王某，女，7岁。2010年10月20日初诊。

 

主诉：原发性肾病综合征3年。

 

患儿3年前感冒后出现双眼睑、双下肢浮肿，尿少，尿色混浊，遂至上海某医院儿童医学中心以“血尿、尿蛋白查因”收入院，诊断为原发性肾病综合征（肾炎型），经入院治疗，病情好转。

 

此后分别于2008年6月、7月，2009年6月，及2010年7月因上呼吸道感染诱发。2008年7月始服泼尼松6粒/天，至2010年5月停用。2010年8月底病情复发，一直服用中药治疗，未使用激素。

 

2010年9月20日因感冒后尿蛋白正常，诊断为肺炎，入院治疗后尿蛋白异常至今，2010年10月18日查24小时尿蛋白定量为3588mg。

 

刻下：晨起眼睑浮肿，尿量正常，色呈茶色，泡沫状，面色无华，纳减，大便正常，眠安，苔薄黄，中根黄腻，质淡衬紫，脉细。

 

中医诊断：水肿（卫表气虚，精微失摄）；

 

西医诊断：原发性肾病综合征。

 

治法：益气固表，固摄精微。

 

初诊处理：

 

①穿山龙15g，生黄芪15g，仙鹤草15g，白槿花6g，土茯苓15g，六月雪10g，扦扦活10g，僵蚕6g，红枣5枚，淫羊藿6g，蝉蜕6g，蜂房5g，金樱子6g，甘草3g。20剂。

 

②玉屏风口服液1支 每日3次，口服。

 

③咳喘胶囊，每次2粒，每日3次，口服。

 

 

二诊：患儿药后症平，10月27日复查24小时蛋白尿118mg，近来因复感外邪，鼻塞流清水鼻涕，于11月5日复查蛋白尿3569mg。查：咽喉不肿，纳香，二便正常，苔薄白中根白厚腻，脉细，续当原法出入。

 

处理：①上方加苍耳子6g，杏仁6g，前胡6g，14剂。②玉屏风口服液，每次1支，每日3次，口服。

 

三诊：药后诸症均缓，近日小便量、色均正常，面色转佳，无晨起眼睑浮肿，纳眠佳，大便调，11月16日复查尿蛋白定量60mg，苔薄白，脉细。续前法巩固之。

 

处理：①初诊方加党参8g，熟地黄10g，30剂。②玉屏风口服液，每次1支，每日3次，口服。

 

四诊：患儿药后无明显不适，唯晨起有喷嚏，无咳嗽流涕、无眼睑浮肿及双下肢浮肿，小便量可，纳眠可，苔薄白，质红，脉细软。今晨复查尿蛋白（－），尿潜血（+），尿红细胞0～3/HP。续当原法出入。

 

处理：①上方加茜草炭8g，白茅根15g，30剂。②咳喘胶囊0.3g，红绿各半，每次3粒，每日3次，口服。

 

五诊：患儿药后症情平稳，感冒症状消失。苔薄白，脉细。尿蛋白（－）。续当原法出入。

 

处理：守上治疗方案。

 

六诊：患儿近日感冒，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，唯晨起打喷嚏、流涕，精神尚可，纳食可，大便调，矢气臭，小便调，夜眠安，眠中后背、颈部汗出湿衣。苔薄白根微腻，脉细，续当原法出入。复查尿常规（－）。

 

处理：①上方加瘪桃干6g，炙鳖甲8g，30剂。②咳喘胶囊0.3g，红绿各半，每次3粒，每日3次，口服。③玉屏风冲剂，1包，每日2次，口服。

 

七诊：患儿精神可，偶有咳嗽，鼻塞流清涕，无畏寒发热，自行服用VC银翘片后症状缓解，纳谷不香，眠安，夜间头汗出明显，微汗，大便日行一次，通畅，小便调。苔薄白，脉细软。药已见效，守法继进。

 

处理：上方加煅龙骨、煅牡蛎各15g。中成药同前。

 

八诊：患儿药后诸证平稳，纳眠可，二便调，唯夜间汗出湿衣，量少，苔薄白根白腻，脉细软。连续几月复查尿常规（－），蛋白未见。

 

处理：

 

①穿山龙30g，生黄芪30g，仙鹤草30g，白槿花8g，土茯苓30g，六月雪20g，扦扦活20g，僵蚕6g，红枣5枚，淫羊藿8g，蝉蜕8g，蜂房8g，金樱子8g，甘草3g，党参10g，熟地黄10g，茜草炭10g，白茅根15g，瘪桃干15g，炙鳖甲10g，生薏苡仁、熟意苡仁各15g，豆蔻2g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，糯稻根20g。40剂。

 

②咳喘胶囊0.3g，红绿各半，每次3粒，每日3次，口服。

 

 

 

【按语】

 

 

肾病综合征的根本病机为脾肾不足，复由风寒湿等外邪诱发所致。

 

急性期或慢性期急性发作，多呈现湿热下注，或瘀热蓄于膀胱，阻滞气化、下窍不利，而引起小便频数淋沥，茎中急痛或尿血等症状，治疗必须清化下焦湿热，或伍泄热化瘀之品，始奏速效。

 

 

【诊治思路】

 

 

本案肾病综合征患者为7岁女孩，病已3年，反复因上呼吸道感染诱发，服激素药治疗。来诊前查24小时尿蛋白定量为3588mg，晨起眼睑浮肿，尿量正常，色呈茶色，泡沫状，面色无华，纳减，苔薄黄，中根黄腻，质淡衬紫，脉细。

 

朱师辨其为“水肿”病，因卫表气虚、精微失摄所致，立“益气固表、固摄精微”法，以穿山龙、生黄芪益气固表、通利络道，仙鹤草、红枣、淫羊藿、金樱子培补肾精，白槿花、土茯苓、六月雪、扦扦活清解热毒，僵蚕、蝉蜕清气分之热透邪外出，蜂房温肺肾利水。并以玉屏风口服液、咳喘胶囊口服固肺止咳。

 

20剂后复查24小时蛋白尿已降到118mg，但患儿复感外邪，1周后复查蛋白尿再增至3569mg，苔薄白中根白厚腻，乃以上方加苍耳子、杏仁、前胡通督升阳、祛风利肺。

 

药服14剂后诸症均缓，小便量、色均正常，面色转佳，无晨起眼睑浮肿，复查尿蛋白定量为60mg，前法巩固，予以初诊方加党参、熟地黄补益脾肾。连续几个月复查尿常规正常，以初诊方加减巩固，患者一直平稳。

 

 

【跟诊体会】

 

 

朱师指出，肾病综合征的急性期虽用清解之法，但不可久用，尤其注意不可过用清泄、苦寒，一易伤脾胃，二者易冰伏邪气不得外透，成为慢性病的基础，必须把握属实、属热之病机，方为恰当。

 

慢性久病尤其是体弱患者，多年反复感染，正虚之象较著者，朱师以甘淡通利，益气养阴滋肾为大法，治疗重在扶持正气，调理阴阳，护其本也。

 

END

 

本文选自《朱良春疑难杂症辨治薪传实录》，人民卫生出版社，作者：陈党红。