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肝郁气滞是月经病的基础
月经之本是血，在中医学中，血的生成有三条途径，精化血、中焦受气取汁化生血液、营气注于脉中为血。前者为肾精的功能，后两者即脾胃生化气血的过程。所以，脾肾为月经所行之血提供源泉；但真正起直接作用的是肝，因为肝藏血，主疏泄，调节血量分配，是调节月经按期而至的最后一个重要环节，所以称女子以肝为先天，盖女子之肝与男子之肝作用有区别，女子之肝在男子之肝作用的基础上，还有调节月经、主宰月经的作用。王绵之认为，女子以肝为先天，并不是否认脾肾的作用，因为肝肾同源，两者密切相关；脾之生血正常，肝才有血可藏。所以，女子以肝为先天，是强调肝的藏血功能和疏泄功能对女子正常月经的重要性。
《素问·阴阳别论》有“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”之说，二阳指足少阳与足阳明，少阳为胆，阳明为胃，足少阳胆与足厥阴肝相表里，足阳明胃与足太阴脾相表里，言胆胃实与肝脾有关，因为，阳明胃多气多血，足阳明正常则心有血所主，脾有血统摄，肝有血所藏，足少阳乃春升之气，就像春气一样，催醒大地，使万物复苏，少阳之气正常，疏泄有度，反之则会心境抑郁，气滞血瘀，月经应至不至。《素问·六节藏象论》云“肝者……为阳中之少阳，通于春气”，也表明肝胆相表里，同主七情调达，两者相互影响。肝体阴而用阳，即以阴血为体，阳气为功能。
现代社会生活节奏快，工作强度大，女子往往既要参加社会工作，又主持家庭日常琐事，既要照料老人，也要培养小孩，月经期也无法适当休息，容易损伤阴血。加之女子不同于男子，交流途径少，极易七情不畅，肝郁不舒，疏泄失常，影响月经的正常来潮；甚至气郁化火，进一步耗伤阴血，则导致心烦易怒，动辄发作，月经量日渐减少，月经稀发，甚至闭经。当然，脾胃生化乏力，气血不足，气虚不能摄血，月经淋漓不净，血少则血海难充，当至不至，月经量少后延，这也是常见的月经病的表现。
王绵之教导说，女子月经按月而至，按时而下，血海充盈复又空虚，空虚继又逐渐充盈，盈虚交替，女子生理适应了这样过程。所以，从治疗用药而言，女子不怕使用活血药，血常活，方是女子正常的生理功能的体现。
血常活，若气血充足，血脉充盈，气推动血液在脉中运行有度，和调于五脏，洒陈于六腑。上荣头面则面有光泽，头发润泽，口唇红润，耳聪目明，反应敏捷；外荣肢节，则爪甲润泽光滑，肢节轻盈有力，活动自如；下充血海，则月经按期而至，量适度，色鲜红，这些均是女子身体健康的外在表现。
● 若气血不足，使用活血药应慎重
血常活，多活血并不是乱用滥用活血之品。在分析气虚与血虚月经异常表现时，王绵之指出，女性血虚月经常发生变化，周期不准，经色淡，甚至停经，总体来说是量少，这是指单纯的血虚。如果血虚有瘀滞，或血虚合并气虚，月经量不但不少，反会很多。在临床上应该注意血虚病人，如经量多、颜色鲜红，说明其不仅有血虚，而且还有气虚。一般情况下，血虚的月经通常是后期，但是由于血虚月经向后拖，逐渐致气虚，就会导致月经反而提前，而且量多，颜色鲜红。这说明病情进一步加重了，不仅是血虚而且有气虚。所以，当气血不足的时候，要分清气虚为主，还是血虚为主，这时使用活血的药应当慎重，要在补益的基础上活血，补中有活。
● 瘀血所致怀孕后出血，也可活血
王绵之认为，“主要是治疗原有瘀血留结在胞宫而又怀孕。由于瘀血的存在，影响了血脉的流通，使得冲任血气不够充盈，胎儿得不到足够的气血荣养，所以见胎动不安，漏下不止”。所以，血瘀常是月经淋漓或崩漏的重要原因，临证一定要辨清出血的原因，瘀血所致者，即使有孕，也可活血，诚如《黄帝内经》所言“有故无殒，亦无殒也”。
● 使用活血药，须明确血瘀诊断
对于血瘀的诊断，王绵之总结了如下几个方面。
望面部：两目暗黑，脸上有蝴蝶斑，脸上皮肤粗糙发青。
望唇舌：口唇色暗，舌质暗。
望肌肤：肌肤甲错。
问诊：腹不满而病人自言满；但欲漱水不欲咽；目视不清。
切诊：可以见到涩脉，进一步还可见到结脉，如现代医学的二联律等；脉有定数而止的，凡是十以内一停的，都要考虑瘀血。王绵之特别告诫舌瘀要辨真假，要注意光线、津液、舌苔的颜色。举例来说，如舌上有白腻苔，舌质虽不是特别青，有白腻苔衬着，舌质就显得特别暗，好像有很重的瘀血、寒证。而实际上一用温药，舌苔即退，舌质很快就转过来了。
又如，心脏病、胃病、肾病包括糖尿病，苔薄，或有一块一块小的薄白苔，舌质暗红，舌面有瘀点瘀斑，甚至有裂纹，这说明既有瘀血，还气血两亏，胃气也伤了。舌萎是有瘀血，舌边尖的瘀斑，都是瘀血征象。至于望舌底静脉辨别瘀血，因为舌底静脉本来就是青的，初学医者不能见青就是瘀血。针对瘀血，当活血，但切忌下之过猛，损伤新血。
如果“血乱活”，在临床上可出现倒经。即经期月经不下行，反而上行，按月鼻衄，且出血多，来势猛。这种血不循经“血乱活”的现象，乃火热迫血妄行所致。治疗当清火，引血下行。
● 经期感冒善用香苏散
经期血脉空虚，不宜发汗，不宜使用寒凉药物，发汗更伤阴血，寒凉阻遏血液运行，容易伤及阴血，造成血瘀。但有时需要发汗或需要清热，这就要把握好度。对于经期风寒感冒，王绵之推荐香苏散，作为四时感冒风寒表证来说，这是一个基本方。
香苏散出自《太平惠民和剂局方》，由香附、苏叶、炙甘草、陈皮组成。功能疏散风寒，理气和中。方中香附用于肝郁气滞，胸胁胀痛，疝气疼痛，乳房胀痛，脾胃气滞，脘腹痞闷，胀满疼痛，月经不调，经闭痛经。
《本草衍义补遗》云：“香附子，必用童便浸，凡血气药必用之，引至气分而生血，此阳生阴长之义也。”朱震亨曰：“香附，《本草纲目》不言补，而方家言于老人有益，意有存焉，盖于行中有补理。”《本草纲目》记载：“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。”苏叶有芳香化湿的功效。苏叶的气味特别芳香，香气能够化掉湿气，脾胃不好导致湿气重，出现泄泻这类的胃肠道症状，苏叶就有很好的治疗作用。另外苏叶可以解决鱼、蟹、虾等食物中毒。另外苏叶煎汤、煎洗也可以治疗皮肤瘙痒等症。理气健脾、燥湿化痰。
陈皮就是陈年的橘皮，这个药物主要有两个特点：一个是理气健脾，理气的意思就是当脾胃的气机不通畅，出现胃的饱胀感或者是痞满感的时候，这个药可以理脾胃之气，把壅滞感、痞胀感消除掉，从而提高脾胃运化功能，所以叫理气健脾。另一个是燥湿化痰，正常的人吃了食物以后就变成营养物质了，但是当吃的食物变化不彻底的时候，就变成了病理产物痰，这个药物可以把多余的痰化开，运化得更彻底，所以，陈皮总体来说，是助消化、助运化的药。炙甘草功效益气复脉定悸。主治心阴阳两虚证，后世医家在张仲景临床应用基础之上将其扩展用于治疗虚劳、肺痿、肺燥阴伤等证。现代医家则用于治疗心血管疾病及其他系统性疾病。
香苏散可用于治疗外感风寒，内有气滞而见形寒身热，头痛无汗，胸闷痞闷，不思饮食者，用于妇女经期的感冒比较好。此外，这个方子因有香附、陈皮、苏叶及炙甘草，所以治疗长期患胃脘痛、胃气痛、胃寒痛疗效甚好。感受外感，引起胃不舒服的，可用此方，因为其还有理气健胃的作用。全方4味均温性，既可解表散寒，而无明显的发汗作用。程钟龄《医学心悟》有加味香苏散，即加荆芥、秦艽、防风、蔓荆子、川芎、生姜。前4味辛温而不燥，川芎既祛风解表，又活血调经。此方用于经期感冒适宜，如若气血不足者，可适当加当归、炒白芍养血，炒白术、茯苓健脾益气。
● 经期热入血室可用小柴胡汤
关于妇女经期热入血室的问题，王绵之认为“见到小柴胡汤证才可用小柴胡汤，决不能提前用。在小柴胡证没有出现时，只见外感表证时就提前用小柴胡汤，本来少阳经没有病，而用小柴胡汤后反使少阳门户开了就会引邪入内，不要认为此方缓和，表里、寒热、补泻都有，是平稳的方剂就可以随意使用”。这些均体现出王绵之精于辨证，讲究法度。
● 月经不调善用逍遥散
对于月经不调，王绵之擅长使用逍遥散，把握肝郁、血少、脾虚三个病理环节，孰轻孰重，灵活组方。如肝郁为主，以柴胡为主药，配制香附加强疏肝理气作用；如肝郁化热，可用川楝子疏肝泄热；如肝郁化火，加牡丹皮、山栀清热泻火；血虚为主者，王绵之擅用当归、炒白芍养血，其中当归性温兼具活血作用，其甘味还能健脾；如若血虚明显，加生熟地、麦冬等加强补益阴血作用；脾虚明显者用炒白术、茯苓、党参健脾益气；脾虚兼气滞者有脘胀等表现，可加炒枳壳、木香理气。
● 崩漏用补中益气汤和归脾汤
补中益气汤主要针对崩漏而设。王绵之认为，“凡是属于中气不足、气虚下陷、肠胃功能减弱，甚至是气虚的出血，都可用补中益气汤。特别是女性更多见的妇科病大量出血，用补中益气补气而固血，有时再加上一些收涩止血的药”。“归脾汤治疗月经不调、崩漏，为什么能治？简单一句话，‘气为血帅’，‘脾统血’。因此，它所治疗的是脾虚气弱不能统血的月经不调。具体来说，月经周期不准，往往提前，就说明不仅是血虚，还有气虚。提前量不准，可多可少。
多见的情况是这样：开始量多，后来量少，但是不容易干净，行经的时间比较长，到后来血的颜色也不红，比较淡，比较稀。还有一个就是有经常性的、小量的出血，就是漏。但作为治血崩来说，有时用归脾汤还是不够的。因为从整个方剂的组成来说，它补气摄血的功能还不够强。因为所谓的崩就是月经突然大量地暴行，出血量非常大，来势非常猛。在这样的情况下，要用大量的补气药，有时还要加收涩的药来治疗。”王绵之常加大方中黄芪、党参、炒白术的力量，加侧柏炭、杜仲炭等收涩止血，但要注意，切忌止涩留瘀，诚是经验之谈。
● 将四物汤、桃红四物汤作为治疗月经病的基础方
对于因子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等原因造成的月经不调，辨证属于瘀血者，王绵之常用桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤或下瘀血汤。桂枝茯苓丸多用于子宫肌瘤，经量多还配伍补益气血之品；少腹逐瘀汤对于子宫腺肌症、子宫内膜异位症引起的痛经，有理想的缓解作用，但王绵之一般不用其中的干姜、肉桂，嫌其过于温热，有动血之弊。如要用肉桂，必小量，且配牡丹皮凉血化瘀，以牡丹皮之凉防止肉桂过热；用炒小茴香、延胡索理气止痛，可配川楝子加强理气止痛力量。
下瘀血汤是治产后小腹胀满而痛，按之有硬结者，王绵之常用于血瘀经闭、月经量少后延、颜色不正、腹胀痛者，但特别强调要注意血瘀轻重。血气不和，血瘀较轻的用枳实芍药散。假如药后还不行，说明单是行气活血还不够，需要攻下瘀血，可用大黄、桃仁、土鳖虫破血逐瘀。不同程度的瘀血要选用不同程度的药来治疗，病重药轻病不能愈，病轻药重，好血也下来了。活血要注意轻重缓急，避免逐瘀伤及新血。
● 柴胡、薄荷
柴胡具有疏肝理气功效，是妇科最常用的药物。王绵之认为“柴胡是升散的，肝本身藏血而寓相火，体阴而用阳，疏肝用柴胡是对的，但要考虑到肝气不舒的同时，还有其他原因，考虑肝本身既藏血又寓相火，在疏肝太过的时候，就会把相火挑动出来，会伤阴。把相火挑动上来，不仅产生耳鸣，而且头胀头痛，产生了脑鸣。发展到自己觉得有一股热气从尾椎循后脊梁向上到大椎，后来分散成两股从风池处入脑，这样脑鸣更甚，心里非常烦，烦得人失控，必须得出去走，但神志很清楚”。柴胡发散能引起肝阴内伤，或者挑动了病人的风阳，因此在平肝潜阳的方剂中，王绵之往往用小量的薄荷而不用柴胡，散其肝郁和肝经风热，一般用1～2g。
● 香附生与熟、炒与不炒
上行而发表要生用，下行而和血要炒用，香附能和多种药配伍，但首先有生熟之分。在月经病中香附是行气活血，应该炒用。
● 半夏配麦冬
半夏配麦冬见于麦门冬汤和温经汤，前者治疗“大逆上气，咽喉不利”，即阴虚而火炎于上，咳逆上气，功能止逆下气。这个方本来不治月经病，但王绵之常用来治疗“倒经”。王绵之认为阳明与冲脉、血海有关。冲脉上行至气街与足阳明胃经并行，倒经主要是由下面的火热上冲而来，根据鼻与阳明经脉的关系，所以用这个方剂治疗倒经。方中麦冬比半夏体积比为7∶1，麦冬滋阴而润，半夏温燥而降逆。本方以滋阴为主，故麦冬用量大，同时制约半夏之燥，只取其通降阳明的作用。本方还可以加上赭石和牛膝，治疗倒经效果更好。
《医学衷中参西录》中用麦门冬汤加白芍、丹参、桃仁等养血行血，治疗血虚血热的倒经，效果比较好。温经汤方中半夏一方面鼓舞胃气，使补气养血的药更好地治虚，另一方面降阳明经脉之气。阳明经与冲脉是在气街互相汇合，所以半夏既能下阳明之气，也能降冲脉。而冲为血海，月经起于冲任，“太冲脉盛，任脉通”，方中麦冬滋阴润燥，清虚热，半夏温降，两者体积比2∶1。两药本不是治疗月经病的主药，但通过配伍治疗月经病，成为王绵之的经验药对，适用于舌红阴亏血少，或倒经或月经逾期不至者。
● 地黄、当归、芍药、川芎
治疗月经病离不开四物汤、桃红四物汤，这也是王绵之强调“女子以肝为先天”在治疗用药上的体现。但是临床使用四物汤绝非均等用量。王绵之指出，地黄和芍药是补血的阴药，当归和川芎是和血的阳药。地黄是阴中之阴，川芎是阳中之阳。补血为主，以地黄为主。活血为主则当归、川芎为先。
当然，如果活血力量不够，加桃仁、红花活血逐瘀，甚至加虫类药破血逐瘀。如出血又血虚，则熟地、白芍养血为主，出血量大，当加大剂量，静以制动，当归、川芎为辅。血虚明显者，加阿胶养血止血，艾叶温经止血。血虚明显，且兼气虚者加四君子汤等，兼补其气。王绵之认为，要正确理解气血关系，不是说血虚一定要兼顾补气，只有当血虚严重时，出现了气虚的症状才补气。
月经病位于“经、带、胎、产”之首，调经的目的就是要保持月经按期而至，量色正常，过多或不及皆需要治疗。调经以温补为主，正常月经是胎、产的重要条件。
王绵之是临床家，在实践中善于观察善于总结，比如他认为，治疗月经以温为主，尤其是治疗痛经，多以温药，一般忌用凉药。盖“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则血不通，故猝然而痛”，痛经以感受寒邪或内生寒邪，血液凝滞，血行不畅为多，治当温通为要。但王绵之还观察到有一种“特殊的肝热、肝火过盛的痛经，这种痛经的特点在月经的时候烦躁、烦渴，大便不通畅，喝冷水才舒服”，用当归芦荟丸化裁治疗。王绵之告诫我们临床要灵活，“学我者死”，只停留在模仿水平，不能灵活处理临床实际问题，就不能取得好的疗效。
王绵之临床功底深，更源于其扎实的理论基础和很高的悟性，比如，常说黄芩和白术是“安胎之圣药”，很多人误解为出现胎漏、胎动不安时，用这两个圣药，就可以保住胎。王绵之解释，治疗妇科病“产前宜凉，产后宜温”，因为过热的药不利于胎的安养发育，易动胎。要想使胎气稳固，能很好地发育，就要靠母体的气血。母体的气血主要靠后天而来，所以用白术来健脾，加强脾的作用。
同时配合黄芩清热，这样既能健脾，又能清内热，使胎平安成长，所以说它是安胎圣药。通过这个问题也说明安胎如何安，安胎也不仅仅是要用凉药，当气血大虚而虚寒时，适当的温药还是要用。中医崇尚理，崇尚道，只有真正悟得其中道理者，其处方用药才能与病症丝丝入扣，避免伤及患者的正气，王绵之就是这样的一位得道者。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2022年1月24日第五版，作者：北京同仁堂中医医院妇科 张庆，首都医科大学附属北京天坛医院中医科 樊永平】
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