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罗陆一伤寒论经方治疗心血管疾病
source:清茶清清 2019-12-06 [其它] [名医论坛]
罗陆一教授是著名的中医学家,全国第4批名老中医学术经验继承工作指导教师,从事中医临床工作多年,积累了非常宝贵的经验,擅长治疗心血管疾病。仲景《伤寒论》为群方之首,理法方药完善,可治疗临床各科疾病,罗师谙熟《伤寒论》,对其理解深透,其方运用于心血管内科治疗疾病,疗效满意。现介绍如下。

罗陆一教授是著名的中医学家,全国第4批名老中医学术经验继承工作指导教师,从事中医临床工作多年,积累了非常宝贵的经验,擅长治疗心血管疾病。仲景《伤寒论》为群方之首,理法方药完善,可治疗临床各科疾病,罗师谙熟《伤寒论》,对其理解深透,其方运用于心血管内科治疗疾病,疗效满意。现介绍如下。
1、麻黄附子细辛汤
麻黄附子细辛汤是《伤寒论》中治疗少阴病的方剂。《伤寒论》日“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。麻黄附子细辛汤为治疗少阴病兼太阳病而设,故辨证要以
少阴病纲为辨证要点。《伤寒论》“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,脉微而细,即心肾阳虚,失于推动温煦之力,不足以鼓血行,冲盈经脉。但欲寐是由于阴盛阳虚,导致精神衰惫,似非睡,似醒非醒。因此少阴病是以心肾里虚寒为主证,故畏寒、肢冷、脉沉微为麻黄附子细辛汤证的辨证要点。里寒是使用本方的关键,表寒则是次要的。使用时,不论患者是否有发热,但见畏寒、肢冷、脉沉就可以大胆使用。麻黄在此方中可发散表邪,亦可以疏通血
脉。《日华子本草》云“麻黄可通九窍,调血脉”,因此并非表寒证才能使用。
①病态窦房结综合征刘某,女性,47岁,2008年12月初诊。胸闷、心悸、头晕反复3年,夜晚明显,畏寒,舌黯,苔薄白,脉细弱,查24h动态心电图:平均心率44次/min,夜晚最慢心率33次/min,R—R间期最长3s。阿托品试验:阳性。在西医院建议安装人工心脏起搏器,患者不接受,要求中医治疗。西医诊断:
病态窦房结综合征。中医辨证为心悸,心肾阳虚,阴寒内盛证。治疗以温通心肾之法,方选麻黄附子细辛汤加味:麻黄10g,制附子10g,细辛10g,人参10g。服药1剂后,胸闷、心悸减轻,心率有所加快。次日复诊予加大麻黄、附子、细辛用量:麻黄12g,制附
子15g,细辛15g,人参15g,服药6剂后,又有好转,上方加鹿角胶10g,隔水蒸化服。1个月后复查24h动态心电图示平均心率62次/min,夜晚年最慢心率50次/rain。
(按):病态窦房结综合征属于中医学“心悸”、“胸痹”范畴,罗师认为该病的病因病机为心肾阳虚,治疗宜温通心肾之阳气,散
寒通脉,方用麻黄附子细辛汤加味人参。少阴参味甘、微苦、性平,归心、脾、肾经,具有大补元气作用,可复脉固脱,为拯危救脱
之要药。此外,人参可补益心气,改善心悸、胸闷、气短症状。鹿角胶为鹿角煎熬浓缩而成的胶块,味甘咸、性温,具有补肝肾、益精血之功,药效虽不如鹿茸但比鹿角为佳。且易于吸收,为补阳第一要药,因为血肉有情制品,可填精养血益气,综合全方具有补气、精、血、阳的功效,且以补阳为主。
②心力衰竭王某,男性,78岁,2009年1月9日就诊。患
肺气肿40年,咯痰气喘反复多年,近2年病情加重,伴有双下肢水肿,活动后气短,近日感受风寒,咳甚,面额发暗,自觉疲乏无力,畏寒,双下肢水肿,舌质紫暗,有瘀斑,脉象沉弦弱无力。心脏彩超提示右心房,右心室肥大,肺动脉增宽;肺心病。心电图示肺
性P波,右束支传导阻滞。胸片示肺纹理增强,肋间隙增宽,透过度增强,提示肺气肿。西医诊断:慢性肺源性心脏病,心力衰竭,慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿。中医辨证为喘证,肺肾亏虚,外感风寒证,属太阳、少阴合病。患者宿有痰饮,外感风寒,寒邪内侵,与痰饮胶结,肺气不宣,故咳喘,呼吸急促;肺失宣肃,水湿泛溢,故见水肿;久病伤阳,阳虚就见四肢寒冷,畏寒,脉弦为水
饮内停之象。治以解表温里,利水消肿。方以麻黄附子细辛汤加味:麻黄15g,制附子15g,细辛10g,茯苓30g,红参20g,肉桂5g,服药3剂后,气喘减轻;服药7剂后,水肿消退,精神转好,二便通调,舌红,苔薄白。
(按):肺气肿、肺心病、心力衰竭,属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”等范畴。其病机多属于本虚标实,病位多在心、肺、肾。治
疗应从宣肺、利水、补肾温阳人手。麻黄辛微苦、温归肺和膀胱经,具有宣肺平喘,利水、消肿作用。附子为回阳第一要药,上助
心阳、中温脾阳、下补肾阳,调节一身之阳气。附子与肉桂相须为用可以温通经脉、引火归元。红参补益心气,茯苓利水消肿。全方
具有补心气、温阳气、宣肺气、利水消肿之功效。
2、炙甘草汤
《伤寒论》有“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,炙甘草汤证以心阴阳两虚为辨证要点。伤寒,病在太阳当见恶寒、发热、脉浮等表证。今不见表证却见脉结代、心动悸的脉证,说明病在太阳而内累少阴。太阳与少阴相为表里,太阳感寒,少阴内虚则出现少阴心悸之证。少阴心脉赖气血以温煦,今心阴阳气血亏虚,少阴失其所养,鼓动无力,则见心动悸脉结代。炙甘草汤以补阴阳、调气血、复脉为先。方中炙甘草、人参、桂枝、生姜温阳益
气,生地黄、麦冬、阿胶、枣仁滋阴补血,全方从阴中求阳、阳中求阴、阴得阳升而源泉不竭,阳得阴助而生化无穷,气血双补,阴阳
双调而心脉之症得愈。心气不足则补之,补可去弱,人参、大枣、甘草之甘以补不足之气,桂枝、生姜之辛以益正气,麻仁、阿胶、
麦冬、地黄之甘,润经益血,复脉通心,使气血足,心脉通,鼓心悸 得解。
①病毒性心肌炎赵某,女性,18岁,2009年4月5日初
诊。患流行性感冒半个月,发热症状缓解后出现心悸,气短,乏力,懒言,活动后气促,舌淡红,苔薄白,脉结。实验室检查:血常
规示白细胞升高,CK示2078U/L,CK—MB769U/L,AST398U/L;心电图示频发多源室性早搏,V。一V,sT抬高0.1~0.2mY;柯萨奇病毒抗体示阳性。西医诊断:病毒性心肌炎,频发室性早搏。中医辨证心悸心气亏虚证。《伤寒论》谓“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。本例气短胸闷,脉结,属于中医心气亏虚。治以益气养心。方予炙甘草汤:炙甘草60g,红参30g,桂枝20g,生地黄80g,麦冬20g,酸枣仁30g,阿胶30g,生姜20g,大枣2O枚。服药l周后,心悸,气短减轻;服药2周后,症状基本消除,心肌酶学检查全部恢复正常。心电图检查示偶发室性早搏。1个月后心电图恢复正常。
(按):病毒性心肌炎属于中医学“心悸”范畴。其发病多属于本虚标实,本虚为心气、血、阴、阳亏虚致心失所养,标实为复感邪毒犯心。而炙甘草汤恰恰具有益气养阴、补血复脉之功。为《伤寒论》中治疗心动悸、脉结代的著名方剂。罗师运用本方强调用药
剂量要大,方中君药炙甘草用到60g,红参换用人参,具有温阳补心作用,可助心脉跳动,为方中要药。
3、真武汤
《伤寒论》云“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,身动,振振欲擗地者,真武汤主之”,本条为太阳病发汗表不解而致阳虚水泛的一种变证。该方的辩证提要为阳虚水泛之证。太阳病在表,本当发汗,误发虚人之汗,内伤少阴阳气,肾阳虚,水不化津而泛溢,上凌于心,则心下悸。以温阳利水为治法。伤寒论真武汤证“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。本条为少阴阳虚水泛的证治。方中制附子辛热温阳补肾,散寒;白术苦甘温,健脾燥湿行水;白芍苦酸,养血和阴,调营敛阴,又可以制约附子之燥;茯苓淡渗,助白术健脾。若咳者,为水寒上犯,加干姜、细辛以散寒,加五味子以敛肺气;小便利则不需利水,可去茯苓;下利甚者,为阴盛阳衰,芍药去之,加干姜以温里;水寒犯胃呕吐者可加重生姜用量。
①心力衰竭合并心房颤动赵某,男性,65岁。胸闷气短不能平卧2周,神疲乏力,形体偏瘦,畏寒肢冷,下肢水肿,心界向
左下扩大,双下肺可闻及湿哕音,二尖瓣闻及收缩期3级杂音。心电图提示心房颤动。心脏彩超示左心室增大,二尖瓣中度返流。西医诊断:急性心功能不全,心衰3级,扩张型心肌病,心房颤动。中医辨证为心悸,心肾阳虚,水饮凌心证。治以温阳、健脾、利水为法。方子真武汤:制附子15g,白术20g,茯苓30g,生姜30g,白芍20g。服药3剂后,双下肢水肿明显消退,守上方再服5剂后水肿消失,心电图示偶发房早。心脏彩超示二尖瓣轻度返流。
(按):真武汤为罗师治疗心衰的常用方剂,疗效确切。本方为脾肾阳虚水肿之主要方剂,其辨证应用非常关键,见证当有手足
不温、畏寒不渴、舌苔白,脉沉弱等阳虚水失运化的表现,并非所有的心衰均可应用。方中用生姜而不用干姜,生姜辛温而散,有温散水气之功。罗师强调茯苓、生姜用量均需增大至30g,以加强利水作用,白芍可养阴利小便,使利水而不伤正。
4、柴胡加龙骨牡蛎汤
《伤寒论》云“伤寒八、九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。柴胡加龙
骨牡蛎汤是为邪陷少阳,三阳并病而设,方中柴胡与桂枝辛散,除半表内陷之邪,柴胡与黄芩苦寒,以清半里之热,柴胡与半夏生姜苦辛,以解半表半里之邪,再合龙骨牡蛎,重镇安神,人参、大枣扶正补气,使正气存,邪气解。为攻补兼施,寒温并用,升降
两行,和解少阳之妙方。
①阵发性房颤李某,男性,64岁,2009年6月8日初诊。
心悸反复发作半个月,伴口苦,口干,焦虑不安,大便干结,舌暗红,苔薄白,脉弦数,24h动态心电图提示阵发性房颤。中医辨为
心悸,肝郁化火,热结三焦证。治疗以和解少阳,泄热安神。方予柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡20g,炒大黄15g,制半夏15g,桂枝15g,
黄芩10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,生晒参15g,茯苓20g,大枣10枚。服药7剂后,心悸消除,复查24h心电图,偶发房早;续服中
药28剂后,复查24h心电图正常。
(按):该病为肝郁化火,热郁三焦,气化不行所致。胆为将军之官,清净之府,邪热扰胆则胆虚,故见心悸,烦躁易怒。柴胡加龙
骨牡蛎汤中柴胡、大黄疏肝泻热利胆,茯苓桂枝通阳安神,龙骨、牡蛎重镇安神、收敛神气。全方寒温并用,攻补兼施,协调三焦,
疏理气机,使正气存,邪气解,心律失常治愈。
②病毒性心肌炎马某,女性,18岁,2009年8月5日初
诊。偶感胸闷心悸1周。阵发性发热感冒1周后出现胸闷心悸伴恶寒,性情急躁易怒,大便干结,舌质暗红,有瘀点,脉弱。心电
图示sT段改变;CK2098U/L,ALT478U/L,CK—MB974U/L。西医诊断:病毒性心肌炎。《伤寒论》谓“伤寒八、九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。治以和解少阳,泻热安神。方予柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡10g,炒大黄10g,制半夏10g,桂枝10g,黄芩t0g,生龙骨30g,煅牡蛎30g,红参15g,茯苓20g,大枣l0枚。服药1周后,胸闷、心悸明显好转,心肌酶下降。继续服药1个月,各项检查指标正常。
(按):该病邪气弥漫三阳,表里同病,虚实互见,寒热错杂,故见烦躁易怒,用柴胡加龙骨牡蛎汤清半表之邪,扶助正气,使邪
气去而正气存,寒热之邪气从内外而解。

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