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内科疑难急症如何辨治?国医大师周仲瑛:怪病出奇招,重病出狠招,危病出急招
来源:中国中医药报 2021-04-16 [其它] [国际论坛]
内科疑难急症涉及面广,互有关联,应对迥异,兹举其要。

怪病出奇招

怪病指临床表现怪异,辨病查无明确诊断,辨证难下定论,治疗定向难准,常规治疗少效的病症。

回顾江苏省中医院开设病房之初,住院患者徐某,症见周身皮肤黑暗,骨节疼痛,恶寒怕冷,姑称之为黑变病,治以温肾扶阳,通阳破阴,亦无改善。无法治疗,试用黑锡丹,每服3克,数日后,症情迅即减轻,2年后复发仍用黑锡丹控制。后又发,再来求医,又取药一次,最后因无货供应,停诊。又曾用黑锡丹治疗耳鸣耳聋两例,经清肝泻火,滋肾养肝无效,审其为真阳亏虚,火不归元,浮越于上,药后听力复常。

以上两个病证虽异,治疗却同,该方源于《太平惠民和剂局方》,原治喘脱危证,显示了中医审证求机,异病同治的特色,启发了现今研究金石类药治病的门径。

重病出狠招

“温病下不厌早”是温病学家的经验。笔者在救治出血热(疫斑热)时,在发热期就用寓下于清、通利腑气的治法,在肾衰少尿期予泻下通瘀合剂,药后便通尿行,肾功改善,疗效显著。个别危重病人,可用大黄30~40克,芒硝15克,枳实15克,能转危为安。此法与清瘟败毒饮大中小三个剂量用法相同,说明用药的剂量轻重是关键,医者要胆大心细,因病而异。

危病出急招

这类病人多为发病暴急、病势危重或慢病急变,当多治法合用,多途径给药,多剂型并举,中西医互补。1998年,我校某学生患重症肺炎住西医院,治疗35天,用多种抗生素无效,病势危在旦夕,热、痉、厥、闭、脱,五大险证俱全,用中药清热化痰,熄风止痉,开闭固脱,加服安宫牛黄丸、羚羊粉、紫雪丹、猴枣散,二诊服药4剂后病势扭转,转危为安,继以益气养阴为主善后,显示中医治疗急症的优势。

难病出绝招

上个世纪六十年代,我在江苏省中医院病房收治一例支气管扩张大咯血患者。因出血量多,请西医会诊,同意转院手术,但检查已不能适应,故复回江苏省中医院,病陷绝境,相互商讨。我根据既往经验,告知可服童便,患者表态乐意接受,如法炮制取尿,服后血得以止。中医认为,童尿有滋阴降火、凉血消瘀之功,现代科学研究发现其中可以提取尿激酶,化腐朽为神奇。

慢病须缓调

慢性病患者病多且杂,有的位居疑难病前列,如慢乙肝、肿瘤等。此类病多起病缓慢,病情反复,迁延难控,无确切疗程,疗效不稳定,久治难愈,患者多终身带病。医者切忌急功冒进,应稳中求效。祛邪不必务尽,扶正不能壅邪,长期坚持治疗,控制病情传变。治疗当以扶正为主,清养上焦,以畅心肺气血,健运中焦,以助化源,补益下焦,以培根本,正强则邪去,缓图取效。

附肺癌案

王某,男,71岁。初诊(2004-9-17):右下肺鳞癌术后化疗已5年,经常咳嗽,持续难平。最近基本稳定,咳嗽不多,气喘,动则加重,痰白易咯,胸不闷,纳佳,大便正常,舌苔薄黄腻,质红稍裂,脉细滑。辨为热毒痰瘀阻肺,气阴两伤,肾虚不纳。

处方:南北沙参各12克,大麦冬10克,五味子5克,生黄芪20克,山萸肉10克,紫石英20克,灵芝6克,诃子肉10克,炒苏子10克,桃杏仁各10克,法夏10克,炙款冬10克,猫爪草20克,山慈菇15克,露蜂房10克,肿节风20克,炙僵蚕10克,泽漆15克,炙白前10克,白果肉7粒,核桃肉10克,白花蛇舌草20克,大熟地10克。

二诊(2004-12-22):干咳,气喘,痰不多,两足清冷,食纳知味,寐可,舌苔黄薄腻,质暗红有裂,脉细滑。初诊方加鸡血藤15克、当归9克、坎脐2条(因缺药改紫河车粉4克分吞)。

三诊(2005-5-6):近来咳嗽不显,痰黏色白,胸闷气短,舌苔中部黄,质红,脉细。胸部CT示:右下肺癌术后化疗后,与以往病灶相仿,未见明显复发及转移征象。初诊方加羊乳15克、天冬10克、当归10克、紫河车4克(研粉分吞)、漏芦12克、龙葵20克、炮山甲15克(先下)。

四诊(2005-8-17):患者自诉近来咳嗽咯痰稳定,胸不闷,气喘减轻,食纳良好,大便正常,口干,舌苔中部黄腻,质暗红,脉小滑。予初诊方加羊乳15克、当归10克、太子参12克、龙葵20克、紫河车粉4克、天冬10克。后患者长期服用原方调治,近况基本平稳,精神状态良好。

本案患者右下肺鳞癌手术化疗后5年,癌毒久踞,痰瘀阻肺,肺之气阴耗损,久则肾气肾阴亦伤,构成上盛下虚,肾不纳气,气不归元之证,故见胸闷气喘,动则加重,两足清冷。治疗当从补肺益肾、降气化痰之法,方取平喘固本汤、苏子降气汤之意。药用太子参、生黄芪、灵芝、五味子、山萸肉、紫石英、诃子肉、核桃肉、紫河车粉等补肺益肾,纳气平喘;炒苏子、杏仁、法夏、炙款冬、炙白前降气化痰,止咳平喘;南北沙参、天麦冬、熟地、羊乳益气养阴;猫爪草、山慈菇、露蜂房、肿节风、炙僵蚕、泽漆、白花蛇舌草、漏芦、龙葵、桃仁、鸡血藤、炮山甲化痰软坚,散结抗癌。本案采用复法治疗,方药组合有序,扶正可以祛邪,解毒即是扶正。药证相符,四诊咳嗽咯痰不重,胸不闷,气喘减轻,患者坚持服药,前后调治3年,随访病情稳定。

心病用心疗

人之所主在心,心之所主在神,若愁忧思虑,心肝气郁火结,情志异常,则由功能失调转为实质性病变。

既往曾治疗一汤姓患者,面目黄染、尿黄,查黄疸指数、胆红素高, 屡次改法处方无效,停诊。2~3年后偶遇之,告之因夫妻关系不和致病,离婚后不药而愈,提示心肝气机郁结,胆汁疏泄不畅,可以导致心身疾病,真所谓解铃还须系铃人,不药为中医。

见痰休治痰

痰有有形和无形,如从肺咳出或躯体骨节生长包块,为有形之痰;如表现多个怪异症状,精神失常,多属无形,为痰证。痰非病本,乃病之标。凡因病生痰者,治必求本,不能单纯地见痰治痰,应该审证求因施治,病本去而痰自清,如虚痰补之,实痰祛之,热痰清之,寒痰温之,湿痰燥之,燥痰润之,风痰散之,郁痰开之,食痰消之……若因痰而续发某些病证时,则应以治痰为先,不能单纯见症治症,痰去则诸症自愈。尤其是痫厥、哮喘等重病急症,痰势壅盛者更应先治其痰,以缓其急。

附癫狂案

张某,男,已婚。患者1973年曾患精神病,经精神病院治疗,服氯丙嗪、安坦等1年多病愈。近因精神刺激又复发。

初诊时斥其岳母为魔鬼,奋起吐唾,云可使其显原形,向其弟索取苹果,而又说已被坏人下毒,必欲其再购,方称忠诚。神情举止失常,言语怪异,语无伦次,多疑幻想,幻视幻觉,夜寐时好时差,咯痰质黏,量较多,大便少行,舌苔腻白,边尖红,脉弦滑数。此为心肝气火郁结,痰热内生,瘀阻神窍,心神不宁。拟疏泄郁火,清化痰热,开窍宁心。

处方:醋柴胡3克,制香附10克,龙胆草6克,炒黄芩10克,白薇10克,法半夏10克,陈胆星10克,炙僵蚕10克,矾郁金10克,石菖蒲4.5克,鬼箭羽12克,紫贝齿30克(先煎)。5剂。另:礞石滚痰丸50克,每次5克,每日2次。竹沥水2匙,分2次兑入药中冲服。

二诊:药后咯痰减少,神情举止较安,言语较有伦次,但仍言多而无控制。大便日行2~3次,时干时溏,寐安,纳振,口干,舌苔薄白腻而有黏液,脉弦滑数不静,治守原议。原方去紫贝齿、黄芩,加珍珠母30克(先煎)。另加万氏牛黄清心丸1粒,每日2次。

三诊:服上药35帖,幻想已能控制,精神安静能寐,或有梦,口干,咯痰量少质粘,大便干,日行2次,舌苔黄糙腻,质红,脉细弦滑。治以清泄郁火,化痰安神。上方去矾郁金、丹参、竹沥水,加柏子仁12克、麦冬12克。

四诊:药进10剂,一般尚平,近来上半日班2周,全日班1周,劳累后头晕、头顶时有掣痛,咽有痰仄感,口稍干,二便正常,舌苔薄黄,质红,脉细弦。痰火郁结已解,心肝脏阴未复,转予补益心肝以安神志。

处方:川百合12克,麦冬12克,柏子仁10克,丹参12克,功劳叶10克,朱茯神12克,白薇12克,炙僵蚕10克,珍珠母30克(先煎),夏枯草10克,旱莲草10克。5剂。

该患者因受精神刺激,恼怒伤肝,气郁化火,灼津成痰,痰瘀蒙阻神窍,心神不宁,发为癫狂之疾。《证治要诀》所谓“癫狂由七情所郁”,故拟疏泄郁火,清化痰热,开窍宁心为治。方中以柴胡、香附、白薇、龙胆草、黄芩疏泄肝经郁火;半夏、胆星、僵蚕、竹沥、礞石滚痰丸泻火逐痰;矾郁金、菖蒲开窍;鬼箭羽、丹参活血以祛痰瘀;紫贝齿、珍珠母安神镇心;配用万氏牛黄清心丸加强清心开窍之力。投药20剂,患者言语举止即告正常。继守原法出入加减巩固疗效。至四诊因痰火郁结渐清,心肝脏阴未复,故转予补益心肝以安神志,调理善后。

见血休止血

血证通指出血,扩而言之,有血溢、血瘀、血虚、血实、血寒、血热之分。

出血总由气火逆乱,血不循经,络脉损伤,血出于外。但气有盛衰,火有虚实,临证还当求因论治,配合清热、凉血、滋阴、补气、补血、祛寒、祛瘀等法。不能单纯见血止血,而致蓄积成瘀,瘀血所引起的出血尤须慎用,瘀血不去,新血不生,血不能止。要全面理解血虚、血瘀、出血三者的因果关系。血为气母,血虚气弱,脉道不充,血气不旺,血涩成瘀。血溢脉外,蓄积体内,形成瘀血,瘀阻经络,新血不能循其常道,又可导致或加重出血。出血耗伤气血,血虚气弱,血失统摄,血不归元,离经妄行为瘀,故治非一法。

既往曾经治疗一例咯血,血色暗黑的患者,久治不愈,胸胁时有隐痛,投以血府逐瘀汤、三七粉,出血控制。另曾见一例支气管内膜结核患者,属阴虚肺燥之体,多年每到秋天即行咯血;又一例不明原因大咯血,每逢愤怒之后,气从胸部左侧上升至咽喉,面红目赤,血出量多,说明出血受内外环境影响,必须审因辨治,不能囿于一法。

大实有羸状

邪气盛则实,精气夺则虚,虚实共处于矛盾的统一体内,此消彼长,主次不等,实中有虚,虚中有实,真假难辨。

如妇女“干血痨”病,因五劳所伤,虚火久蒸,瘀滞不通,久则瘀血不去,新血难生,干血内结,阴血不能外荣,经闭不行,身体羸瘦,骨蒸潮热,肌肤甲错,面目黯黑,目眶青紫,虚中有实。治当祛瘀生新,缓中补虚,不可纯补纯攻。宗金匮意,用大黄䗪虫丸合桃红四物汤,养血活血,标本同治。

至虚有盛候

某些慢性疾病,正虚发展到严重程度时,因虚致实,则可见邪盛的表象,掩盖虚的本质,须急则治标,但治标必须顾本。

如肝脾肿大,触之有形,质硬,或见黄疸,腹胀脐突,面色青苍,形体瘦削,如“蜘蛛人”,此为土败木贼,癥积末期,属于正虚邪盛之类。本虚标实,纯攻则伤正,纯补则壅邪,当攻补兼施,或先攻后补,以缓其急,方如舟车丸、己椒苈黄丸。正虚为主者,又当“养正积自除”。

尾语:识得个中趣,方得称上医。

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