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国医大师孙光荣论如何在医案中体现中医特色优势
source:中华中医药学会 2019-10-16 [其它] [国际论坛]
医案又称诊籍、脉案、方案、病案。医案是按照中医传统诊疗模式重点记录中医临证事实和诊疗思维活动的医学文献。医案是临证的第一手资料,中医名家的辨证论治及其学术思想都具体体现在医案中,具有极其重要的学术地位。中医医案不同于病历,虽然两者都是诊疗记录,但病历是按照现代医院诊疗模式全面记录患者健康状况和疾病过程的医学文献,在性质、内容、表述方式等方面存在着显著的区别。病历是基础,医案是在病历基础上的升华。

如何在医案中体现中医自身优势和特色,国医大师孙光荣教授提出了以下要求。

1首重选题第一宗,疑难少新怪简凶

孙光荣教授将医案的选题作为第一要务。选题上要把握一个“精”字,即医案选题必须具有典型性、代表性,做到“宁缺毋滥”,这样才能体现中医自身的特色优势。医案如何选题才能做到具有典型性?孙教授概括为“疑、难、少、新、怪、简、凶”七字诀。

疑,怀疑,不确定之意,是指案例的诊断不明确。正是因为诊断不明确,所以选择此类素材作为案例,才有探讨的价值;难,困难之意,是指案例的治疗上比较棘手,不论是现代医学,还是中医都缺乏行之有效的处理措施,或者疗效不确切,或者付出的医疗成本和医疗代价巨大等,如白血病,再生障碍性贫血、AIDS等;少,少见之意,是指临床少见病、罕见病,此类案例极具有探讨的价值,理所当然的是中医医案选题的素材,如小儿川崎病等;新,最新、最近出现或流行的疾病,如近年出现的SARS,埃博拉病等;怪,怪异,奇怪之意,指临床症候表现特殊、怪异之病症;简,简单,指临床症候简单,单一。临床症状体征越简单,临床诊断的可能性就越多,也最能体现医者的思辨能力;凶,凶险,危重之意,指病情危重,危急凶险。危急重症最能体现中医临床水平,最能体现中医整体观与辨证论治的水平。

孙教授认为,以上七种情况,是医案选题素材的首选,临床一般的常见病、多发病或者病情较轻者探讨的意义不大,学术价值较低,都不宜纳入医案选题范畴。

2疗效确切资料齐,引经释义意涵宏

孙教授不仅强调医案的选题,对于医案的临床疗效、临床资料的完整性、医案解读等都提出了严格的要求。

孙教授强调医案所记录的真实性、疗效性是中医学具有无限生命力的关键之所在,它不仅仅验证了中医理论的正确性、科学性,也是中医理论不断发展的摇篮。医案记载的临床疗效不确切,不仅不能为参阅者提供临床借鉴,反而会误导后学者。清代著名医家叶天士所著《临证指南医案》都是如实地记载临床疗效,该书真实地反应了叶天士的临床水平,吴鞠通在参阅该书的基础上,整理总结出《温病条辨》,被后世医家誉为“羽翼伤寒”之作,方中的银翘散、桑菊饮、宣痹汤、清营汤等都是出自《临证指南医案》的医案处方记载,此足以证明疗效对于医案整理的重要性。

其次,医案遴选,尽量做到临床资料的完整、齐全。这些临床资料,不仅仅包括病人就诊的基本信息、望闻问切四诊获取的资料,还包括患者相关的实验室检查、影像资料、病检结果等。临床资料信息详尽、齐全,不仅仅对于医案的整理、分类有帮助,而且对于后学者的学习参阅大有裨益,更为中医科研提供基础。

孙教授重视医案的解读,他认为医案的解读必须引经据典来进行诠释,或解读病名,或诠释病机,或阐述方药心得体会等,最能体现医者对于疾病的认识和思辨能力,体现辨证论治的水平,体现个人独到的临床经验和学术思想,因此医案的解读最能体现中医自身的特色。

3提要突出真亮点,案体叙述莫相冲

孙教授对于医案的撰写,先列提要,突出“真亮点”。提要是医案的骨架,必须首先列出,方可起到提纲挈领的作用,读者根据提要内容,很快可以把握医案的主题及内容。

对于医案文体采用何种表达方式,孙教授不做严格限定,可以根据自己的素材及个人风格喜好来选定,但是要注意前后内容信息一致,不要自相矛盾。常用的方式有:正叙法、倒叙法、夹叙夹议法等。

正叙法,即先列症候,再论病因病机。其特点在于突出临床症状和体征,然后才对其病因病机进行归纳描述,由浅渐深,朴实明了,使读者一目了然,易于仿效,是初学者常用的写法。如《名医类案·首风》载:“病头痛旧矣,发则面颊青黄,晕眩,目墉张而口懒言,体沉重,且兀兀欲吐。此厥阴、太阴合病,名曰风痰头痛。以《局方》玉壶丸治之,更灸侠溪穴,寻愈。生南星、生半夏各一两,天麻五钱,头白面三两,研为细末,滴水为丸如梧桐子大,每服三十丸。清水一大盏。先煎令沸,下药煮五七沸,候药浮即熟,流出放温。另以生姜汤送下,不计时服。”

倒叙法,即先论病因病机,再叙证候治疗。其特点在于突出病因病机,对证候的描述则很简略,而是将可能出现的症候寓于病机的描述之中,其寓意深刻。多为高年资中医所沿用。

夹叙夹议法,即症状体征与病因病机交织叙述,着重对临床证候从病因病机诸方面予以一一分析,引经据典的解读,具有分析细腻、说理透彻、条理清晰之特点。

以上三种是常见医案文体表述形式,还有一些特殊的、少见的就不再赘述,作者可以在把握原则的基础上发挥。

4重点凸显辨治难,方药精准要注重

孙教授强调医案重点在于一方面要凸显对于疾病“辨识”与“施治”的思辨过程,同时也要注重遣方用药的“精准”。

医案要完整地表达出医者对于疾病辨识的思维过程,包括对于望闻问切四诊资料收集与分析,诊断与鉴别诊断的要点,疾病的转归预后判断等,尤其要凸显中医的辨证论治全过程。对于诊断与辨证特殊有意义的四诊资料,要逐一点出。

遣方用药是辨证施治最核心的环节,用方如用将,用药如用兵,孙教授非常强调方药的选择一定要“精准”,即遣方“精炼”,用药“准确”。如何做到“精准”?首先实现方证对应。每一首方都有严格的适应病证及禁忌症,把握好每一首方的用方指征,尽量用经方、古方,加减变化必须根据病情而定,每增减一味都必须有充足的理由和证据,不得“随意加减”。遣方用药的过程,如实的记载在医案当中,必将为医案增色不少。

5证候变化述亦变,变中要显思辨功

孙教授言:“医者最难把握的就是疾病的传变,医案中最要体现的也是对于证候变化的记载。而对于疾病传变的把握,对于变证的应对措施最能反映医者的学术思想、临床功底及应变能力,因此医案中要反映这些思辨细节,为同行提供参考和借鉴。”

疾病的传变有各自的规律,医案中要展示这种传变规律:伤寒病有六经传变基本传变规律,也有合病、并病、两感等特殊情况;温热类温病有卫气营血传变规律,也有“逆传心包”、“卫气合病”、“气血两燔”、“邪伏外感”的特殊传变;湿热类温病有三焦传变规律,也有从寒湿化,从热燥化的特殊类型;温毒类温病有起病急、传变快的特点,也有壅滞局部特殊情况。内伤杂病的传变,多在气血津液、经络、脏腑之间发生,可以参考气血津液学说、经络学说、脏腑学说、五行学说的相关理论进行把握。

6全案精华是按语,千锤百炼莫放松

按语是针对该病案所作的一种归纳、总结,是从理论上进一步阐释,应包括审因论证、辨证依据、病理特点、论治议药、疗效评价、学术独到见解阐述等方面内容。因此,孙教授指出按语是医案编写中最重要、最精彩的部分,也是最难写的部分。要熟练、准确地把握对疾病的辨证论治,方解特别要对所选用药物的功能和彼此配伍的功能分析精准。要求与初诊、复诊所述紧密吻合,必须切中肯綮。如:如何取舍四诊资料(舍脉从证、舍证从脉等),如何切入辨证纲领,如何把握病机,如何确定治则治法,如何组方用药等,应将处方用药和患者病证、病机、发病有机结合起来,分析主诊者综合运用理、法、方、药的特点,要侧重病因病机分析、方解、病情演变分析、调整方案分析、疗效分析,突出特点、重点即可,关键是归结本案临证思辨特点,如实体现主诊者的临证经验和独家心法,提示后人可思、可学之处,给读者临证以启迪。

因此,医案按语要做到“千锤百炼”,不能将中医医案“按语”写成西医学临床观察报告中的“讨论”,不能引经据典时生搬硬套或张冠李戴,既失去了传统医案的风采,更失去了中医药文化的光泽。同时也要注意按语一定要中肯,应避免空洞的议论,更不能牵强附会,真正做到对客观事实作出学术上的如实评价。

7心得启迪显特色,一个亮点全案红

医案极具有个性特点,每个医家都可以形成自己的医案风格。一个优秀的医案,必须兼顾医案的基本原则与个性特色。如何体现医案的个性化特点?孙教授认为就是要求医案心得体现诊疗特色,在医案整理中凸显“亮点”,亮点一二就足矣,宜少不宜多,宜精不宜滥,可谓“一个亮点全案红”。

哪些可以成为医案的亮点?或在选题上,或在诊断上,或在辨证上,或在遣方用药上,或在对于疾病的传变判断上,或在成败得失的阐述上。有些“亮点”体现在疾病本身的特殊性,有些“亮点”是需要医者去提炼、去总结、去升华,才能使得医案具有较高的学术价值,同时也能体现中医医案的文化底蕴,真正起到画龙点睛之作用。

以上就是国医大师孙光荣教授对于医案总结体现中医自身特色优势的七点要求,可为同行撰写、整理中医医案提供指导和参考。

 

本文来源于《湖南中医药大学学报》2018,32(1)

来源:大品种联盟

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