编者按：前一部分记录了针灸骨伤专家们透过临床实例的分析，讨论了各家诊断和治疗的临床经验，也对眩晕发生机理进行了探讨。接下来各位专家甚至提出了挑战教科书的几个问题，这些问题不仅深入，而且紧贴临床实际。透过此次讨论，充分显示了各位专家高超的理论和临床水平。

 

一、眩晕的诊断和治疗大家谈

欧阳晖：根据黄声老师和骨伤针灸专家讨论总结，我们挑战教科书，提出有关鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）的几个问题：

1.如何鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）？

2.半规管里以淋巴液为主，眩晕和耳“石”是否一定有关？

3.耳石症是否一定有眼球震颤，颈椎病伴眼震一定是耳石症？

4.耳石症是否必需用手法复位“石归原处”？

5.眩晕的诊断和鉴别诊断有那么重要吗？

6.耳石症能自愈吗？中医针灸手法有什么优势？

王之州：颈性眩晕和耳石症的区分有的很难。我所接受的病人，除经病人直接介绍来诊外，大多都是在经过检查无法定性者，或经过西医治疗，经翻转起卧的“耳石归位”治疗无效者。症状是起卧或在床上转头诱发眩晕多见。眼颤间或有之。发作时强令睁眼，患者描述，有“眼前如白亮的屏幕上，细密的水波文向一方扩散”，有“景物在眼前抖动，如拍摄镜头的快速伸缩”。这大概就是满天星光或如坐舟车吧。感到单纯触摸枕后肌群的紧张有一定难度，患者紧张缩脖流汗者多。此类病人有部分站立位几无症状。坐位触摸环椎横突和卧位触摸枕骨上项线，寻找感知偏歪和压痛是一个不错的方法。手法纠正即是治疗，也是一定意义上的诊断。

胡继玲：感谢欧阳老师和胡军老师关于眩晕的讨论，对临床鉴别治疗眩晕很有帮助，收藏学习了。我想起来还有一种眩晕因内耳炎症引起，即内耳迷路炎，很容易与原发的阵发性位置性眩晕混淆。眩晕的感觉像晕船一样，也有眼震。这种眩晕与病毒感染和免疫低下有关。我很久以前一次感冒后患过此症，当时医生诊断为局限性迷路炎。也见过一些这样的病人，症状相对较轻， 复发的很少。

赵志宏：前庭神经元炎，系因前庭神经元受累所致的一种突发性眩晕疾病，为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前2周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕与自发性眼球震颤为其主要临床表现。重症者可伴有恶心、呕吐，但无耳鸣、耳聋。眩晕持续时间较短。常在几天内逐渐缓解，一般2周内多可完全恢复。少数病人可短期残留不同程度的头昏、头晕和不稳感，持续数日或数月，活动时症状加重。

兰吉瑞：最近北京的气温很高，且潮湿。已经有几个眩晕案例，皆为女性，主诉头晕。详细询问，是因白天在户外活动后发生。患者腹部筋膜与颈椎皆有紧张。治疗上放松颈部和针腹后皆得缓解。考虑为室内外温差过大，以及空气污染，造成植物神经血管反射所致。

龙层花：枕环和环枢关节错位，是枕下肌群痉挛的常见病因。改用双拇指融诊法，比单拇指触诊法，可大幅度降低漏诊和误诊率。

施 敏：临床上很多眩晕病人未必能确诊，对眩晕诊断性治疗非常重要。除尝试枕下肌群外，艾灸百会不可不试。另外就是指压颈上神经节。我用这3个方法，临床上绝大多数疑难眩晕病人都能治好。供参考。

赵俊萍：谢谢各位精彩的解答。大约1个月以前，我们医院的耳鼻喉科，专门讲解耳性和颈性眩晕的鉴别诊断。关键的一点也就是眼颤这个体征。另外要求，颈椎源性的眩晕，做头颅和颈椎的MRI或是CT的诊断。这里主要考虑耳半规管与颈椎之间的解剖位置，和颈1、2的半脱位，骨折。不能漏诊。

江山红：您的几个问题我只能用个人经验来分享，不敢妄下结论。头晕dizziness与眩晕vertigo的概念我们都知道，不必再详细解释了。我在1992年开始学习龙氏治脊手法时，常常用调整颈椎有“晕”症状的患者。我发现眩晕患者疗效是有的，但是疗程相对长，远不如头晕的好。接下来的2年，我在耳鼻喉科学习了内耳神经与前庭疾病知识，也学会评估3个半规管的技术与耳石手法。对比之下，耳石手法治疗眩晕比颈椎手法要有效多了。教科书认为，耳石是主要感应直线加速。头外伤时震动，过度疲劳，中耳炎，老年血管老化使栯圆囊血管阻塞等，可使耳石脱落。我再加一个原因，颈椎静脉回流可能直接影响前庭。

个人经验体会：如何鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）？回答是颈性以头晕为主，良性阵发性姿势眩晕，可考虑内耳（包括前庭神经炎，耳石，梅尼尔氏，内耳神经老化），当然有听力衰退更好鉴别。第2个问题回答是眩晕不一定与耳石有关，例如前庭神经炎，梅氏耳蜗内淋巴水肿，耳石手法越治越晕。还有一个问题是针灸是否有效?我曾经尝试针刺茎突，针触及茎突。再稍退针，从茎突后缘继续进针。共进针约 2～2.5 cm, 针尖可抵达颈静脉孔下方以刺激迷走神经，十分有效，有部分患者针了1次，害怕这么强的针感。

胡 军：关于耳石症的发生是否与“石”有关等问题，我觉得是无容置疑的。西医对诊断的定义是建立在病理、解剖等的基础上，我想谈的是针刺和手法治疗耳石症是否是“石归原位”？我觉得不是这样，至少即时机制不是这样。临床上，我针刺风市后，病人的体位未做任何改变，症状却立即改善，猜测可能与针刺能抑制或降低眩晕中枢的兴奋度有关。中医手法的作用除了这个以外，可能还减轻了颈部肌肉的张力，改善了颈部的血液循环，不完全是石归原位。当然，机体有一个自身修复的机制，在针刺或手法的即时效应后，机体进入一个良性的自身修复阶段，最终耳石会复位，而痊愈。上述一家之言，仅供参考。

欧阳晖：从枕下肌群入手治疗头痛眩晕。很多颈椎病病人伴有耳石症，我们可以做一下耳石症特别的复位手法。同时，这些病人大多有颈下肌群的紧张。那么针对性地松解颈下肌群，包括针灸，点穴，还有头枕部的手法整复，效果非常好。我有一位失眠求诊的老病人。近两个月来，病人有眩晕阵发性发作。行走不稳，起床躺下时容易诱发眩晕。所以平时必须非常注意，严重影响正常生活。西医医生做过耳石症的复位手法，结果还是时好时坏。上周做过1次复位手法以后，反而加重。所以来我诊所求诊。我做了耳石症的检查，引出了眼震。我看她行走非常小心, 头颈僵硬。检查枕下肌群，非常紧张。因此，除了常规的耳石症复位, 发挥我们的特长, 针对枕下肌群做了针脊治疗。针灸为主，辅助以头枕部的整复。治疗之后，眩晕停止，感激万分，连说不枉此行。

 

二、眩晕的诊断和治疗的对话

针对上述6个挑战教科书的问题，各位针灸骨伤专家继续展开讨论。

全晓彬：

这几天为了准备这个内容，查阅了些资料，请教了耳鼻喉科的同事，发现有些认识是错误的。所以非常感谢欧阳老师，让我对这个病有了进一步的认识了解。我想从我临床治疗的角度讲一下自己的体会。试着回答黄老师和欧阳老师提出的问题，讨论耳石症是否存在。

治疗主要是采用耳石症复位手法。

后半规管耳石手法复位：应用Epley法手法复位。按下列步骤手法复位：第1步，让患者坐在床上，头向患侧旋转45°。检查者在其背后扶头，让患者快速仰卧并悬头30°，患耳向下，在此位置维持2～3 min；第2步，将头向健侧转90°，保持头位2～3 min；第3步，头与躯干同时向健侧转90°，维持此位置1～2 min；第4步，让患者头部与身体保持同样的角度 ，侧向坐起，然后头转向正前方，停留3 min。

水平半规管管型的复位方法：我是采用翻滚复位法。患者仰卧位，如果是右侧水平半规管耳石症，就让他先头向右侧转90°，出现眩晕和眼震。停留3 min。头向左转90°，停留3 min。然后再向左转90°，停留3 min。最后再向左转90°，停留3 min。总共是转了270°，每次转90°，停留3 min。最后患者处于俯卧位，然后让患者向背侧坐起，停留3 min。

水平半规管嵴型要先复位到管型，然后再按管型复位。嵴型的比较少见，我大概只遇到几例，不过效果都不错。

耳石症的诊断是：做检查时，如果患者主观的眩晕和眼震同时出现，确诊。如果只是主观的眩晕，而没有眼震，是可疑。如果两者都没有，排除。

耳石症检查时有几个特点：第一是眼震有迟缓性。检查动作到位后大概几秒到十几秒，最多半分钟内开始出现眼震。第二是眼震持续几秒到半分钟基本上都会停止。（有个别的会持续几分钟，但也都会自行停止）。第三是眼震的出现跟眩晕是同步的，我临床上看着眼震可以告诉患者现在晕或者不晕。患者的感觉是一致的。第四是眼震有疲劳性。某一个方向的诱发出眼震，停止后，回到原来位置，再做同一个动作的检查 ，眼震会减弱，多做几次后会消失。眩晕也同步减弱或消失。

复位成功后，半小时后检查（为了排除疲劳性），或第2天检查，眼震消失，眩晕同步消失。但有少部分人会遗留昏沉沉的感觉。

1.如何鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）？

全晓彬：耳石症眩晕，发作时会出现天旋地转；颈性眩晕多为头晕症状，一般是头昏沉的感觉。不过也碰到极少数颈椎病引起眩晕的，正骨后消失。耳石症伴眼震，颈性眩晕没有。如果是颈性眩晕伴眼震，眼震的形式应该跟耳石症不一样。耳石症的眼震，是在特殊体位检查时出现，而且跟眩晕同步。有延迟，而且半分钟左右能消失。有疲劳性。耳石症为躺下起来或躺床上转头时晕，直立位一般不晕，颈性眩晕直立位时可晕。耳石症是阵发性的，发作有一个延缓期，发作后固定体位半分钟内一般会停止，颈性眩晕没有这个特点。就我临床实践来看，我是认为耳石症是真实存在的。

欧阳晖：典型的耳石症诊断还是相对明确的，针对性的手法复位即时有效。但典型的病症只见于教课书。临床大多数病症是不典型的，混合型。

全晓彬：我遇到的耳石症大多数是典型病例，不典型的不多。

江山红：如果按耳鼻喉科理论上去评估鉴别后，诊断为是耳石症，我习惯把Semont和Harvey 2种方法都操作1次，经验是大部分患者在5 h左右症状会明显缓解。从临床上见到不少有效的例子，而且重复性也强。但是有2个例子令我对其机理产生怀疑。一个诊断为耳石引起眩晕的患者，早上来我诊所实行了耳石复位。下午下班时无意中与见习生讨论，才发现自己不小心把左耳石症做了右耳，操作与诊断左右相反了。立即打电话到患者家询问治疗后情况，患者回复说如我预计，5 h后眩晕症状明显改善。另一个患者常常眩晕，她在google上自我诊断，认为耳石症。她自己不会评估左右，用Epley的方法自行左右各做1次，几个小时后可以缓解，连续两三天，可症状消失。

2.半规管里以淋巴液为主，眩晕和耳“石”是否一定有关？

全晓彬：耳石脱落进入半规管。干扰了半规管里淋巴液的流动，从而刺激了毛细胞，产生眩晕。因为这个眩晕和眼震只有在特殊体位下才引出的，或者说最明显，所以我觉得用了耳石的活动解释还是比较合理。

黄 声：耳石症，本身是根据规管功能引出了“石”的机理。关健的是没有真正在活体上做过实验，可以说规管的淋巴液的压力或炎性聚合物如上皮细胞，吞噬细胞，化学物质都有可能成为致病因素。

欧阳晖：我前面提到过，头后小直肌和硬脊脑膜中有肌肉筋膜桥联系。头后小直肌在此处肌梭密度高，可能作为本体感受器起作用。除了疼痛，对平衡也很重要。枕下肌群的细小肌肉，接受本体感受器的信号，产生微小动作，有利于头部位置的精细调节。保持头颅和大脑的稳定性，枕下肌群与眼和耳一起，在平衡和姿势控制中起作用。不典型的眩晕，通过颈椎手法治愈的原因，可能就在于此。

3.耳石症是否一定有眼颤，颈椎病伴眼颤一定是耳石症？

全晓彬：典型的耳石症是一定有眼震的。这是耳石症的诊断标准。眼震跟眩晕是同步的。耳石症只是特殊体位引起。颈椎病伴晕伴眼震，如果不是耳石症，做耳石症检查是阴性的。因为我临床碰到大量颈椎病伴晕的患者，如果怀疑，都会做一下耳石症的检查。检查阴性的，按颈椎病治疗一般效果都挺不错。

黄 声：这是定位性眩晕症的规律，并不能说明耳石在半规管里活动，而且通过旋转颈部牵拉相关纤维而改变液压对感受器的压力。耳管内谢代物或炎性物都能对眩晕感受器刺激产生挛缩而产生症状，这也是一种说法，也很合理。

全晓彬：耳石症是一个假说，虽然临床也碰到一些不典型的或疑似患者，但是临床上典型的耳石症患者跟书上描述的完全符合，所以我认为这个假说基本成立。

有几点比较难解释。典型的耳石症特殊体位检查时会出现眼震。耳石症检查时有几个特点：第1个是眼震有迟缓性。检查动作到位后大概几秒到十几秒，最多半分钟内开始出现眼震。第2个是眼震持续几秒到半分钟基本上都会停止。（有个别的会持续几分钟，但也都会自行停止）。第3个是眼震的出现跟眩晕是同步的，我临床上看着眼震可以告诉患者现在晕或者不晕，患者的感觉是一致的。第4个是眼震有一个疲劳性。某一个方向的诱发出眼震。停止后，回到原来位置，再做同1个动作的检查，眼震会减弱。多做几次后会消失。眩晕也同步减弱或消失。

黄 声：有眼颤的患者，不一定与眩晕有联系，有昡晕有眼颤的也不一定是耳石症，很多患者本来有眩晕，只要凝视5～10 s，就会眼颤，但没有症状。

全晓彬：耳石症的诊断，其实主要是靠眼震来诊断的。特殊体位引出眼震和眩晕才能确诊为耳石症。同时，不是这两个动作引出来的，而是自发性的。另外，手法复位时，根本不用什么技巧，不管你胖瘦高矮男女，只要按照规定的角度转过去，就可以了。甚至我现在太忙了，都是摆好体位让家属固定住头部，效果一样。而不同半规管只要按眼震和检查体位判断出是哪一根半规管，选用这个半规管的复位方法大部分都能成功。而且每一个半规管复位手法都有好几种，动作完全不一样，但只要是符合耳石的原理，效果都挺不错。虽然耳石症是个假说，但如果假说跟事实这么符合，完全能够解释掉事实，我觉得基本接近事实了。

黄 声：耳石症到目前为止仍是在推测，不复位也能缓解，针刀、针灸、服中药、做手法却能达到缓解症状，说明“耳石”存在作“怪”并不符合临床要求，就像中医复位方法斜扳法治疗腰挫气，即中医的“挫气”，西医说的小关节挛乱。那又与“耳石”复位无关了，因为自己会好，又不存“石”的病因了。

欧阳晖：如果眩晕病人引出眼震，耳石症可以确诊。有眼震不一定是耳石症。颈椎原因的没有眼震。颈椎病人见眼震，应该伴有其他引起眼震的疾病。

4.耳石症是否必需用手法复位“石归原处”？

全晓彬：不复位，有一部分患者症状，也能慢慢消失，但复位成功的话，会当场消失。我没有试过，用针刀、针灸、中药治疗耳石症。但我试过正骨治疗无效。这有2种可能性，一个可能真的不存在这病，另一个可能，针刀等治疗的本身就不是耳石症。

黄 声：五官科有人快速旋转颈椎类似正骨也同样有效。

全晓彬：快速旋转颈椎，并不是起到正骨的作用。而是上面我没有介绍的那种。水平半规管，壶腹嵴型，他有时候会粘附在那里掉不下来，会引起比较严重的眩晕，和炎症，所以通过快速的晃头把它掉下来。

黄 声：正骨手法，术者水平参差不齐，颈椎病手法有数十种，你学、我学、他学都不一样。

全晓彬：我们大家都知道，中医正骨类是比较难学的，都要经过比较久的训练，才能够达到比较好的疗效。而且个性化很强，不同的病人角度都不一样。但这个病他根本没那么麻烦，你只要角度正确了，任何人都可以操作，疗效一样。我摆好体位让病人家属拿住，效果一样。水平半规管更简单，我在电话里指导他家属做了，效果就一样了。

5.眩晕的诊断和鉴别诊断有那么重要吗？

全晓彬：诊断和鉴别诊断肯定很重要，不管什么病都一样，不然我们怎么治疗呢。

欧阳晖：中医上，异病同冶，针对症状，辩证施治，也有效。治疗上，以辨别症状为基础的中医治疗，不受疾病诊断的限制，而且方法手段可谓丰富多样。

全晓彬：有道理。

欧阳晖：精确的(西医)诊断，虽然不能制约中医的治疗，但是明确的诊断仍是非常重要的，不仅可以指导治疗，估计预后，最关键的还是避免失治误治!

6.耳石症能自愈吗？中医针灸手法有什么优势？

全晓彬：有一部分耳石症是可以自愈的，请教了耳鼻喉科的同事，认为可能是耳石自行复位了或者是粘附在半规管里没有活动了，所以没有症状。当然这也是假说。但是如果手法复位的话，会当场消失。耳石症如果不治疗，3周左右，慢慢就能缓解掉。不过也有很多患者，反复发作。我遇到最久的是反复发作了大半年，经过2次手法复位后消失了，随访3个月没有再发作。我没有采用针灸治疗耳石症。

黄 声：耳石症能够自行缓解，手法、针刀、针灸、中药加速自愈能力。

欧阳晖：人体有很强的自我代偿，自我调整和自我修复的能力。各种治疗方法，实际都是在激发和加速这种自愈能力。例如手法在结构上调整人体，针灸在其他方面激活人体。针灸整脊结合，事半功倍，疗效倍增。

针对枕下肌群，针灸整脊治疗头痛眩晕。

各类头痛眩晕都会有枕下肌群的紧张，反过来，枕下肌群紧张引发或加剧头痛眩晕的程度。枕下肌群在这个恶性循环中是主角。头后小直肌和硬脊脑膜中有肌肉硬膜桥联系，头后小直肌不适当地作用于硬脑膜时，可能引起头痛。此处头后小直肌高密度的肌梭，推测这种肌肉作为本体感受器起作用。除了头痛，会影响平衡而导致眩晕。这儿也正是督脉进入大脑的风府（DU 16）的位置。对枕下肌群解剖结构的精细解析，有助于明确诊断，掌握病机和指导治疗。

中医治疗的优势在于不单纯依赖仪器检查的结果。无论什么原因引起的头痛眩晕，解决枕下肌群紧张的这个主要矛盾，对症状缓解都即时有效。同时，激发和加速人体的自愈过程以解决病因。针灸整脊，活动拉伸，精确诊断，整体治疗。针（刺）对枕下肌群安全有效。先针后整，针后枕下肌肉已松开，手法在骨节得以轻巧实施，通常不强行整复。

颈椎的整复手法繁多，多数的意外可能是颈椎的旋转扳法(cervical rotation)掌握不当造成的。上颈椎，即寰枢椎和枕骨的整复时要特别要注意。整复上颈椎需要一定的技巧。没有太多经验的医师不必去追求整复寰枢椎。针灸松解枕下肌，直接有效。如果熟悉解剖，明白针下组织结构，相较整脊手法更安全。枕后隆突之下，在风府（DU 16）至风池（GB 20）一线，触诊紧张压痛点，取穴进针1～2寸。针灸深刺时，特别注意避开椎动脉。针尖向枕骨方向斜刺。头枕部的点穴，一指点压法集中而深透，四指托牵法柔和而持久。针刺穴位取用后溪（SI 3）、昆仑（UB 60）、太冲（LV 3）。针灸伴头部活动：点头，即低头抬头，前后屈伸运动；摇头，左右旋转运动；摆头，左右侧屈运动。枕下肌的拉伸，包括双手托枕拉伸和托枕压颏拉伸。

 

编后语：此次网络会诊和讨论汇集了来自世界各地的众多专家，讨论非常深入，其成果颇丰。各位专家从一位眩晕病例出发，深入探讨了眩晕的病因病机、耳石症与颈椎病的鉴别诊断，针对耳石症，提出了多种有效的治疗方法，如长针深刺风市穴、针刺茎突、针刀治疗、针刺整脊结合、艾灸百会、指压颈上神经节、西医的复位手法等等。各位专家提出了很多独特观点，如黄声老师对耳石症的质疑、欧阳晖老师提出的枕下肌群主导头痛眩晕的机理。总之，此次网络会诊和讨论开展很成功，各家诊断和治疗的临床经验对眩晕的诊疗有极大的指导意义。

 

 

未完待续

（收稿日期：2018-08-23）