作者简介：欧阳晖博士，出身于中医世家，在中国是针灸骨伤医生，在美国又获整脊博士学位。目前在休斯顿南部地区执业行医。在中医针灸和美式整脊专业上，拥有临床、教学和科研的丰富经验。现为华美中医学院、美国中医学院和美洲中医学院的客座教授，同时也是温州医科大学中美针灸康复研究所高级特聘专家。近年来，利用网络通信之便利，建立美国中医药学会的针推骨伤专业学术论坛。联络美国以至国际上的知名专家，系统专业地组织专题讨论会，为临床医生所喜爱。

 

时 间：2018年6月21日—7月25日

地 点：全美中医药学会/美国中医校友联合会·骨伤康复专业委员会论坛

与会专家：欧阳晖，黄 声，全晓彬，胡 军，王春雷，车桂香，张振宇，江山红，关秉俊，王之州，胡继玲，赵志宏，兰吉瑞，龙层花，赵俊萍，施 敏

 

眩晕的诊断较为复杂，特别是耳石症和颈椎病的鉴别诊断容易混淆。解析活体结构，熟悉精细解剖，眩晕的中西医治疗操作互有相通。中美及世界各地的针灸骨伤专家通过网络，跨国跨科会诊实际病例，进行了及时有效，深入细致的讨论。本文记录了针灸骨伤专家们，透过临床实例的分析，介绍各家诊断和治疗的临床经验，针对眩晕发生机理进行探讨，甚至提出了挑战教科书的几个问题。

一、阵发性眩晕病例的介绍和进一步检查

车桂香：我母亲（72岁，157 cm，40 kg，血压偏低：90/60 mm Hg），因为阵发性眩晕这几天差点住院了。

胡 军：请问令堂是耳石症，还是排除了耳石症？良性阵发性位置性眩晕（BPPV）就是耳石症，老年人发生很多见。如果是耳石症，可参照我介绍的方法试试。

关于运用长针深刺风市治疗良性阵发性位置性眩晕症，是我自己在临床中，受平衡针耳聋穴的启发而用，经反复证实有效。具体操作是：使用3寸以上的长针。轻者单侧，重者双侧。先缓慢刺入皮下，进入肌层后，快速一插到底接触骨筋膜。一般刺到骨筋膜的数秒，眩晕症状开始缓解。留针数分钟，不用电针。该方法的要点是，必须针到骨筋膜。一般接近骨筋膜时针感较强。如果没有心理准备容易发生晕针意外，尤其是进入肌肉层后，感觉就会逐渐增强。所以，临床上可会先取耳穴的神门、印堂，让病人有个适应过程。然后让病人做深呼吸的同时，再取风市。需要提醒的是，诊断需明确。对美尼尔氏眩晕等，该方法效果不好。

车桂香：昨天威海市立医院耳鼻喉各种检查（很痛苦的检查）排除了耳石症、做了颈动脉超声排除了后循环障碍。

两天前晚上无诱因地眩晕，起身就往后倒。左耳耳鸣五六年，针灸按摩治疗无效。后来恶心出虚汗，眩晕减轻又加重。人很虚弱，生活不能自理。昨天太晚，未做头颅磁共振。我母亲有严重的颈椎病，做超声波时医生说血管都非常好，只是因颈椎病弯曲比较严重。

 十多年前有过一次很严重的眩晕，天旋地转一样，持续2 d，躺着站着均有眩晕。经常有眩晕，偶尔会有严重的偏头痛。平时血压偏低，无贫血。平时没有口服任何药物。以前从来没有过往后倒的症状，不偏不前，只是往后倒，很奇怪。

胡 军：建议检查头颅核磁共振，排除眩晕的中枢性的原因。血压低也会眩晕。

车桂香：好的。多谢胡老师建议。椎动脉走形迂曲也会导致往后倒的症状吗？

胡 军：这个问题比较专业，超出了我的知识范围，需要请教其他专家。

欧阳晖：这种眩晕往后倒的症状，应该和椎动脉走形迂曲没有关系。

胡 军：欧阳老师是骨伤专家。根据您的经验，车医师母亲的状况会是颈性的吗？

欧阳晖：颈椎病（椎动脉迂曲）引起的眩晕应和颈椎的活动有关，特别是头颅和寰枢椎的相对位置有关。耳石症（BPPV）的眩晕，则是和头部（耳）的空间位置有关。

患者有严重颈椎病，可能和颈椎活动有关。但如果是先晕后倒，就可能是内耳平衡问题。

车桂香：是先晕后倒。睡眠饮食情绪都正常。白天走路比较多。一开始，晚上有些眩晕，没有视物旋转。躺下来睡了一会儿，两次腿抽筋，第2天眩晕加重。虽然没有真倒，但是一坐起来和站起来就有严重的后倒倾向。只能一直躺着，平躺眩晕加重，均没有视物旋转。两侧侧躺眩晕就会缓解。因为不能起来，处于几乎不能自理的生活状态。第2天稍缓解一点，咨询师姐徐俊峰北中医神经内科博士以后，去医院检查内耳和前庭功能和颈部颅内血管超声均正常。因为太晚，未做头颅核磁共振。前庭功能检查过程很痛苦，眩晕加重。晚上稍缓解，今天有更多缓解。没有有口服任何药物，去医院之前只做过针灸拔罐效果不太明显。

欧阳晖：请教各位专家对此眩晕病例的意见和建议。

王春雷：根据症状特点描述结合病史，考虑前庭半规管问题可能性大。BPPV、前庭性偏头痛诊断可能，有必要重复做前庭功能检查。老年人前庭功能退化，BPPV耳石脱落，可能症状不典型。建议可以尝试在发作时，采取Epley复位。在复位过程中观察各头位症状持续时间及缓解情况。虽然发作以位置性眩晕为主，但仍不能忽略颈椎病因素在病程中的作用。可摄颈椎动力位片，针对失稳责任椎进行调整，减轻反射性交感刺激。虽然根据症状特点中枢性眩晕暂不做优先考虑，之前神经内科就诊时建议的脑核磁共振检查尽早完善更为保险。

针对BPPV等耳源性眩晕现有的专科检查，是有局限的，假阴性率较高。可能下一步随着前庭功能检查技术更加完善，会提高检出率。我院刚刚与上海共同举办了2018北京蓝天与上海眩晕论坛，郭伟主任应邀做了颈性眩晕的发言。因专业关系我们经常有机会与眩晕中心的同行们切磋学习。有一例腰突症住院的老年女性患者，考虑耳石症发作，虽307医院耳科行相关检查结果阴性。在完善专科检查的情况下，尝试床边复位一次性缓解，随诊未再复发，可资参考。

对耳源性相关眩晕的认识和检查、治疗、康复理念，近些年已经历了阶段性的飞跃进步，热点从美尼尔氏综合症到耳石症，再到前庭性偏头痛，不断刷新对耳源性眩晕的一些认知，对我们骨伤工作者其实是个有力的支持。他山之石，可以攻玉。

欧阳晖：是。很多检查阴性的结果，并非没问题，而是科技水平还不够。

王春雷：老想调调颈椎可能是咱们正骨人的梗吧。越来越多的耳科神经科专家并不承认，颈性因素在眩晕症发病中的作用（椎动脉型颈椎病的提法确实有些局限）。我们空军总医院眩晕中心的专家们，还是比较博大开明。长期互相渗透学习，对存在颈性因素的耳源性眩晕，通过结合治疗，确实疗效不错！

欧阳晖：我正想说颈椎因素。

头后小直肌肌梭密度高，推测这种肌肉作为本体感受器起作用。除了疼痛，对平衡也很重要。枕下肌群的细小肌肉，接受本体感受器的信号，产生微小动作，有利于头部位置的精细调节，保持头颅和大脑的稳定性。枕下肌群在姿势控制中起作用，并会影响肌肉链下的协调运动。头后小直肌和硬脊脑膜之间，有筋膜桥联系。在头部伸展过程中，头后小直肌牵扯硬膜折叠或硬脊膜向脊髓的移动。据此推测，头后小直肌不适当地作用于硬脑膜时，可能引起头痛。

王春雷：对。该处的风池、风府、翳风穴主治病症中即有头晕。颈性眩晕的机制，确实远不止椎动脉那么简单。解剖研究也证实，上段颈椎椎动脉的生理迂回设计，在绝大多数情况下，能够避免颈部活动对椎动脉供血的影响，即使是在检查中，发现单侧椎动脉严重狭窄的病例。而且椎动脉本身对后循环的影响力有限，直接影响分支到内耳的小脑后动脉更不太可能。颈椎病导致的交感神经刺激不容忽视。

欧阳晖：枕颈要害，见识城府。

中国古人对人体的观察和治疗疾病的经验，和现代解剖的发现是一致的。只是思维的方式有别，表达的形式不同而已。中国古人以建筑地貌隐喻类比人体结构，以宅府殿堂直接命名人体的腔隙脏器部位的穴位。府者城府，池为城池。“高巅之上，唯风可至。”首脑之于人体全身，犹如国家社稷之中央政府。头枕部是头脑和躯干相连之处，是进入首府之门户。故名之曰风府。头枕之下，有血液流动，有血管存在。如城门之外的护城河，风池之名，顺理成章。

风府是督脉上的，而且是比较特殊的1个交会穴。督脉主干上行巅顶，在风府穴内行入脑。所以风府是督脉与脑和脊髓直接相连的1个穴位。现代解剖也发现枕部有肌肉硬膜桥的存在，即头后小直肌和脑脊硬膜直接连接。连接的部位就在风府穴附近。所以，风府对脑和神经的调节有直接作用。风池是少阳经之穴，位于枕骨下，头颈交界处。少阳司转输之职。除了浅层的胸锁乳突肌斜方肌，深层的有枕下三角，包含椎动脉。所以，针刺风池，可以调节头脑的血供。

王春雷：欧阳老师，让我们学习了头后小直肌与枕后肌硬膜桥的存在。这对针推手法松解颈枕结合部治疗头耳病，取得疗效又是1个客观依据。

欧阳晖：各类头痛眩晕都会有枕下肌群的紧张，反过来，枕下肌群紧张引发或加剧头痛眩晕的程度。枕下肌群在这个恶性循环中是主角。无论什么原因引起的头痛眩晕，解决枕下肌群紧张的这个主要矛盾，对症状缓解即时有效。

欧阳晖：建议查查枕下肌群。

枕下肌群主导头痛眩晕的机理，对针灸手法都有指导意义。

各类头痛眩晕都会有枕下肌群的紧张，反过来，枕下肌群紧张引发或加剧头痛眩晕的程度。枕下肌群在这个恶性循环中是主角。无论什么原因引起的头痛眩晕，解决枕下肌群紧张的这个主要矛盾，对症状缓解都即时有效。

枕下肌群，控制着头部的后仰，还有在此基础之上的侧屈和旋转动作，就是头颅在环状的寰椎椎体(弓环)上 “滚动”。枕下肌群的紧张痉挛，椎动脉迂曲闭阻，影响头部血供，导致症状发生。

头后小直肌和硬脊脑膜中有筋膜桥联系。在头部伸展过程中，头后小直肌牵扯硬膜折叠或硬脊膜向脊髓的移动。据此推测，头后小直肌不适当地作用于硬脑膜时，可能引起症状。

此处头后小直肌肌梭密度高，推测这种肌肉作为本体感受器起作用。除了疼痛，对平衡也很重要。枕下肌群的细小肌肉，接受本体感受器的信号，产生微小动作，有利于头部位置的精细调节，保持头颅和大脑的稳定性。枕下肌群在姿势控制中起作用，并会影响肌肉链下的协调运动。

 

二、眩晕的诊断和治疗经验

黄 声：很多术者，对寰椎关节微错位都会用手法复位。而对病程较短的患者可以复位，但对数十年的患者来说，并不能达到复位。寰椎韧带与翼状韧带，十字韧带，以及关节间韧带与关节囊的功能，会出现退变，或钙化或废用。这时手法不可能达到复位，对这些患者，我们相对地松解这些韧带。通过颈周肌群的拮抗手法，改善血供，对卡压的感受器进行手法逃逸。症状也能得到缓解，而寰椎颅底关节不会得到复位！

这个患者既然初确诊为“颈性眩晕”，先用手法或其他方法治疗后，如无效再深入治疗。你先谈像这样的患者用什么样手法。

欧阳晖：我使用针灸整脊结合的方法进行治疗。先针后整，针脊结合。针（刺）对枕下肌群安全有效。先针后整，针后枕下肌肉已松开，手法得以轻巧实施，通常不强行整复。

黄 声：枕后肌与枕下肌会不会都有关系？枕后肌的头部症状，患者主诉头晕。而不会出现天翻地覆，视物旋转的症状。一个是血管，一个是脑性或体液性平衡，是有区别的。

短小肌与关节韧带功能与其相适应的舒展长度有关。超过长度则失去收缩功能，而是起稳定和固定关节的作用。小直肌与大直肌等还是取决于翼状韧带十字韧带的弹性与舒展性，决定颅底与颈椎横突间的关节囊的功能活动。而该处有丰富的血管与神经分技与平衡感受器，小直肌挛缩会产生一定的症状，后枕部疼痛为第一症状。

颈性头痛眩晕压痛点在颈乳突下，可以对此处舒展，再进行对抗，即能消除疼痛点而头痛眩晕消除或缓解。小手法安全可靠。

欧阳晖：枕后肌与枕下肌可能都有关系。各类头痛眩晕都会有枕下肌群的紧张，反过来，枕下肌群紧张引发或加剧头痛眩晕的程度。再次强调，枕下肌群在这个恶性循环中是主角。枕后肌受影响，则会出现枕后痛。按传统经络辨证，属太阳头痛。针灸治疗，简眀直接，安全有效。

黄 声：耳石症可用针刀（0.6），向对侧耳后乳突下进2 cm处左右，切割1次出针刀。再在同侧肩胛冈上，第3、4颈椎用针刀（0.8）向骨面切割前后2刀即可。耳石症即可消除。4名患者经一次治疗已三四年内没有复发。

欧阳晖：针刀治疗耳石症的原理是什么？

黄 声：针刀机理实质切断耳蜗被颈1、颈3、颈4、肩胛骨与耳前舌骨肌相连接的肌纤维结构。如耳石症可以摸到此处的筋结压痛点。

欧阳晖：耳石症不做(手法)动作，能够复位?

黄 声：耳石症，石是怎样形成？有石吗？从手术也好，患者自我感觉也好，都没有发现介剖上的“石”的存在。既然无石可寻，复位不复位都可用手法或针刀、针灸、吃中药得到治疗或缓解。手法复位并不是把“石”物归原处，而是松解对耳蝸纤维组结构的松解，包括前庭平衡感受器的牵拉！

欧阳晖：观点独特，有依据吗?

黄 声：治疗结果就是每个术者的依据。

欧阳晖：很可能不是耳石症。

王春雷：解剖上的耳“石”是客观存在的。耳石是种碳酸盐结晶体，在脊柱动物内耳球囊、卵圆囊的耳石膜上附着（耳石器）。在某种特殊病因下，可脱落于内淋巴液中产生位置性移动刺激半规管的毛细胞产生眩晕感及眼震。至于良性阵发性位置性眩晕叫做耳石症是不是科学，其发病机理，确实还值得探讨。黄老师的针刀治疗耳石症（准确的说是位置相关性眩晕症），令人耳目一新！有机会一定要去眼见为实。

黄 声：从解剖角度上可以知道，不管什么是腔道还是内管道，其结构均有组织液充盈，这“石”如何流动，而囊的开口又怎么正确无误地入囊，既能进就能出！石的比重与组织液的比重多少？做手法的实质，通过头颅转动下垂再扶起坐位，是用头颅转动的角度，牵拉高位颈椎的纤维结构，使耳蜗周围结构松解。

王春雷：转椅复位是不需要病人转动头颈部的，大多数确诊耳石脱落者经转椅复位可终止眩晕。不过您的耳蜗周筋膜松解理论，好像可以解释“为什么临床上有的耳石症病人用颈椎旋转手法也能达到缓解”。值得深入客观研究来证实！见过耳科医生对前后半规管耳石脱落不用标准Epley动作，而是用近似旋颈快速甩头法也能完成复位的，颇有正骨意味。

黄 声：所以从手法与其他治疗手段的有效性推理，对于“耳石症”眩晕的机理，越来越多的人开始责疑“石”是否物归原位的理念。

欧阳晖：这还是耳石症的诊断问题，特别是耳石症和颈椎病的鉴别诊断。如果眩晕病人引出眼颤，耳石症可以确诊。颈椎病没有眼震。

黄 声：耳石症，不复位能会自愈吗？临床中眼颤，不一定是“耳石症”，没有症状也不少。我院浦南医院原人事科干部，从小眼颤，并无他症。在门诊中碰到多例颈椎病伴眼颤，颈椎病缓解了，而眼颤却仍旧。询问后，患者对某物久视五秒以上，就会出现眼颤。

实质上美尼尔氏综合症，耳石症，耳前庭功能挛乱症，病名不同，发病机制应该相同。治疗方式可以不同，不治疗自行缓解也非常多。发病大多迷走N易兴奋人群，内分泌平衡失调人群，女性多见，多伴有颈椎病史。

欧阳晖：如果眩晕病人引出眼颤，耳石症可以确诊。有眼颤不一定是耳石症。颈椎病没有眼震。排除了耳石症的颈椎病人见眼震，应该伴有其他引起眼颤的疾病。

张振宇：同意。我见过一例，我的朋友，耳鼻喉科主任医师，颈项痛眩晕头痛眼震，CTA检查后是颈动脉V4断夹层，天坛医院支架治疗，症状消失。有时候都想不到，做CTA之前无论如何我都想不到是这病。他找我做手法来着，只是理筋，当然拍了普通片子之后做的。当时舒服一点，有所缓解，第2天症状依然如故。因为是医生，在本院做起检查来，很方便。当天查完了，就去天坛医院了，支架效果很好。有时候看病也不能太过凭经验，能查的都查查吧。有时候都想不到的问题会出现。

欧阳晖：谢谢分享。明确诊断不仅指导治疗，更重要的是避免失治误治。

关秉俊：眩晕有外周因素也有中枢因素，归根结底还是中枢因素。没有耳石症病史的正常人，放在旋转机上旋转，然后停止旋转，让实验者平躺静止，这么做也是可以复制出临床眩晕症状的。这个实验反映了中枢对“眩晕”的感知确认并不需要即时的旋转运动，大脑被“欺骗”了。实际上大脑没有被欺骗，而是大脑里的一个病理机制被激活了。我能够想到是大脑里的某处的左右动脉里的流速不对称了，使得中枢确认为“眩晕状态”。速差导致旋转运动。

黄 声：旋转运动是离心运动，组织液成为压力，离心导向剌激平衡结构，但不产生定位眩晕，任何角度都会眩晕。头部惯性离心运动停止后，平衡器压力消除，眩晕也即刻消失。这种运动，可以闭上眼，可减少压力进行缓解液压的刺激。飞行员训练，是训练组织液对平衡器官压力调正，消除敏感器的受力改变。

王春雷：优秀的专业书籍是前人集体经验和智慧的结晶和集成，可以说每一位被写进教科书的人名都是该领域的天才！诚然每个学科的进展有阶段认识的局限，甚至出现错误的可能。但是，如果我们动不动就以自我有限的学科知识和片段经验，提出假说而无科学论证与实验支持，似乎不太站得住脚跟。质疑是推进学科进步的最好方式，我觉得进入到眩晕本质的研究。可能群内专家大多数并非该领域特长，谨推个田军茹眩晕工作室公众号，有兴趣的可与眩晕领域专家田军茹教授深入探讨。

黄 声：头部转动手法是动了颈椎及相关的纤维组织而牵拉平衡感受器或组织液体的压力，所以会产生传递效果。尸体解剖说的是沒有活性与生命的结构，黏膜，透明膜，组织液，纤维结构，活性化学物质已不存了。尸体的半规管里还有什么？平衡感受器能反应吗？耳石症本身也是专家推理出来的疾病。大家习惯了，就这样形成了，什么机理。什么“石”都是为成立“耳石症”服务的。

欧阳晖：建议从枕下肌群入手治疗。

针灸和整脊对于眩晕的诊断和治疗经验。

眩晕的诊断较复杂，特别是耳石症和颈椎病的鉴别诊断。眩晕的症状可颈椎病（椎动脉迂曲）引起的眩晕应和颈椎的活动有关，特别是头颅和寰枢椎的相对位置有关。头晕为主，头脑昏昏沉沉。耳石症（BPPV）的眩晕，则是和头部（耳）的位置有关。视物旋转，天翻地覆，目眩为主。如果眩晕病人引出眼球震颤，耳石症可以确诊。有眼震不一定是耳石症。颈椎原因的没有眼震。颈椎病人见眼震，应该伴有其他引起眼颤的疾病。

中医治疗的优势在于不单纯依赖仪器检查的结果。无论什么原因引起的头痛眩晕，解决枕下肌群紧张的这个主要矛盾，对症状缓解都即时有效。

头痛眩晕，和枕后肌与枕下肌可能都有关系。各类头痛眩晕都会有枕下肌群的紧张，反过来，枕下肌群紧张引发或加剧头痛眩晕的程度。枕下肌群在这个恶性循环中是主角。枕后肌受影响，则会出现枕后痛。按传统经络辨证，属太阳头痛。针灸治疗，简眀直接，安全有效。

使用针脊疗法进行治疗。先针后整，针灸和整脊相结合。针（刺）对枕下肌群安全有效。先针后整，针后枕下肌肉已松开，手法得以轻巧实施，通常不强行整复。

 

 

未完待续

（收稿日期：2018-08-23）