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马连珍主任辨治高血压病经验
来源:岐黄民间传承 2020-04-03 [中医临床]
作者 / 郭放 樊瑞红 天津市中医药研究院附属医院心病科 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨

天津市名中医马连珍主任医师,师从津门名医董晓初,全国第二批名老中医药专家经验继承工作指导教师,享受国务院特殊津贴,从事中医治疗心血管疾病40余年,经验丰富,天津市卫生局于2012年4月正式批准成立马连珍学术思想研究室,以继承和发扬马主任的学术经验思想。马连珍主任对高血压的诊治有其独到的见解,笔者有幸整理学习马连珍主任学术资料,受益颇丰,现将其治疗高血压的学术思想及经验总结如下。

1 病因病机认识

中医并无高血压病名,根据其发病特点及临床表现,当属于中医“眩晕”“头痛”“中风”等疾病范畴。眩晕最早见于《内经》。《素问·至直要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,《灵枢·大惑论》言及:“故邪中于项,因逢其身之虚……目系急则目眩以转矣”,《灵枢·海论》曰:“髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒”,《灵枢·卫气篇》曰:“上虚则眩。”《素问·六元正纪大论》云:“木郁发之……甚则耳鸣眩转。”马连珍主任深入研究古典经文,结合自己经验认为本病多由情志不畅、饮食不调、年老虚衰、体虚劳倦、先天不足等引起,其病因病机特点为多因邪致病,病程日久,虚实夹杂,本病与肝、脾、肾三脏以及气机升降密切相关,并且马连珍主任认为痰浊、水饮、血瘀为本病发生发展的病理产物。

2 辨治特色

2.1 辨证施治,注重利湿:马连珍主任认为高血压病发病机制因人而异,不同个体差异明显,证候多虚实夹杂,故根据本病不同时期病症特点,辨证施治。同时马连珍主任认为湿邪与痰浊、水饮、血瘀的形成密切相关,亦是本病的关键。《全生指迷方》中言:“若头眩,发则欲吐……胸中如满,由胸上停痰,胃气不流,盘郁不散,气上腾入脑,脑满则眩,关脉沉弦,或谓之痰眩。”一方面痰为湿邪,为津液代谢异常的(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)重要病理产物,本病属内湿范畴。另一方面脾胃为生痰之源,若湿阻中焦,脾胃气机升降失常,则更助痰浊内生。同时痰之与饮,异名同类,稠浊为痰,清稀为饮,湿为阴邪,亦与水同类。《金匮要略心典》云:“水入而脾不能输其气,则凝而为饮。”脾主运化水液,性喜燥而恶湿,故外感湿邪,常易困脾,致津液气化失常,水不化津,则聚为水饮。湿为重浊之邪,易留滞脏腑经络,阻遏气机,血行不畅,从而形成血瘀。《奇效良方》云:“气塞不通,血壅不流。”故马连珍主任提出利湿降压5法,结合辨证治疗高血压病。

 

2.1.1 平肝熄风,利湿降压:用于各种诱因所致肝阳上亢,生风化火者。或因恼怒所伤,气郁化火,火热耗伤肝肾之阴,或因房劳所伤、或年老肾阴亏虚,水不涵木,肝木失荣,致使肝阳偏亢。

2.1.2 健脾化痰,利湿降压:眩晕多与肝、脾、肾相关,肝为风木之脏,若肝气亢盛,相克太过则横逆乘脾,脾主运化,脾气若失于升发,则胃气失和,受纳功能受到影响,脾胃虚弱,运化无力,则水湿之邪内聚,阻遏气机,从而形成痰饮,上蒙清窍而致眩晕。或平素饮食不洁,偏嗜肥甘厚味,或情志不舒,忧思日久,而致损伤(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)脾胃,脾失健运,运化无权;或年老虚衰,先天禀赋不足,脾肾气虚,受纳运化功能受阻,水湿内聚成痰,痹阻经络,阻遏阳气升发,清窍失养而发本病。主症可见眩晕,或头痛头重如蒙,周身乏力,时吐痰涎,甚呕恶,脘闷纳呆,多梦多寐,舌胖,苔白腻,脉弦滑。治法:燥湿祛痰,健脾利湿。方药:半夏白术天麻汤加味。半夏15 g,白术10 g,茯苓30 g,天麻 10 g,橘红 10 g,薏苡仁 30 g,砂仁 10 g,大枣 5枚,生姜 3片,猪苓 30 g,萹蓄 15 g,瞿麦15 g。有脘闷、口苦者可加枳实、厚朴、黄连。

2.1.4 补气养血,利湿降压:《景岳全书·眩晕》曰:“原病之由有气虚者,乃清气不能上升,或亡阳而致,当升阳补气;有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,当益阴补血,此皆不足之证也。”因先天不足,或年老久病耗伤气血,气虚则血运无力,清阳不升,致头目失养;同时肝藏血,气血不足,肝失所养,虚风内动,皆能引发本病。同时气血不足,脾胃虚弱,一方面(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)运化无力,易生痰湿,一方面不能使精气归于肺,影响正常水液代谢,水湿停聚,形成水肿。主症可见眩晕,心悸,动则加重,面色少华,神疲少言,气短声低,四肢无力,纳少,夜寐差,舌体胖大,舌质淡,苔白,脉细。治法:补益气血,健脾祛湿。方药:八珍汤合归脾汤加减。黄芪30 g,党参15 g,茯苓30 g,白术 10 g,炙甘草 10 g,当归 15 g,生地 10 g,赤芍 10 g,川芎 10 g,远志 10 g,酸枣仁 30 g,猪苓30 g,萹蓄 15 g,瞿麦 10 g,泽泻 10 g。

 

2.1.5 补肾填髓,利湿降压:肾为先天之本,是藏精、生髓之脏器。《灵枢.海伦》曰:“脑为髓之海”,“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”若患者先天不足、年老肾亏、患病日久、房劳过度等,导致肾精亏耗,髓海化生无源,脑失所养而发眩晕。

2.2 斡旋气机,调和肝脾:马连珍主任重视气机升降在人体中的作用。本病与肝、脾密切相关。肝有疏达气机、发泄壅滞之能,肝藏血,肝气疏则脉络通,血运有常。脾胃居中焦,为气机升降枢纽,脾胃升降有序,则气机协调。若肝气瘀滞,中焦气机壅滞,则清阳不升,血行瘀阻,发为眩晕。故马连珍主任在治疗高血压病时强调调理脏腑气血,平调升降,斡旋气机。

2.2.1 疏利少阳法:小柴胡汤为和解剂,具有和解少阳之功效。主治伤寒少阳病证,邪在半表半里,是疏利气机的代表方剂。小柴胡汤寒热并用,升降协调,张仲景言其能上焦得通,津液得下,胃气因和。马连珍主任精读古文,反复探究,认为小柴胡汤有疏利三焦,调和上下升降,宣通内外经络,运转枢机之功,故常应用小柴胡加黄连、黄柏调理气机,疏利痰湿,兼以清郁热治疗高血压病,主症常见眩晕,头痛,心烦,胸胁苦满,咽干,纳差,舌红苔黄,脉弦数,每获良效。

2.2.2 苦辛通降法:“非苦无能胜湿,非辛无能通利邪气”,辛味宣散,可使清阳得升;苦味肃降,可使浊阴得降。苦借辛开,燥湿之中可使湿不得遏伏,其寒借辛散,清热之中可使热不得内结。二者相合,湿气自化,热不得存,痰浊自消,眩晕可除。马连珍主任临床常用左金丸、半夏泻心汤等古方,均是(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)苦辛通降法中有代表性的方剂,左金丸方中黄连清肝火;吴茱萸辛开,解肝郁,引热下行,而平诸逆。半夏泻心汤中半夏辛散温燥,善祛脾胃湿痰;干姜温化中焦湿气;黄连黄芩苦寒,清热燥湿,泻火解毒,可截生痰之源。人参、大枣、炙甘草补益脾胃之气,有助于湿气的消散,清气得升,浊气下降。全方辛开苦降,清热祛湿,气机得复,诸症可解。马连珍主任善用苦辛通降法治疗高血压,还将此法延伸治疗肝火反胃而致胸痹心痛证,并根据不同的配伍,形成“心肝同治”“心胃同治”等五脏同治法。

若此时在采用传统滋阴潜降的方法必是徒劳无功,马连珍主任认为中医治病绝不能墨守陈规,按部就班,只有脉证合参,灵活应用,方能收到捷效,故而设立温降血压法,方药以自拟降压方为主方,方中真武汤配伍吴茱萸汤温中补肾,降逆止呕,瞿麦、萹蓄、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿,黄芪、茯苓、白术、防己健脾利湿,茺蔚子活血利水、清头目。

马连珍主任将温阳利水法用于高血压病的治疗,是在张仲景理论的指导下,依据本病虚实并存、病机因果及水易变动的特点,将温阳与利水有机结合,选方用药首先标本同治,补泄兼施,在温补肾阳的同时,注意(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)培土制水,如黄芪、白术、茯苓等,助脾之化源以助肾。其次刚柔相济,辛热苦温药,其性刚烈,动而不守,用之不妥则易伤阴,滋阴寒凉药,其性阴柔,静而不走,用之不当易碍阳。本方中附子,生姜,吴茱萸等药温燥助阳,茯苓、猪苓、泽泻、萹蓄、瞿麦动而下行利水,佐以白芍阴柔酸敛,性静下沉归肾。全方开合相宜,气化水行,阴阳协调,避免药物偏性之弊端而各尽其长。该方法的确立对传统高血压治疗方法方法有一定的补充。

3 典型病案

3.1 病案1: 患者女性,64岁,1997年11月4日初诊,主诉:头晕头胀间作1 a,加重3 d。现病史:患者1年前劳累后出现头晕头胀,偶有巅顶部头痛,无恶心呕吐,无肢体活动障碍,于社区医院就诊,测血压(BP):240/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同),与心痛定,复方降压片等药,1 a间症状时有反复,并逐渐出现心前区隐痛,每周1次,每次发作持续约2~3 min,休息后缓解,3 d前无明显诱因头晕头胀再次发作,服药后缓解不明显,故于本院就诊。现患者神情,精神可,面色潮红,头晕头胀时发,时烦躁,偶有心前区隐痛,腰膝酸软无力,时汗出,纳可,夜寐安,小便量少,大便不成形,每日1~2次,舌暗淡苔薄白,脉弦细。查 BP:170/90 mmHg,双肺(-),心率(HR):86次/分,律齐,双下肢水肿。查心电图:窦性心律,广泛导联T波低平。既往高血压病史。西医诊断:高血压3级高危。中医诊断:眩晕。治则:补肾填髓,温通利湿。

按:《内经》云:“女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”。患者年过六旬,天癸竭,肾气不足,脑为髓之海,肾虚则清空失养则头晕头胀,肾主骨生髓,肾气不足则腰膝酸软无力,肾虚水不涵木,肝阳上亢则烦躁不安,气虚运血无力,血行不畅,则胸中隐痛,综合舌脉,考虑本病证候特点为肾气不足,髓海失养,兼有痰饮,血瘀,为本虚标实之证。马连珍以补肾温通利湿法兼以(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)化瘀通络,方用二仙汤加减,方中仙灵脾、仙茅、巴戟天补肾填髓;知母、黄柏养阴清火;当归温润养血;郁金、降香、桃仁、赤芍、地龙行气活血通络;茯苓、车前子、泽泻、萹蓄、瞿麦健脾渗湿利水;茺蔚子清头目兼活血。全方体现阴中求阳,阳中求阴之特点,并集寒热补泻于一体,具有助肾阳、益肾精、泻相火、平衡阴阳、兼活血利湿之效。全方标本兼治,效如桴鼓。

3.2 病案2:患者男性,66岁,2000年10月8日初诊。主诉:头晕伴双下肢无力3 d于本院就诊。现病史:患者3 d前情绪变化后出现头晕,双下肢无力,自服心痛定症状缓解不明显,故于本院就诊。现患者神清,精神可,时头晕,偶有头痛,无恶心呕吐,无视物眩转,心烦易怒,口苦口干,纳少,夜寐差,小便可,大便干,2日一行。舌暗红,有瘀斑,苔黄腻,脉弦细。查 BP:180/110 mmHg,双肺(-),HR:90 次/分,律齐,双下肢水肿。既往脑梗死病史2 a。西医诊断:高血压3级极高危脑梗死恢复期。中医诊断:眩晕。治则:平肝潜阳,活血熄风利湿。

3诊患者无明显头晕,下肢无力减轻,纳欠佳,口干口黏不爽,寐安,二便调,舌脉同前。查 BP:140/70 mmHg,双肺(-),HR:74 次/分,律齐,双下肢水肿(±)。原方加连翘24 g,以清热通十二经脉,继服7剂,患者已无明显不适,因患者仍有瘀象,故改为中成药血栓心脉宁,巩固疗效。

按:《黄帝内经》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”患者年过六旬,素体肝肾不足,又因情志失调,五志过极,致肝气不舒,阴虚阳亢,上冒巅顶则头晕,肝郁化火则口干口苦,心烦易怒,大便干。且患者中风病日久,既有气虚血运无力,瘀阻脉络,又有中风之宿痰,致肌肤失于濡养则下肢无力。舌暗红,有瘀斑,苔黄腻,脉弦细,均为肝阳上亢,兼有血瘀痰浊之象。马连珍主任认为阳长有余,阴常不足是高血压病发展演变的关键,故以自拟重镇降压方为基础,随症加减,方中磁石、赭石、生龙骨、生牡蛎、紫石英重镇安神,平肝潜阳;天麻、羚羊角粉平肝熄风;地龙、全蝎、川芎、牛膝、桃仁、生地活血通络;柴胡、黄芩、半夏清热祛湿,调理气机;茯苓、萹蓄、瞿麦利水渗湿。全方辨证精准,疗效显著。

4 结语

马连珍主任为津门名医,热爱中医事业,不断探求创新,并兼通现代医学,笔者有机会学习并传承马连珍主任学术思想,收益良多,然本人才疏学浅,马连珍主任之微蕴,无所知解之处颇多,继承学习之路永无止境,本文仅通过对马连珍辨治高血压病的学术思想进行挖掘分析总结,以为中医药治疗高血压病提供新思路。

I 版权声明: 本文摘自《天津中医药》2019年第9期第843-846页。

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