更加严重，尤其是近2个多月来，睡眠更差，刚吃饭后尚有睡意，但一躺下即再无睡意。并见胃脘痞满，五心烦热，口苦口粘，舌苔白而稍腻，脉滑。综其脉证，诊为痰热阻滞，食积不化。为拟化痰消积和胃，温胆汤加减。处方：竹茹12克，枳壳12克，神曲12克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克。服药4剂后，睡眠增至5小时左右，食欲、胃脘痞满等亦好转，继服10剂后，睡眠恢复正常。
李××，男，49岁。4个多月来失眠，先用西药治疗两月无效，继用中药安神镇静丸、汤剂治疗仍无效。审视其证，除每夜仅能入睡2个小时左右外，并见疲乏无力，胃脘痞满，腹胀不适，矢气后稍缓，纳呆食减，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，诊为脾湿不化，轮轴失转，心肾失交。拟用理气除湿，茵陈五苓散加减。处方：茵陈24克，桂枝10克，泽泻10克，白术10克，猪苓10克，茯苓10克，乌药10克，陈皮12克，香附6克，木香6克。服药4剂，睡眠正常。
朱××，男，48岁。数年来失眠，每夜仅能入睡2小时左右，常常夜间12时左右即不能再入睡，开始时，应用少量安宁即可入睡七八个小时，以后虽用多种安眠药也仅能入睡两三小时，不得已，加用中药柏子养心丹、天王补心丹，开始时还算有效，但以后再无效果。特别是近一年多来，昼夜均难入睡，即使强迫入睡，也仅能从10时睡到12时左右，以后再不能入睡。审视其证，除失眠外，并见胃脘满闷，腹部时见悸动逆气上冲，头晕头重，大便稀溏，舌苔白，脉弦大紧。综合脉证，诊为脾胃虚寒，湿郁不化，轮轴失转，心肾不交，为拟附子理中汤合五苓散加减。处方：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，干姜10克，泽泻10克，猪苓10克，甘草10克。服药4剂，胃脘痞满好转，睡眠增加，继服药10剂，胃脘痞满大减，睡眠每夜约7小时。
朱××，女，40岁。数年来头晕失眠，疲乏无力，轻度浮肿，有时连续数天不能入睡，有时又连续昼夜不止的睡眠两三天，睡醒后又连续七八天不能入睡一个小时，在失眠的期间虽用多种安眠药及中药镇静安神药也难入睡片刻。细察其证，除失眠外，并见面色萎黄，疲乏无力，食欲不振，胃脘时痛，五心烦热，指趾反冷，或冬季手足冷，而夏季反五心烦热，舌苔薄白，脉弦细。综合脉证，诊为中气不足，气血俱虚。为拟健中补脾益气养血，十四味大建中汤加减。处方：黄芪15克，肉桂10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，生地10克，白芍10克，附子10克，麦冬10克，淡大云15克，半夏10克，生姜3片，大枣3个。服药4剂后，精神、食欲、胃脘疼痛、失眠均好转，每夜约睡三四个小时，继续服药半月后，除他证继续改善外，睡眠增至七八个小时。
朱××，女，40岁。一个月来昼夜不能入睡，虽反复应用西药安眠药，中药安神药都不能入睡片刻。审视其证，除不能入睡外，并见头晕乏力，时时悲伤欲哭，舌苔白，脉虚大。证脉合参，诊为脾胃气虚，清气失升，肝木失达。为拟补气升阳，理肝，佐以安神。补中益气汤加味：黄芪15克，白术10克，党参10克，当归10克，陈皮10克，升麻10克，柴胡10克，甘草10克，五味子10克。药进1剂睡眠增至4个小时，继进10剂，睡眠正常。
刘××，女。产后两月来，久久不能入睡。询之前用诸方均为养心安神、重镇安神之品，西药亦每日增量应用。细审其证，除昼夜难眠外，并见乏力汗多，面色白，舌质嫩红苔薄白，脉虚大而缓。综其脉证，诊为气阴两虚。为拟补中益气加麦冬、五味子。2剂开始入睡，10剂即睡眠正常。某医云：“前用安神镇静无效，后用补气养阴即眠者为何呢？”答云：“《内经》之论寤寐非仅指在心，而是在五脏六腑，《灵枢》论寤寐隶属于五脏六腑阴阳出入，隶属三焦之交泰，隶属于心肾之交融，隶属于肠胃之大小，隶属于皮肉之解利。此证脾肺俱虚，清阳失升、卫气留于阳者久。故以补中益气汤合生脉散益阳补阳而愈。
肾督亏损者，要给予培补
宋××，男，成。七八年来失眠，每夜仅能入睡2个小时左右，记忆力和对事物的分析能力日渐衰减，头晕而木，腰背困痛，怯冷，开始时应用安眠药尚能入睡2个小时左右，继而则无明显效果，加用中药镇静安神丸剂、汤剂后，曾经有一阶段明显好转，但不久即无明显效果。审视其证，除以上诸证外，舌苔薄白，脉虚而无力。综合脉证，诊为脑髓空虚，气阴俱衰。为拟填精补髓，益气养阴。龟鹿二仙胶加减：龟甲60克，鹿茸4克，人参10克，枸杞子10克，何首乌10克。水煎龟甲、枸杞子、何首乌；鹿茸、人参研末服。一个月后，头晕、精神均好转，睡眠恢复正常。
蒋××，男，成。严重失眠4个月，每夜约睡2个小时，虽用安眠药，中药养心安神药无效。审其证除失眠外，并见夜间烦热甚烈，心烦，尿黄赤，舌苔黄质红，脉细数。治以滋阴平肝泻火。大补阴丸加减：龟甲30克，知母10克，黄柏10克，生地15克。药进2剂，睡眠增加，继进6剂睡眠正常。
《内经》认为睡眠不但与心有关，而且与五脏六腑有着不可分割的联系。《灵枢·邪客篇》说：
“卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑；今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛，则阳陷不得入于阴，阴虚故目不瞑。”
《大惑论》篇说：“其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”并指出治疗原则是“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明其形志之苦乐，定乃取之。”
余宗其论，对心神不安者，治以安神养心；肝郁气滞者，治以疏肝理气；气虚者，给以补气；肾督亏损者，给予培补肾督；痰浊阻滞者，给予化痰；瘀血者，给予活血逐瘀等，常获满意的疗效。
○本文内容摘自《中医临证经验与方法》，人民卫生出版社出版，作者/朱进忠。
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