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针刺治疗缺血性卒中恢复期头痛的疗效观察及机制研究
来源:中国针灸杂志 2019-11-22 [科技] [中国中医药]

针刺治疗缺血性卒中恢复期头痛的疗效观察及机制研究

董  桦,赵红义,王建伍,韩景献*

(天津中医药大学第一附属医院推拿科,天津300193)

脑卒中具有发病率高、致残率高、致死率高三大特点,同时也是危害人类健康的三大类疾病之首[1]。临床上约半数卒中患者发生慢性疼痛综合征,通常有神经病理性和感受伤害性两种类型,其中头痛是卒中后慢性疼痛综合征的常见类型之一[2]。目前,卒中恢复期头痛的发病率报道从7%~65%不等[3-5],临床重视程度不足。已有研究[6]证实,针刺治疗神经血管性头痛疗效显著。针刺治疗卒中恢复期头痛在我院取得良好疗效。本研究观察针刺对缺血性卒中恢复期头痛患者视觉模拟评分(VAS)及头痛积分的影响,并检测患者血浆疼痛相关因子及内源性阿片肽含量,现报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

选取2017年1月至2018年8月天津中医药大学第一附属医院收治的缺血性卒中恢复期头痛患者97例,采用随机数字表法分为针刺组(57例)和西药组(40例),治疗过程中两组患者均无脱落现象,且性别、年龄、卒中恢复期头痛病程一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。本研究经天津中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准,批号TYLL2017[K]字015。

1.2  诊断标准

(1)中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[7]脑中风及头痛标准。头痛部位为前额、巅顶、双侧;头痛性质包括刺痛、胀痛、昏痛及交替性疼痛。

(2)缺血性卒中西医诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8],卒中恢复期头痛诊断标准参考国际头痛协会缺血性卒中相关头痛诊断标准[9]。

1.3  纳入标准

①符合上述中医诊断及西医诊断标准;②50岁<年龄<80岁;③在本试验前未经过其他针刺及口服药物治疗头痛;④患者或患者家属签署知情同意书。

1.4  排除标准

①晕针患者;②患有除卒中外其他脑部疾患,如癫痫、肿瘤等;③患有心、肝、脾、肺、肾等脏器衰竭患者;④出血性脑卒中患者。

2  治疗方法

2.1  基础治疗

入组患者均参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[10]给予抗凝类及降脂类药物常规治疗及康复治疗。

2.2  针刺组

取穴:偏头痛患者选取患侧丘墟、足临泣、悬厘、率谷,风池、百会;前额痛患者选取冲阳、内庭、解溪、足三里、合谷、攒竹、百会;后头痛患者针刺京骨、昆仑、天柱、风池、百会、四神聪;巅顶痛患者针刺太冲、涌泉、三阴交、风池、百会、四神聪。操作:穴位针刺操作参照《针灸学》[11],针刺治疗前用75%乙醇对针刺部位皮肤及医生手部进行消毒,选用0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm一次性不锈钢无菌毫针。偏头痛患者,丘墟、足临泣直刺15~20 mm,悬厘、率谷向头后方平刺15~20 mm,风池向鼻尖方向斜刺25~30 mm,百会向后平刺约10 mm。前额痛患者,冲阳直刺5~12 mm,内庭、解溪直刺12~20 mm,足三里直刺35~40 mm,合谷直刺15~25 mm,攒竹向眉中平刺12~20 mm,百会向后平刺约10 mm。后头痛患者,京骨、昆仑直刺10~15 mm,天柱直刺25~30 mm,风池向鼻尖方向斜刺25~30 mm,百会、四神聪均向后平刺10 mm。巅顶痛患者,针体与皮肤呈45°角从太冲斜刺透刺涌泉,三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺,进针10~20 mm,风池向鼻尖方向斜刺25~30 mm,百会、四神聪均向后平刺约10 mm。各穴提插捻转得气后留针30 min,每日1次,每周治疗5 d,共治疗14 d。

2.3  西药组

给予盐酸氟桂利嗪胶囊(深圳市中联制药有限公司,批号:H44021801,规格5 mg/粒)口服,每次5 mg,每日1次,共治疗14 d。

3  疗效观察

3.1  观察指标

(1)视觉模拟评分(VAS)[12]:于治疗前及治疗14 d后使用VAS评分尺,使有刻度的一面背对患者,将游标放在最有可能代表疼痛的部位,记录疼痛部位数值即为VAS评分实际值,数值越高表示疼痛程度越重,反之则表示疼痛程度越轻。

(2)头痛积分[13]:于治疗前及治疗14 d后记录患者头痛积分,包括发作次数、持续时间和头痛程度。发作次数:每周发作6次以上计6分,4~6次计4分,1~3次计2分,无发作计0分;头痛持续时间:持续2 d以上计6分,12 h~2 d计4分,<12 h计2分;头痛程度:头痛发作时需卧床且药物控制计6分,药物即可控制计4分,休息后缓解计2分。各项得分相加即为总分。

(3)血浆疼痛相关因子及内源性阿片肽含量:于治疗前及治疗14 d后清晨采集静脉血5 mL置于抗凝管中,采用ELISA法检测两组患者治疗前后血浆疼痛相关因子P物质(substance P,SP)、多巴胺(dopamine,DA)、五羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT),内源性阿片肽α-内啡肽(α-endorphin,α-EP)、β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)含量,严格按照说明书操作。

3.2  疗效评定标准

临床疗效评定标准参考《中医病证诊断疗效标准》[7]。痊愈:头痛等不适症状完全消失;显效:头痛及不适症状基本消失;有效:头痛及不适症状有所改善,发作次数减少,头痛程度减轻;无效:头痛及不适症状未见好转或加重。总有效率=[(痊愈例数+显效例数+有效例数)÷总例数]×100%。治疗后1个月电话随访,与治疗后相比,头痛再度加重即为复发。复发率=[治疗后1月复发例数÷治疗后总有效例数]×100%。

3.3  统计学处理

采用 SPSS 17.0软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

3.4  治疗结果

(1)两组患者治疗前后VAS评分、头痛积分比较

治疗前两组患者VAS评分、头痛积分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,两组患者VAS评分、头痛积分均较治疗前降低(P<0.01);针刺组降低幅度大于西药组(P<0.05)。见表2。

(2)两组患者治疗前后血浆疼痛相关因子含量比较

治疗前两组患者血浆SP、DA及5-HT含量比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,两组患者血浆SP、DA及5-HT含量均较治疗前降低(P<0.01);针刺组降低幅度大于西药组(P<0.05)。见表3。

(3)两组患者治疗前后血浆内源性阿片肽含量比较

治疗前两组患者血浆α-EP及β-EP含量比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,两组患者血浆α-EP及β-EP含量升高(P<0.01);针刺组升高幅度大于西药组(P<0.05)。见表4。

 

(4)两组患者临床疗效比较

针刺组总有效率高于西药组(P<0.01),见表5。

(5)两组患者治疗后1个月复发率比较

治疗后1个月,针刺组患者复发率低于西药组(P<0.01),见表6。

4  讨论

卒中后头痛是卒中恢复期的常见并发症,多数头痛患者发病时均有明显的部位特征,故治疗卒中恢复期头痛亦应以经络辨证为主。脑卒中在中医属“脑中风”,其本质为“本虚标实”,由于正气不足、内伤积损,阴虚风动,夹痰火上冲,上蒙清窍,下阻脉络,治则常以滋养肝肾、舒筋活络为主。中医认为,凡五脏精华之血、六腑清阳之气,皆上注于头,头痛的发病与脉络密切相关。根据头痛部位,将前额、两侧、巅顶部疼痛辨位归经为阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛,曹丽翠等[14]认为,针刺治疗头痛应以经络辨证为主,结合八纲辨证,根据病因病机的不同,辨证取穴。笔者认为,对于头痛的治疗,在经络辨证的同时,更注重对原穴及经外奇穴的应用。《灵枢·九针十二原》中记载:“五脏有疾也,应出十二原。十二原各有所出,明知其原,睹其应,而知五脏之在矣。”原气乃生命活动之原力,灌输五脏六腑,经留于原穴,故而原穴之变化可推五脏之兴衰,而治原穴亦可调脏腑、理气机。百会为督脉、足太阳之会,足厥阴经与督脉相会于此,既祛外风又息内风;四神聪醒神清脑,是治疗头痛的经验要穴[15]。盐酸氟桂利嗪是西医临床预防性治疗偏头痛的首选药物,同样也是治疗卒中后头痛的常用药物,能阻断由Ca2+超载导致的组织缺血与神经细胞结构破坏,抑制血管平滑肌痉挛,有效增加血流量,抑制组织释放致痛物质,缓解头痛[16-17]。本研究采用针刺治疗缺血性卒中恢复期头痛,并选择盐酸氟桂利嗪为西药组治疗药物,结果显示针刺组患者治疗后,头痛发作次数、头痛程度及头痛持续时间评分降低,且均优于西药组,具有良好的临床效果。对患者治疗后及治疗后1个月进行总有效率和复发率统计,显示针刺治疗卒中恢复期头痛较盐酸氟桂利嗪总有效率升高,复发率降低,说明针刺有明显的临床疗效。

已有研究[18]显示,血浆中疼痛相关因子可反映患者即时疼痛程度及药物对疼痛的治疗效果。内源性阿片肽最早发现与吗啡具有相似的作用,具有缓解疼痛、降低交感神经兴奋程度的作用[19]。为了探究针刺治疗缺血性卒中恢复期头痛的镇痛机制,笔者对两组患者血浆中疼痛相关因子SP、DA、5-HT及内源性阿片肽α-EP、β-EP含量进行检测。有研究[20]发现,偏头痛患者在头痛初期,即可出现血清SP的升高,并且其可能由感觉神经释放。DA、5-HT在外周为疼痛介质,可对感觉末梢神经进行刺激,使机体产生痛觉[21-22]。内源性阿片肽是指哺乳动物体内具有阿片样镇痛作用的肽类物质,虽然在脑内呈不均匀分布,但在体液或某些组织中共存[23]。α-EP是β-EP酶切加工出的生物活性片段,同样具有较强的镇痛作用。另有研究[24-25]证实,在电针刺激或致炎因子被激活后,会促使中枢EP释放增加,有人推测这种增加可能是由EP前体的切割或基因转录增加所致。在本研究中与盐酸氟桂利嗪治疗相比,针刺治疗可使脑卒中恢复期头痛患者血浆内疼痛相关因子SP、DA、5-HT含量降低,α-EP、β-EP含量升高,证实针刺同样也可促进中枢分泌EP,减轻患者疼痛应激反应,进而减少疼痛相关因子SP、DA、5-HT的分泌,且相关指标改善程度优于应用盐酸氟桂利嗪治疗,起到治疗缺血性卒中恢复期头痛的作用。

综上所述,针刺治疗缺血性卒中恢复期头痛疗效优于盐酸氟桂利嗪,值得临床推广,其机制可能与增加体内EP分泌,减少疼痛相关因子表达有关。(选自《中国针灸》杂志2019年第十一期)

 

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