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面对疑难重症,辨病和辨证哪个更重要?国医大师朱良春这样做
source:中国中医药报 2020-11-13 [其它] [名医论坛]
辨病和辨证相结合是中医学临床诊治疾病的基本思路。但由于过分强调辨证论治,削弱了辨病论治在诊治疑难病、危重病中的地位,大大影响了临床疗效。我们有幸聆听国医大师朱良春的教诲和侍诊临证,体会到抓住疾病的核心病机,辨病论治才是提高慢性难治性疾病临床疗效的根本。从某种意义上讲,认识疾病深层次的核心病机、自觉接受辨病论治的思维方法是从中级水平迈向高级水平的门槛,是取得临床疗效的关键所在。

中医学的“病”“证”“症”

 

 

严格意义上讲,中医的“病”应代表疾病的病因、病机、发生、发展、预后的规律,反映疾病的本质。但由于历史的局限,中医学中的病名大多以“症状”代替,如眩晕、泄泻、黄疸等,只有少数反映了疾病的病因和病机,如疟疾、破伤风等。

 

现代医学的“病”,能从病因、病理生理、病理解剖、发生发展以及预后规律的综合,反映疾病的本质。

 

因此,我们应发掘中医理论,创立能反映疾病本质的中医新的“病”,如“尪痹”“癌病”“肾衰”“厥脱”等。或者将现代难治性疾病用中医的“病”来认识,掌握其本质,从而提高临床疗效。如治疗慢性久痢,临床表现为肛门坠胀、大便带黏液或脓血,属于中医“痢疾”中“久痢”的范畴。该病迭治不愈,缠绵难解,病机上往往既有脾虚气弱的一面,又有湿热稽留的存在,呈现虚实夹杂之象。因此,在治疗立法上,既要补脾敛阴,又需清化湿热,方能奏效。

 

朱良春曾治疗一男性患者,汤某,33岁,2009年11月16日初诊,因“反复腹痛、腹泻、大便带脓血10年”就诊,外院胃镜、肠镜诊断为胃炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎,给与柳氮磺胺吡啶片、中药1000多剂,症状反复,不能缓解。目前胃脘部不适,纳可,时有肛门坠胀,大便溏稀,伴有脓性分泌物,无血丝,肛肠科拟诊溃疡性结肠炎、直肠炎,苔薄微腻,脉细弦,朱良春拟脾虚郁滞论治。处方为仙桔汤,用药为:仙鹤草30克、桔梗10克、白槿花15克、乌梅炭10克、蒲公英30克、败酱草30克、熟薏仁30克、徐长卿15克、玉蝴蝶8克、甘草6克。14剂。二诊,药后症减,偶尔脘痛,大便成形,伴有少量黏液,苔薄,脉细弦。原方加红藤20克。大便黏液及肛门分泌物较前明显好转,舌偏红,苔薄,脉细弦。大便正常,伴有少量黏液,偶尔腹部隐痛,口甜。上方加生白芍15克、广木香8克。此后该患者经过仙桔汤加减调理,嘱其注意起居饮食寒热,半年后症状完全缓解。1年后带其他亲戚来诊他病,知其未再复发。

 

久痢病机为虚实夹杂,脾虚为本,湿热气滞血瘀为标。朱良春创立仙桔汤,以仙鹤草、桔梗二味为主药,仙鹤草味辛而涩,有止血、活血、止泻作用,别名脱力草,江浙民间用治脱力劳伤有效,具强壮作用,此方用之,取其强壮、止泻之功;桔梗一味,仲景以其与甘草相伍治肺痈,足证具有开提肺气和排脓之功,移治滞下后重,是此药之活用;白槿花擅治痢疾,能泄化肠间湿热;久痢脾虚,取白术补脾助运;湿热逗留则气滞,木香、槟榔调之;湿热伤营,白芍和之;久痢则下焦气化不固,少少用乌梅炭以固之;甘草调和诸药。合而观之,桔梗伍槟榔,升清降浊;槟榔伍乌梅炭,通塞互用;木香伍白芍,气营兼调。此方无参、芪之峻补,无芩、连之苦降,无硝、黄之猛攻。盖肠道屈曲盘旋,久痢正虚邪伏,湿热逗留,一时不易廓清,进补则碍邪,攻下则损正,正宜消补兼行,寓通于补,始于病机吻合。此方适用于久痢属脾虚湿热之证者。

 

 

“证”是指疾病在发生发展过程中,不同病理状态的归纳。包括症状和体征两部分。其内容可能是某一疾病本身的临床表现,也可能是包括了疾病合并症状或并发症的表现,这种证候(症状+体征)的归纳可见于多种不同的疾病。它不同于西医的辨病,不是疾病的诊断,不反映疾病的本质,只是疾病某一阶段的状态,它从属于疾病的基本矛盾。因此在疾病的发生、发展过程中可以出现不同的证型,也可在不同的疾病中出现相同的证型。用证型去套疾病,是不恰当的。

 

大多数情况下,“证”应从属于“病”。因此,根据疾病的特殊性,“证”有不同层次。如同是肝阳上亢证的眩晕(高血压病)与出血中风(脑出血),同是痰湿阻肺证的支气管炎和肺癌,“证”名同而实异,在治法、临床用药上也迥然不同。

 

 

狭义的“症”指患者的症状,广义上讲,望、闻、问、切四诊得来的信息都应归于“症”的范畴,现代医学的仪器设备检查属于中医四诊的延伸,也应归于“症”。对于无“症”可辨的情况,更应当从“病”的普遍共性规律把握病机的本质,指导处方用药。

 

核心病机

 

病机

 

“病机”一词最早见于《素问·至真要大论》,曰:“谨受病机,各司其属,有者求之,无者求之。盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”《简明中医辞典》曰:“病机学说是研究疾病发生的原因、疾病发生发展和转归的机制、一般规律及其临床联系的综合性理论。”张景岳说:“机者,要也,变也,病变所由出也。”因此,病机能够反映疾病发生发展的规律,能够反映疾病的本质。

 

核心病机

 

所谓核心病机,就是指疾病的发生、发展、转归有其固定的病理基础,有其固有的演变规律。即便有兼夹症和合并症,那都从属于疾病的基本矛盾。

 

一般的临床医生都会遇到这样的问题:我的辨证很准确,就疗效不好,为什么呢?比如对于强直性脊柱炎的认识,患者表现为腰背疼痛,遇冷加重,疼痛固定不移,一般按照寒痹来治疗,若表现为热痛、舌红、舌苔黄腻,就按照湿热痹来辨证。“有是证用是药”本来没有错,可是对于疑难重症来讲,若不能从深层次上认识疾病的本质,抓不住核心病机,临证的疗效也就无从谈起。朱良春认为,该病属于“肾痹”范畴,不同于一般“痹症”,具有久病多虚、久病多瘀、久必及肾之特点。肾督亏虚为本虚,风、寒、湿、热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱,留伏关节,为邪实。朱良春把握这一基本病机,倡导“益肾壮督”治其本,“蠲痹通络”治其标的治疗大法,创“益肾蠲痹丸”。此方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法合用,扶正祛邪,标本兼顾,冶于一炉,临床疗效显著。朱良春临证时贯穿这一主线,患者虽无正虚之“症”“证”,也要根据“病”的基本规律,给与益肾壮督之鹿角胶、熟地、补骨脂、骨碎补、淡苁蓉、桑寄生等药味,虽无寒、湿、瘀血之“症”“证”,也要给与露蜂房、山甲、天南星、蕲蛇,活血通督,软坚散结,除痹起废。

 

朱良春曾治一男性,29岁,2007年7月初诊,患者自10年前出现腰背疼痛,膝关节以下点状疼痛,后出现双髋关节疼痛,拍X线和血清学检查显示:强直性脊柱炎。来诊时症见:疼痛时作。患者全身酸痛,骶髂关节、颈椎为甚。颈椎活动受限,双侧直腿抬高试验(+),双腿“4”字征(+),纳可,睡眠正常,有遗精,牙齿疼痛,口干,小便黄,时有涩痛,大便稀薄不成形,1~2日1次,苔薄黄腻,质衬紫,脉细小弦。朱良春认为此乃肾痹,证属肾虚督痹,经脉痹阻,痰瘀凝络,治宜益肾蠲痹。处方:青风藤30克、穿山龙50克、生黄芪30克、泽兰泻各30克、陈胆星30克、制川乌10克川桂枝10克、炒白芥子15克、莪术6克、凤凰衣8克、骨碎补20克、补骨脂30克、拳参30克、鹿角片10克、姜半夏12克。后经过服用该方加减2年半,2010年1月25日复诊,药后病情稳定,现疼痛已少,恢复工作和正常生活,偶感颈背部僵硬。胃纳不佳,大便偏稀,舌苔薄腻,脉小弦。前法治之。将胆南星改为制南星40克、加炒白术30克、隔日1剂,巩固疗效。若仅停留在普通辨证论治层面,或认为该患者有牙痛、口干、尿黄而认为有内热,而忽视了肾督阳虚的病机根本,则不会选用鹿角片、川乌、桂枝之品,疗效则会大打折扣。

 

辨病论治

 

辨病论治源流

 

辨证论治作为中医治疗模式的突出特点和中医学整体观和辨证观的集中体现,而被称为中医理论的精髓,地位被提得很高。其实通观中医诊断学的发展,辨病和辨证两种诊断模式一直是并存的,而中医诊疗是始于识病,辨病论治在很长时期内也一直是主导的诊治模式。

 

 

商周时期的甲骨文和《山海经》记载有瘿、瘕、痹、疥、瘅、疟等38种病名,《五十二病方》是以52类疾病为基础写成。《黄帝内经》时代,提出疾病、证候、症状三种形式,著录病名300余种,比证名多10余倍,说明古代医学对疾病认识不仅早于证候,而且内容丰富,其论病,都能从病因、病机、转归、预后诸方面加以论述。对有些病,《黄帝内经》还作了专题论述,如《疟论》《痿论》《痹论》等。《伤寒论》各篇篇名均冠以“辨某某病脉证并治”,阐述外感热病40多个病名。《金匮要略》提出了肠痈、肺痈、浸淫疮等70多个病名,全书以病名篇,以病统证,据病施方,初步确立了辨病论治体系。

 

其后,如《肘后备急方》《诸病源候论》《千金方》《外台秘要》《太平圣惠方》等众多论著亦多是以病为纲,按病列方,或在辨病基础上辨证施方。如宋代朱肱在《南阳活人书》中说:诊治疾病必须“名定而实辨”“因名识病,因病识证,如暗得明,胸中晓然,反复疑虑,而处病不差矣”,指出识病是治疗的前提,临证应以病统证。徐灵胎在《兰台轨范·序》中说:“欲治病者,必先识病之名,能识病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其所生之因各不同,而病状所由异,然后考虑其治之法,一病必有主方,一病必有主药”,说明每个病由于基本病因不同,因此必有相应的主方主药,才能抓住纲领,有的放矢。这些都说明了中医对辨病的认识是相当深刻的。但限于历史条件,中医的病名体系相对于辨证体系来说很不成熟,名称混乱,诊断标准不清,许多病名直接取症状为名,难以概括疾病的本质特征,这种状况直至现代中医病名和诊断标准的修订才得以纠正。

 

辨病与辨证的关系

 

朱良春指出:病是证产生的根源,证是疾病反映出来的现象,因此“证”和“病”是一种因果关系,有着不可分割的联系。辨病是前提,辨证是手段。辨证是基于疾病核心病机的分类和细化。脱离了辨病,单靠辨证就会割舍疾病的总体特征。

 

如朱良春认为痛风的病名应改为“浊瘀痹”。痛风多以中老年、形体丰腴,或有饮酒史、喜进膏粱肥甘之品、关节疼痛以夜半为甚、结石,或溃流脂液为特征。这都说明该病正是因浊瘀滞留于经脉,则骨节肿痛、结节畸形,甚则溃破,渗溢脂膏;或郁闭化热,聚而成毒,损及脾肾为痛风的发病机理。凡此皆浊瘀内阻使然,实非风邪作祟。浊瘀是内因,是主因。受寒、受湿、饮食等因素只是体内病变前提下的诱发因素。因此,高尿酸血症期,属湿浊内蕴。急性发作期,为湿热瘀毒,缓解期为瘀血阻络,脾肾两虚。治疗总以泄浊化瘀为大法,即使临床表现无舌苔厚腻、或疼痛固定、唇舌青紫等表现,也应使用土茯苓、萆薢、泽兰、泽泻化湿浊,用桃仁、赤芍、地龙、僵蚕活血通络。同时根据阴阳气血的虚衰,注意培本,补养气血,调补脾肾。

 

辨治疑难重病应重视辨病论治

 

辨病是临床的需要,因为治病是临床的目的。目前临床辨病主要是辨西医之病,这的确可帮助我们从病理生理、病理解剖、转归预后诸方面更好地把握疾病本质,但并不意味着从中医角度辨病没有意义。强调中医辨病,是强调从中医理论角度认识和把握疾病的本质性病机,在此基础上,或辨证施治,或专病专方,临床才能取得根本疗效。另外,疑难重病如风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、神经系统变性疾病需要长期乃至终生服药,把握正确的病机后,才不会因暂时的取效不捷,怀疑药不对症而频频改方,使功亏一篑。

 

对于慢性肝炎、肝硬化早期,一般的医生从肝气郁结、肝胆湿热、肝郁脾虚等论治,“有是证用是药”,本无可厚非。朱良春认为,本病属于”肝浊“之病。其临床表现虽然多变,但核心病机却不变。肝炎病毒导致肝细胞变性坏死,结缔组织增生和小叶结构的改变,使肝内血管网减少和血管网发生异常吻合。导致肝功能不全和门静脉高压。朱良春认为这与中医肝郁血滞、瘀凝络脉的病机颇相一致。慢性肝炎和某些肝硬化的形成均有自体免疫有关,在病程中均有细胞与体液免疫功能异常的表现,而活血化瘀法可抑制纤维母细胞的形成,减少胶原物质的分泌,促进细胞免疫功能和抑制体液免疫。因此,针对肝硬化肝郁血滞、瘀凝络脉,虚中挟实的核心病机,着手于扶正祛邪、消补兼施的治疗原则,予以益气活血、化瘀消癥,拟“复肝丸”,紫河车、红参须各20克,炙地鳖虫、炮甲片、广郁金各24克,三七12克,生鸡内金、广姜黄各18克。共研为极细粉末。虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根各120克,煎取浓汁,泛药末为丸绿豆大。使补不壅中,攻不伤正,以冀癥积潜移默消,促使肝脾病变的改善和恢复。可见若仅见“症”辨“证”,则蜻蜓点水,不能识别深层次的疾病核心病机,难以获效。

 

如朱良春曾治疗闰某,女,21岁,2008年7月5日初诊。主诉:发现乙肝大三阳1年余。患者于2007年单位行健康体检发现乙肝大三阳,当地医院予恩替卡韦、灵芝等治疗,病情反复不愈,2008年6月21日检查肝功示:ALT:221u/l,天冬氨酸93u/l,谷氨酰氨转移酶104u/1,HBV-DNA处于正常下限,表现为肝区隐痛不适,下午似有发热感,易汗,神疲乏力,多梦,口苦,晨起明显,经常口腔溃疡,牙龈出血,大便日行3~4次,质稀,小便尚可,舌红,苔微黄腻,脉小弦滑。中医诊断:肝着。西医诊断:乙肝大三阳。辩证分析:疫毒蕴肝、脾失健运。治则:清肝解毒,助脾健运。处方:柴胡6克、当归12克、郁金20克、赤芍20克、人中黄10克、旱莲草20克、女贞子20克、垂盆草30克、田基黄30克、五味子10克、羚羊角粉0.6克(分吞)、半枝莲30克、甘草6克。14剂。同时给予复肝胶囊l.2克,1日3次,口服;并嘱患者劳逸结合,注意休息。二诊时,患者诸症明显减轻,精神振作,惟晨起腹泻,日行大便3次,舌苔薄黄,质紫,脉细小弦。续当原法出入。前方加炒白术30克、云苓20克、陈皮6克;并给予复肝胶囊0.4克,1日3次口服。此后患者复查肝功均正常,口腔溃疡偶有出现,牙龈渗血几乎无再发作,盗汗基本消失。一直服用基本方如下:柴胡12克、赤白芍各15克、郁金30克、茵陈30克、垂盆草40克、田基黄30克、土茯苓30克、五味子8克、甘杞子20克、炒白术30克、甘草6克。患者病情长期稳定。

 

从跟师朱良春学习的过程中,切实感受到老师精湛高超的临证和理论功力,体会到了自己的差距在于对疾病的核心病机认识不深,把握复杂病机的能力欠缺。因此在诊治疑难重病时,应学会把握核心病机,在重视传统辨证论治的同时,也应重视辨病论治,提高临床疗效。

 

 

 

文丨广州中医药大学第二附属医院 潘峰 郭建文  

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