胃脘痛（萎缩性胃炎）的证治体会

作者/赵金铎

 

萎缩性胃炎，是以胃脘疼痛，病情迁延日久，进一步出现贫血、消瘦、疲乏、腹泻等全身症状为主的疾病，属于中医学“胃脘痛”的范畴。对于胃脘痛一病，历代医家对其病因病机的认识，见仁见智，各有不同，多数按“九痛”（即“九种心痛”）进行论治。然而，鉴于萎缩性胃炎的这样一种特殊的胃脘痛，若按“九痛”论治，则往往不能取效。

 

此种胃脘痛，病理变化复杂，因而病程多缠绵，病变迁延长期不愈，患者体质大都虚弱，或阴虚，或气滞，或血瘀，或寒热不调，或寒热错杂，或升降失司，或清浊相混，或虚实夹杂，或失治，或误治，见证不一，性质各异，这就需要仔细辨证，恰当论治。大寒大温、大补大攻之剂，皆非所宜，应做到“攻不伤正，补不留邪”，缓中补虚，疏气令调。

 

一、养肝阴、疏肝木以防微杜渐

 

“厥阴之气上干，阳明之气失降”，肝木扰动，先横逆乘胃，因此，多数胃脘痛的疾病往往与肝木有关，尤其在起病之初，无不表现出肝木横逆犯胃之证。肝为风木之脏，性喜条达，若郁怒所伤则气滞横逆，侵犯阳明胃土而出现胃脘疼痛的症状。气郁久则易化火，化火则易伤阴。又久痛入络，入络则易致瘀阻。故论治之中首要注重疏肝理气，并注意养肝之体以济其阴，活肝之血以通其络。余常用金铃子散合一贯煎加减出入为方。

 

【处方】

 

川楝子10g，延胡索粉3g（冲服），当归10g，枸杞子6g，沙参18g，郁金6g，麦冬12g，谷芽15g，生地黄15g，佛手片9g，麦芽15g。

 

胃阴虚者，可酌加山药；肝肾阴虚者，可酌加二至丸以强之；若瘀血征明显，可酌加失笑散、桃仁、赤芍、丹参等活血之品。总宜疏肝之中勿忘滋阴，养肝之中勿忘疏滞，和中寓补，补中寓和，可收事半功倍之效，并能防微杜渐。

 

二、滋肾水、强脾阴以固先后天

 

病虽在胃，而缘由肝木之克。脾胃均属中州，因受肝木横逆之干扰而失运化之职，水谷不化，气血日衰，致使五脏六腑失之濡养，因而除胃脘痛外，常伴有消瘦、神疲、短气、头晕、腰膝酸软、小便频数、舌淡而暗、苔薄白、脉细微无力等一系列虚劳见证。

 

脾为肾之主，肾为胃之关，肾为先天，脾胃为后天，后天受损，必然导致先天之受害。肾失脾主之健运而致肾阴不足，水不涵木，肝木得以妄行。因此，滋肾阴、强脾胃而济先后天，以达对肝木之制约，是立法中不可忽视的环节。对此类见证，余常在一贯煎的基础上加二至丸，以倍补肾之功，再配以青皮、陈皮、郁金等加重调肝解郁之品，往往能奏效。

 

三、通瘀滞、和络脉以标本兼顾

 

叶天士说：“初病气结在经，久病血伤入络。”萎缩性胃炎的后期也符合这一规律。肝气郁滞迁延日久，气既被阻，血亦受累，络脉瘀阻不通而出现气滞血瘀的见证。一般胃脘刺痛以午后为甚，舌质暗或有瘀斑，苔薄黄，脉弦或涩，治宜活血疏滞、和络定痛。可选用失笑散加味，常加当归、桃仁、香橼皮、青皮、郁金。兼有中气虚者，加白术；胃阴虚者，加山药、黄精。

余通过临床实践体会到，萎缩性胃炎伤阴者十之八九，根据伤肝阴、胃阴、脾阴、肾阴的不同，以及受害程度的深浅，在立法处方用药时务求恰如其分，病重药轻则无济于事，但也不宜过猛，急于求成，否则往往事与愿违。在调治这类疾病的过程中，需要嘱病者调情志、节饮食、慎起居，并需得到患者家属的密切配合，方可获效。

 

医案

 

吴某，女，43岁，病历号121516。

 

患者胃脘闷堵胀满30年，近日来疼痛兼作，食油腻则欲吐，纳呆不食，伴见颜面苍白，头晕眼花，乏力短气，心慌心悸，畏寒肢冷，口干不欲饮，饮水即溲，小便频数，大便干结，舌质淡，苔薄白，脉沉微无力而数。经某医院检查确诊为“萎缩性胃炎”“胃酸缺乏症”“缺铁性贫血”。余辨为肾阴阳两虚，脾失运化，治宜两固先后天，稍佐理气之品。

 

【处方】

 

女贞子15g，墨旱莲15g，枸杞子12g，肉苁蓉10g，当归12g，郁李仁9g，香橼皮12g，鸡内金6g，山药20g，玉竹12g，生甘草6g。

 

二诊：服上方药七剂，大便通畅，脘腹胀满减轻。仍纳差，舌淡苔薄白，中见剥脱，脉沉微无力而数。前方佐入白豆蔻5g、厚朴花9g。

 

三诊：精神转佳，诸症均有好转，原方去肉苁蓉、郁李仁，加当归、白芍调理，诸症渐平，后用六君子汤合六味地黄汤加活血药以善后。治疗年余，诸症渐退，复查时各项化验指标均无异常。

 

本案病程长达30余年，由脾胃而及肾，由阴虚而及阳虚，精血日耗，身体日羸难支。欲补阴恐碍气滞反受补害，欲通降则体弱难胜，急补之不能，大通之不可，故用柔润之中佐以通降疏肝之品，既两固脾肾先后天之本，又免气机凝滞之弊。方选二至丸补益肝肾而不腻，枸杞子、肉苁蓉阴中以求阳，当归、郁李仁疏解利便，玉竹滋润而不腻，山药平补脾阴，鸡内金助运化，香橼皮、甘草理气运津，达柔润通降之功，以后半调半补而竟全功。

 

来源：中医书友会，本文摘自《赵金铎经验集》，中国中医药出版社出版。作者/赵金铎，转载请注明出处。