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从历史和文献角度看清肺排毒汤
source:中国中医药网 2020-02-18 [其它] [名医论坛]
国家卫生健康委与国家中医药管理局联合推荐的清肺排毒汤,包含的4个中药方皆出自《伤寒杂病论》,这4个经方见证了中医药抗击瘟疫的漫长历史——

  中国数千年的历史中,大大小小瘟疫不断,有史可考的疫情从公元前243年到公元1911年,在这2154年里,中国发生重大疫情共352次。其中,秦汉34次,三国8次,两晋24次,南北朝16次,隋唐22次,宋金70次,元朝24次,明朝34次,清朝115次;平均6.1年发生一次大疫情,后期频率更快,到了清朝,是2.3年。

  《说文解字》:“疫,民皆疾也。”《素问遗篇·刺法论》也称:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”《南阳活人书》:“问:一岁之中,长幼疾状多相似?答曰:此名温疫也。四时皆有不正之气,春夏亦有寒清时,秋冬或有暄暑时,人感疫厉之气,故一岁之中,病无长少,率相似者。”可见,古人已经意识到,瘟疫是具有较强传染性、并且症状类似的一类疾病。

  新型冠状病毒肺炎疫情暴发后,2月7日,国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布了《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函[2020]22号)。通知中介绍的清肺排毒汤是由中医经典方剂中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散为主组合而成。具体组成为:麻黄9克,炙甘草6克,杏仁9克,生石膏15~30g(先煎),桂枝9克,泽泻9克,猪苓9克,白术9克,茯苓15克,柴胡16克,黄芩6克,姜半夏9克,生姜9克,紫菀9克、款冬花9克,射干9克,细辛6克,山药12克,枳实6克,陈皮6克,藿香9克。据统计,截至2月5日0时,4个试点省份运用清肺排毒汤救治确诊病例214例,3天为一个疗程,总有效率达90%以上。

  清肺排毒汤中包含的四方皆出自《伤寒杂病论》。该书为东汉名医张仲景所著,开创了中医学辨证论治的先河,后人整理成为《伤寒论》《金匮要略》两本书。《伤寒论·序》中写道:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。” 《肘后备急方》称:“伤寒、时气、温疫三名同一种耳,而源本小异……又贵圣雅言总名伤寒。”结合张仲景描述,我们可以知道,其所谓的“伤寒”与后世所称“瘟疫”是一回事。张仲景勤求古训,博采众方,著成《伤寒杂病论》,其动机来自于其家族200多人中多死于伤寒病。所以仲景之方,灵活化裁,用法得当,当是可治伤寒(瘟疫)的良方。

  《伤寒杂病论》问世后,经过两千多年的重复实践,后世相继有700多种围绕该书的著作问世,历代实践无不证明其正确性,该书中记载的方子被尊为 “经方”,作者张仲景被尊为“医圣”。在国外,例如日本称中药为“汉方”,应用的主要是该书中的方剂。

  麻杏石甘汤

  麻杏石甘汤是麻黄杏仁甘草石膏汤的简称,《伤寒论》中有两处记载:一为“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,五大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”;一为“下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,五大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

  清代吴鞠通在所著《温病条辨》指出该方体现了“辛凉甘淡”之法,组方“以麻黄中空而达外,杏仁中实而降里,石膏辛淡性寒,质重而气清轻,合麻杏而宣气分之郁热,甘草之甘以缓急,补土以生金也”。从民国至今,临床用于治疗各种类型肺炎屡见不鲜,有许多的成功病例。

  笔者虽然没有治疗此次新型冠状病毒肺炎的经验,但是从医30多年来用此方治疗过许多外感发热、咳、喘病例,仅举一例:一山东63岁男性患者入ICU一月,入院诊断双肺大面积感染,右肺积液,左脑大面积梗塞,心脏前壁梗塞,体温持续38.5摄氏度,物理及药物降温后37.5摄氏度,无法脱离呼吸机,已长期大量使用抗生素等药物,已发3次病危通知。在其他治疗不变的情况下,以麻杏石甘汤为主化裁,6天后病人体温降至正常,且脱离了呼吸机。

  射干麻黄汤

  射干麻黄汤出自《金匮要略》,原文如下:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”文中“上气”当是咳嗽严重后,气急,呼吸困难之状。

  清代陈葆善《燥气总论》:“若始终在上焦气分者,痰嗽喘逆,胸结气壅,或水潴而不行,小青龙加石膏汤、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤辈皆可采取。惟不可纯用伤寒辛温之药,亦不可纯如温病辛凉之剂,必须辛、寒、温三义俱备,方为合法也。”上文特意强调,如果痰湿在上焦气分,胸结气壅之时,不可一味用辛温或辛凉之药,当辛、寒、温三法齐用,此种治疗思路正适合此次疫情大多数病人伴有湿邪的情形。翻阅本草学经典著作《神农本草经》:射干主“咳逆,上气”,紫菀主“胸满,咳逆”,款冬花主“胸满,咳逆,上气”,干姜(生者,尤良)主“胸满,咳逆,上气”,细辛主“咳逆”,半夏“胸胀,咳逆”,五味子主“咳逆,上气”。但五味子性酸有收敛之性,故而专家在清肺排毒汤中将其去掉,以防“闭门留寇”。

  小柴胡汤

  小柴胡汤是中医临证常用的处方之一,在《伤寒论》中出现频率也很多,是和解方剂的代表。此处仅列出最具代表性的一处,《伤寒论》:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”《伤寒论方·和剂》:“柴胡者,少阳主药也。兼黄芩,邪入内则热也;兼半夏、生姜,有饮而呕逆也;兼参、甘、枣养正而调其阴阳。小柴胡得擅和解之功,实赖此也。然人小气体所挟不同,故以柴、甘、生姜为定药,余则增减随症耳。”

  清肺排毒汤将小柴胡汤中人参一味去除,因怕补益影响祛邪,可谓灵活加减,与上文中所述“然人小气体所挟不同,故以柴、甘、生姜为定药,余则增减随症耳”一致。

  明代《济阴纲目》记载:“小柴胡汤治瘟疫,内虚发热,胸胁痞闷,及在半表半里,非汗非下之证。”不仅医学古籍中记载了小柴胡汤治疗瘟疫,古代史书也有记载,《宋史·五行志》:“(绍兴二十六年)夏,行都又疫,高宗出柴胡制药,活者甚众。”《宋会要辑稿》对宋高宗亲自颁布药方的记载更为详细:“(绍兴)二十六年六月二十一日,三省言:初伏,差医官给散夏药。上宣谕曰:比闻民间春夏中多是热疾,如服热药及消风散之类,往往害人,唯小柴胡汤为宜。令医官揭榜通衢,令人预知。颇闻服此得效,所活者甚众。沈该等曰:陛下留神医药,其恤民疾苦可谓至矣!”

  五苓散

  五苓散为治疗水湿停留的常用方剂。《伤寒论》记载也有多处,现仅录一条:“太阳病篇蓄水证 太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。”

  《伤寒明理论》:“茯苓味甘平,猪苓味甘平,甘虽甘也,终归甘淡。《内经》曰:淡味渗泄为阳。利大便曰攻下,利小便曰渗泄。水饮内蓄,须当渗泄之,必以甘淡为主,是以茯苓为君,猪苓为臣。白术味甘温,脾恶湿,水饮内蓄,则脾气不治,益脾胜湿,必以甘为助,故以白术为佐,泽泻味咸寒。《内经》曰:咸味下泄为阴。泄饮导溺,必以咸为助,故以泽泻为使。桂味辛热。肾恶燥,水蓄不行,则肾气燥。《内经》曰:肾恶燥,急食辛以润之。散湿润燥,故以桂枝为使,多饮暖水,令汗出愈者,以辛散水气外泄,是以汗润而解也。”据成无己所言可以看出,仲景制方也多遵循《黄帝内经》之道。

  陈无择《三因极一病证方论》记载:“己未年,京师大疫,汗之死;下之死,服五苓散遂愈,此无它,湿疫也。”民国时期陆渊雷《伤寒论今释》中引《博闻类纂》云:“春夏之交或夏秋之交,霖雨乍歇,地气蒸郁,令人骤病,头疼壮热呕逆,有举家皆病者,谓之风湿气,不知服药,渐成温疫,宜用五苓散半帖,入姜钱三片,大枣一枚,同煎,服一碗,立效。”可见,五苓散在古代也常常治疗疫病,尤其是伴有脾胃运化失司的患者更为适宜。

  明清之时,涌现出了一批温病学专家,也留下了许多温病学著作。有的是温病学通论著作,有的则是瘟疫类专书。如吴又可《瘟疫论》开温病学著作先河;叶天士《温热论》创卫气营血辨证;杨栗山《伤寒瘟疫条辨》记录了治疗热疫名方升降散,蒲辅周与薛伯寿师徒尤为推崇;余师愚《疫疹一得》创制清瘟败毒饮,石膏的运用可谓有胆有识;吴鞠通《温病条辨》里含有大量前人方剂,并创制新方,既自成体系,也可“羽翼伤寒”;王孟英《温热经纬》师古而不泥古。此外,还有如《随息居重订霍乱论》《鼠疫汇编》等论述某一种瘟疫疾病的专书,也可称为佳作。可见,每一位中医大家,都是站在古代先贤的肩膀上,结合自身经验,根据实际情况灵活化裁后,取得良好的疗效。

  本次国家卫生健康委与国家中医药管理局联合推荐的清肺排毒汤,一如整个中医学的发展轨迹一样,也是在学习古人理论与经验的基础上,融合新的认识而创新产生的,在抗击新冠肺炎疫情的过程中发挥了巨大的作用,造福人类健康。(刘剑锋 田博 中国中医科学院中国医史文献研究所)

  注:文中所载药方和方法请在医生指导下使用。

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