绿色药业出口:浓缩异形片、浓缩丸、颗粒剂、饮片和中医药器具等
名医论坛 i_need_contribute
沈绍功诊疗高血压病经验
source:中国中医药网 2020-09-16 [其它] [名医论坛]
高血压病是当代最常见的疾病之一。沈绍功教授是沈氏女科第19代传人,临证50余年积累了丰富的临床经验,尤擅治疗高血压病,并且不断创新总结形成了系统的诊疗思想。笔者自2001年起跟沈老侍诊学习,在沈老毫无保留、悉心教导下,步入临床工作,临证运用沈老诊疗思想治疗内科、妇科多种疾病,取得了较好的疗效。尤其在治疗高血压病方面,有较多体会,现与同道分享。

  单元组合辨证分类法

  沈老倡导“单元组合辨证分类法”,先确立几个辨证的单元,然后根据临床出现的病变加以组合,作出证候分类(参看《沈绍功中医方略论》第44-51页)。笔者认为此方法符合临床实践,既实用,又有效,不仅仅适用于高血压病的辨证。

  虚证分四类定位,辨证单元如下:

  四个基本虚证:气虚证:气短,舌淡红,苔薄白,脉沉细;血虚证:面白,唇色淡,舌质淡,脉细数;阴虚证:五心烦热,舌质红苔净,脉细数;阳虚证:形畏寒,舌质淡胖苔薄白,脉沉细,尺部弱。

  五脏定位:心主症:心悸;肝主症:胁痛;脾主症:乏力、肢体倦怠;肺主症:咳喘;肾主症:腰酸。

  实证分八大纲目,笔者概括为常见的如下七个基本实证。

  七个基本实证:气滞证:胀满,舌红苔薄白,脉弦;血瘀证:痛有定处,舌暗或有瘀点、斑,脉细、涩;痰浊证:苔腻,脉滑或细;寒凝证:四肢不温,肢体疼痛,舌质淡暗苔白;火热证:舌质红苔黄,脉数;内风证:眩晕、肢麻、震颤、抽搐、强直、昏迷;食滞证:嗳腐厌食,苔厚腻,脉滑实。

  高血压病临床表现多见眩晕,属内风证,但内风的形成有火、痰、瘀、虚之别,因此要加以辨证。如高血压,眩晕、胁胀、舌红苔薄白,脉弦,则为肝郁气滞;若高血压,眩晕、胁胀、舌质红苔黄,脉弦数,则为肝郁气滞化火;若高血压,眩晕,胁痛,腰酸,舌质红苔少,脉细数,则为肝肾阴虚等。

  基本证型和方剂

  沈老将高血压病分为肝阳上亢证、风痰上扰证、瘀血阻络证、肾精不足证、气血亏虚证5个基本证型,分别用天麻钩藤饮加减(天麻10g,钩藤后下15g,黄芩10g,栀子10g,生石决明20g,川牛膝15g,桑寄生15g)、半夏白术天麻汤加减(半夏10g,白术10g,天麻10g,白豆蔻10g,陈皮10g,茯苓10g,蔓荆子10g,白蒺藜10g)、通窍活血汤加减(桃仁10g,红花10g,当归15g,赤芍10g,川芎10g,枳壳10g,地龙10g,郁金10g,茺蔚子10g)、大补元煎加减(熟地12g,山药15g,山茱萸10g,菟丝子10g,生杜仲10g,枸杞15g,女贞子10g,旱莲草10g)、归脾汤加减(党参10g,生黄芪20g,炒白术10g,茯苓12g,当归10g,白芍10g,木香6g,酸枣仁12g,阿胶10g)。由于高血压病情复杂,还常用温胆汤、血府逐瘀汤、补中益气汤、枸菊地黄汤、镇肝息风汤、二仙汤、补阳还五汤等。

  在辨证论治的基础上,沈老认为由于人们工作节律、生活规律、办事效率的加快,竞争机制的加剧,使脑力和体能的消耗日益备增,加之饮食结构上只图“口福”,动物和脂肪类食品的过量摄入和生活起居不节,高血压病表现为痰瘀互结证者较多,如患者舌苔厚腻、舌质紫黯、舌下静脉显露者多见。尤其是高脂血症、肥胖、过量烟酒等是痰瘀互结证的重要原因,而这类患者在高血压病中日趋增多。对这类患者,沈老自拟“祛痰平肝汤”,痰瘀同治。其基本组方:莱菔子10g,泽泻10g,川芎10g,钩藤15g(后下)。方中莱菔子、泽泻分利二便,使邪从两便而解;川芎化瘀,升清透窍;钩藤平肝,治疗肝风之标,四药相伍升清降浊。

  用药精当提高疗效

  高血压病在辨证准确的基础上,要进一步提高疗效,用药精当是关键。

  巧配缓解症状的中药 临床上,高血压病主要症状有眩晕、头痛、头重、肢麻,其他症状有心悸、寐差、胸闷、耳鸣、目赤、口苦、口干舌燥、烦躁易怒、气短乏力、五心烦热、潮热汗出、便秘溲赤、腹胀纳呆、夜尿频数等。沈老强调“以人为本”,在组方当中巧配缓解症状的药物,减轻患者的痛苦,会提高治疗高血压病的效果。在沈老的用药经验基础上,笔者按不同症状用药做了整理,并在临床上加以运用。比如,头痛加用川芎、元胡;胀痛者选用夏枯草、龙胆草、郁金;刺痛者选用僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙;虚痛者选用蔓荆子、葛根、老葱、细辛;太阳头痛者选用羌活、蔓荆子、川芎;阳明头痛者选用葛根、白芷、知母;少阳头痛者选用柴胡、黄芩、川芎;厥阴头痛者选用藁本、吴茱萸;太阴头痛者用苍术;少阴头痛者用细辛;肢麻者选用天麻、地龙、丹参、鸡血藤;失眠选用丹参、元胡、炒枣仁、夜交藤;如肝火盛者加用黄连、莲子心、生栀子、灯芯草;阴虚阳亢者选用珍珠母、珍珠粉、琥珀粉;气血不足者选用柏子仁、合欢花、桂圆肉、远志;心悸者,若苔厚则加用党参、丹参、苦参、川芎、石苇;苔少者加用生地、麦冬、五味子;舌胖者加用桂枝、龙骨、牡蛎。由于篇幅有限,不一一而示。

  巧配现代药理证实的降压中药 沈老认为治疗高血压病,在辨证论治的前提下,以不违背中医理法方药,在处方中巧配现代药理证实具有降压作用的中药,可以明显提高治疗效果。目前单味降压药的研究较多,经药理证明具有降压作用的中药中,具有血管扩张作用的有钩藤、黄芩、益母草、赤芍、防己、银杏叶、黄芪、黄柏等;具有利尿作用的有防己、杜仲、桑寄生、泽泻、茯苓、茵陈蒿、萹蓄、龙胆草、罗布麻等;具有中枢性降压作用的有远志、酸枣仁;具有钙离子阻滞作用的有防己、川芎、当归、赤芍、红花、三棱、丹参、前胡、肉桂、五味子、藁本、白芷、羌活、独活、葶苈子、桑白皮、茵陈蒿、海金沙、龙眼肉、薏苡仁等;具有中枢神经节阻断作用的有全蝎、地龙、钩藤、桑寄生等;具有β受体阻滞作用的有葛根、佛手、淫羊藿等;具有影响血管紧张素Ⅱ受体功能的中药有黄芪、山楂、何首乌、白芍、木贼、红花、板蓝根、青风藤、海风藤、牛膝、泽泻、海金沙、胆南星、法半夏、瓜蒌、青木香、降香、细心等。此外,人参对血压具有双向调节作用,小剂量升血压,大剂量降血压。沈老临证常用的降压特效中药有钩藤、天麻、莱菔子、泽泻、海藻、夏枯草、葛根、草决明、生石决明、珍珠母、白菊花、生杜仲、桑寄生、川牛膝、淫羊藿、黄柏、知母等。有些人一味追求现代降压药理,临证“堆药”,沈老认为这是疏忽了组方的君臣佐使,丢弃了辨证论治,是进一步提高中医治疗高血压疗效水准的路障。

  巧配现代药理证实保护靶器官的中药 不少中药现代药理已被证实具有减低高血压病心、脑、肾靶器官损害的作用,在临证中也可巧配运用。如具有降血脂作用的决明子、山楂、泽泻、何首乌、女贞子、金樱子等;抑制纤维组织增生,减轻动脉硬化的丹参、赤芍、川芎、红花、三七、蒲黄等;具有清除自由基作用,保护血管内皮细胞的当归、砂仁、香附、人参、何首乌、黄芪、桂枝、白术、党参、麦门冬、山楂、生地黄等,在辨证用药基础上加以选用,有利于减少高血压病靶器官的损害,降低心血管并发症的发生率和死亡率。

  临床上常见患者吃降压西药,血压控制不了就加量,加量不行就加用其他药,笔者曾遇到一名患者每天服用7种降压药,但是血压控制效果却不好。找中医来治疗这些副作用导致的症状。诸如这些情况,若了解降压西药的使用情况,必定有助于提高中医药治疗高血压病的疗效。

  掌握配方技巧

  分清虚实,调肾祛痰 高血压病临床诊治,关键在于分清虚实,虚者有肝肾阴虚、肾精不足、肾阳失煦、阴阳两虚,治疗上总以调肾为大法;实者有痰浊、瘀血、气滞、肝阳、肝火,以痰浊多见。

  注意调节气机升降 高血压病主要症状见眩晕,眩晕属“风”,而“血行风自灭”“气行则血行”;另外,脾主升清运化,胃主降浊纳谷,人体气机升降出入的枢纽在于脾胃,而脾胃气机升降失常,易生痰浊,痰浊在高血压病发病中的作用日趋突显,因此沈老在高血压病方药整体配伍方面都考虑调节气机升降。降气药选川牛膝、白菊花、珍珠母、生龙牡、生石决明、青皮、桑白皮、沉香、降香、苏子、杏仁、代赭石、竹茹、旋覆花等;升气药选川芎、葛根、桔梗、升麻、柴胡、蝉衣、生黄芪、党参、白术等。笔者体会,根据患者的情况,把握整方的升降,要升中有降,降中寓升,不能一味升降。

  注意调理食纳、二便 “脾胃为后天之本”,沈老在临证当中首先考虑患者食纳情况,高血压病亦不例外。他提出“祛风勿忘和胃”,无论外风、内风,在祛风时注意佐以和胃,是提高疗效之策。常用保和丸、二陈汤、平胃散之类。高血压病息风时配用和胃的木香、砂仁、炒苍术,能收获增效之果。高血压病主方配伍尤其要注意调理二便,二便调理得当,高血压病治疗效果事半功倍。利尿药可减少血容量起到降压作用,但西药副作用较大,中药辨证选用茯苓、猪苓、泽泻、车前草、车前子、滑石、玉米须、益母草、泽兰等淡渗利湿、活血利水药物,不但能改善水肿、尿少等症状,也提高降压效果,还没有副作用。便秘是高血压病患者常见症状,努挣排便也是导致高血压病患者中风发生的危险因素之一。因此,高血压便秘者,要酌情选用制军、莱菔子、草决明、瓜蒌、菊花、生栀子、桃仁、当归、柏子仁、火麻仁、郁李仁等,保持大便通畅。(李海玉 中国中医科学院基础理论研究所)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

scan_download_app