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何任解读伤寒论
source:爱人知人 2019-09-17 [其它] [名医论坛]

南齐褚澄《褚氏遗书·辨书》中说:“师友良医,因言而识变;观省旧典,假筌以求鱼。博涉知病,多诊识脉,屡用达药,则何愧于古人。”这几句话用于对仲景《伤寒论》的体认可称深切。兹略予条理,求正于同道。

 

一 博涉知病

 

他指出“知病的前提在于博涉,博涉才能见病知源”。一般说来,《伤寒论》是辨证论治的典范,也有人说,“《伤寒论》六经是辨证施治与辨病施治相结合的”。事实确实如此,全部《伤寒论》397条,有多数条文是教人辨证和知病的,论中的三阳病、三阴病及其合病、并病(还可以联系到《金匮》的“阳病十八、阴病十八”),都昭示我们要辨识病证,辨识病因病机和病位,辨识病情的传变。这些,就是知病的实际内容。

 

(一)辨识病证

 

辨识病证的大要,在于知六经病,知合病、并病,知伤寒、中风、湿病、温病和风温病;这一切,都是通过辨证以定病的。还有对霍乱病的辨识,对阴阳易差后劳复病的辨识。许叔微所摘出的“七十二证”,都是张仲景关于辨识病证之有名有实的。这一系列病和证,部分是继承《内》、《难》加以阐述,部分是根据临床经验把它们总结起来的。以仲景自己的话来说,即“勤求古训”再加上“多闻博识”。虽然“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》”,但《伤寒论》中的六经见证,不囿于《素问·热论篇》;六经病传,不限于足经;论五种伤寒的脉证,《伤寒论》比《难经·五十八难》大有发挥。在研读《热论篇》感到所举病情日传一经等似多有局限,求之《伤寒论》就显得明朗真实。其关键在于仲景所见者真,所知者深,辨识病证,巨细毕现。小而至于辨燥屎可下的旁参证,也细致入微地从有关病情上多方推究。(下面所引《伤寒论》条文及号码,均据成都中医学院主编的《伤寒论讲义》,上海科技出版社1964年版。)

 

1.以腹满痛胀辨燥屎:“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤”(256条)。“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤”(251条)。“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤”(322条)。 

 

2.以谵语、潮热辨燥屎:“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”(219条)。“……不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状……但发热谵语者,大承气汤主之”(217条)。“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之”(220条)。 

 

3.以懊憹、烦躁、喘冒辨燥屎:“阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,

可攻”(240条)。“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也”(241条)。“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤”(243条)。“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧者,有燥屎也,宜大承气汤”(244条)。

 

4.以发热汗多辨燥屎:“阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤”(255条)。“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之”(218条)。

 

(二)辨识病因病机和病位

 

“见病知源”,是知病的重要一环,这就是识病因。在《伤寒论》中,我们经常读到的有:“病常自汗出者”之因于“卫气不和”(53、54条);“发汗后,恶寒者”之因于“虚”,“不恶寒,但热者”之因于“实”(70条);茵陈蒿汤证、麻黄连翘赤小豆汤证之因于“瘀热在里”(263、238条);甘草附子汤证之因于“风湿相搏”(180条);“结胸”之因于“下之太早”(134条)及表未解医反下之(138条);以及“病者手足厥冷……小腹满,按之痛者”之因于“冷结在膀胱关元”(340条)。

 

这些审证求因的条文《伤寒论》中亦占不少比例。条文有明指,有暗示,但仔细研究则各具妙谛。另如“结胸”、“脏结”、“蚘厥”、“热入血室”、“劳复”等特有病,为汉以前古典医籍所未载,或载而未详的,于《伤寒论》则详见之,并且从其所举病因中可以大体上见其脉、证和治法。这是值得珍视的。

 

关于病位的辨识,仲景知之审,析之细,六经、脏腑、气血、营卫,一以贯之。柯琴曾说:“仲景之六经,是分六区地面,所该者广,虽以脉为经络,而不专在经络立说,凡风寒温热,内伤外感,自表及里,有寒有热,或虚或实,无乎不包。”(《伤寒论翼·六经正义》)这是说,伤寒六经的病位有一定的界畔。石芾南阐发更明白,他说:“表里以六经分,明邪所从入之门,经行之径,病之所由起所由传也。上下以三焦分,以有形之痰、食、水饮、渣滓、瘀血,为邪所搏结,病之所由成也。”(《医原·论张仲景伤寒论》)这对病位更有明确发挥。其实,《伤寒论》中早有“胸中”、“心中”、“心下”、“胸胁下”、“胃中”、“腹中”、“小腹”、“少腹”等受病部位的提出,界畔分明,概括上中下三焦,作为辨证论治的依据之一。

 

(三)辨识病的传变

 

《素问·热论篇》有“一日太阳,二日阳明……六日厥阴”的提出,仲景存用其意而不拘泥其说,且谓“阳明居中,主土也。万物所归,无所复传。”意味着阳明传三阴是极少数,事实上,三阴反借阳明为出路(即《灵枢·邪气脏腑病形篇》所谓“中阴溜府”。我们还看到太阳篇中,有云“二三日者”,有云“八九日者”,甚至有云“过经十余日不解者”。可见伤寒的传经是活法,不是定例。周学海有这样的一段阐述:

 

“伤寒传经,有此经之邪延及彼经者,有前经之邪移及后经者;合病、并病,皆邪气实至其经也。更有邪在此经而兼见彼经之证者,邪在阳经而兼见阴经之证者。……”。(见《读医随笔·读伤寒论杂记》)

 

这段阐述比较明白地将张仲景引而不发之意,扼要揭示,颇足参考。据仲景所述,伤寒之传与不传,主要以正气之强弱、病邪之重轻与是否药误有关,论中最明显的条文是:

 

1.“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”(4条)

 

2.“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也……”。(250条)

 

3.“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈;胃不和,烦而悸。”(266条)

 

4.“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也。……”(41条)

 

5.“太阳病……发热出汗,不恶寒而渴者,此转属阳明也。”(246条)

 

6.“……服柴胡汤已,渴者,属阳明……”。(99条)

 

7.“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也。”(279条)

 

不仅如此,仲景的“知病”,除了辨识病证、病因病机和病的传变以外,还注意到患者的病史及其新病与久病。论中有“喘家”、“汗家”、“衄家”、“亡血家”、“风家”、“淋家”、“疮家”等等明示,可见其知病的深广,观察之细致而精微。

 

二 多诊识脉

 

《伤寒论》从篇目到条文,对“脉”的重视仅次于病,且其位置在证与治之上,如“辨某某病脉证并治”诸篇,就是明显例证。在条文中,脉证并列的,几占全书1/ 3。成无己注本卷一还列出“辨脉法”、“平脉法”各一篇,王履《医经溯洄集》虽谓此二篇是王叔和增益,其实晋代去汉未远,叔和的诊法,必多仲景遗意;何况“辨脉”、“平脉”篇内容精神,与“六经篇”所述脉证基本相符。许叔微曾撰《仲景脉法三十六图》,书虽未见,从其在《百证歌》、《发微论》中一再提到,想是辑录《伤寒》、《金匮》论脉的专书,对仲景脉学必有发挥。由此可知仲景对脉诊与脉法是有丰富的理论根据与实践体验的。

 

可以设想,仲景脉学指导着叔和著书立说,叔和《脉经》渊源于《内》、《难》、《伤寒》。所以《脉经》中多引仲景语,《伤寒论》论脉自然而然地会有叔和之说参入,因为叔和是《伤寒论》的整理者和编次者。《内》、《难》、《伤寒论》之论脉,是执简以驭繁,到《脉经》则愈分愈细而近于繁琐。徐大椿《医学源流论·脉经论》曾有此说,足证仲景脉学之值得珍视。

 

仲景脉学之可法可传,由于它来自实践,通过不断地总结经验,执要求因,识见是精切的。略举三点如下:

 

(一)《内经》言三部九候,《伤寒论》则仅言三部,不是九候;所谓“三部”,即人迎、寸口、趺阳,较《内经》直截了当。而三部中又着重诊寸口和趺阳,诊寸口为伤寒平脉辨证之关键,贯穿于全部《伤寒论》,随处可见;诊趺阳,仲景在《伤寒论·序》中作为一项要求提出,论中“脾约证”也提到诊趺阳脉(249条)。许叔微《伤寒脉证总歌》中有“趺阳胃脉定死生”之句,并说“仲景言趺阳脉者凡十有一”。可见仲景诊法确是临床经验的结晶。李士材治韩茂远伤寒,诊其趺阳大而有力,乃知腹有燥屎,与大承气汤而愈(《医宗必读·卷五》),即是明证。

 

(二)仲景脉法主旨,在于“辨脉”、“平脉”两篇,叔和的整理符合仲景之意,有功于仲景。成注《伤寒论》首列此两篇,亦能传仲景诊法之真。综《伤寒论》脉诊之要,可为研究仲景脉法的主要参考资料。其中如:

 

1.“凡脉浮、大、滑、动、数,此名阳也;沉、弱、涩、弦、微,此名阴也。阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”

 

2.“脉浮为在表,沉为在里,脉数为热,脉迟为寒。”

 

3.“寸口、关上、尺中三处,大小浮沉迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。”

 

4.“表有病者,脉当浮大;里有病者,脉当沉细。”

 

5.“寸脉下不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此皆不治决死也……”。

 

这些所谓叔和增益的“辨脉法”中某些内容,为我们所习见的,与《伤寒论》六经病的平脉辨证条文基本相符,其他不缕述。

 

(三)平脉以辨证,是识脉的具体实际方法,贯穿于全部《伤寒论》中的极大部分,直接关系辨证论治。

 

仲景论脉,重在浮、沉、迟、数,而浮、大、动、数、滑、沉、涩、弱、弦、微,则以类相从。浮与数为阳脉,大、滑、动亦为阳;沉为阴脉,涩、弱、弦、微亦为阴。《伤寒论》对这些脉的辨识,是在《素》、《难》的基础上加以临证实践总结出来的。王冰赞《素问》各篇谓“嵇其言有征,验之事不忒”,我们对仲景的平脉辨证亦有同感。特别在微弱脉与洪大脉间同,别阴阳病机;从结代脉作出审因施治,为《伤寒论》所独到,《素》、《难》中是没有的。

 

在平脉辨证论治方面,仲景于太阳病用桂、麻的,因其脉之浮缓、浮紧,紧与缓皆阴脉,所以治以辛温;于太阳病用姜、附的,以其脉之微弱、沉微,微与弱皆阴脉,因而治以辛热。于阳明病用膏、黄的,以其脉之浮大、浮长,长与大皆阳脉,所以治用辛凉、苦寒。于三阴病之阴证用姜、附,以其脉之沉细;三阴病之阳证仍用膏、黄,以其脉之浮滑。此中病同脉异治异以及病异脉同治同之分,辨证是关键,识脉更是关键中的关键。

 

三 屡用达药

 

达,通也,通事理也。达药,意思是通晓药的性味功效。方之取效,一半在于辨证精确,一半在于熟悉药性;能辨病证而用药不当,非但不效,且多贻害。所以孔子有“丘未达,不敢尝”之诫,说明遣药制剂确实是治病取效的重要一环。

 

《伤寒论》方,配伍谨严而灵活,一味药不止在这一类方使用,在另一类方通过配伍也可入选,甚至补药可用于泻剂,寒药可用于温剂;加减应用,尤见微妙,特别六经病大方的加药、减药。如治太阳病用桂枝汤,见项背强者则用桂枝加葛根汤;喘者,则用桂枝加厚朴杏子汤;下后脉促胸满者,桂枝去芍药汤;微恶寒者,去芍药加附子汤。此外,如小柴胡汤、小青龙汤、真武汤、通脉四逆汤等方,都有各极其妙的加药减药,从这些方中探索仲景的用药法,受到启迪是不少的。然而这仅仅以药为加减,另有桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤……等,则是两个方一加一,二合一了。又如若发奔豚者,用桂枝汤加重桂枝用量为桂枝加桂汤;还有,桂枝汤倍用芍药而加饴糖,却不名桂枝加饴糖汤而为小建中汤,则是以主药之轻重为加减了。这些,都是方以病为转移,药随证为出入的例子。然而仲景“达药”的精义,还不至此,下面试取桂枝、人参、黄连三药略作探索。

 

(一)桂枝:仲景于桂枝之用,可以说是“致广大而臻精微”,运用出神入化,药量亦变动灵活。就其药用而言,邹润庵《本经疏注》据仲景用桂枝方中,约有六端:一曰和营(实际是和营卫),举桂枝汤、桂枝麻黄各半汤……等43方;二曰通阳,举桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤……等8方;三曰利水,举苓桂草枣汤、五苓散……等11方;四曰下气,举桂枝生姜枳实汤、桃仁承气汤……等12方;五曰行瘀,举桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸……等4方;六曰补中,举小建中汤、黄连汤……等5方。并阐述仲景用桂枝于补中“属义精妙,而功广博”,非参术芪草所补之虚,而是土为木困,因气弱而血滞,因血滞而气愈弱者之虚。把仲景对桂枝的妙用,发掘无遗。至于用量,从一、二、三分到一至六两(见日本吉益东洞《药证》),轻重之差,为其它方所未见,各具至理。

 

(二)人参:仲景之用人参,不仅得参之性,实能扬其长而尽其用。人参功用第一在于补,仲景用以为补的,补脾如理中丸;补胃如大半夏汤、甘草泻心汤;补肺胃如竹叶石膏汤;补肝如乌梅丸、吴茱萸汤;补心侧重于脉,因脉生于营,营属心。如白虎加人参汤之用于暑病脉虚,四逆加人参汤之用于脉微,通脉四逆汤之脉不出,炙甘草汤之脉结代,各有各的取用。其次在于和:一般都认作小柴胡汤为少阳和解之剂,其实柴芩专解邪,用参乃是和解而调停之。胸痹诸方不用参,而胁下逆抢心则用参;而且小柴胡汤中的加减法,于呕、渴、胁下痞鞭不去参。从这些,可以悟得伤寒方对参的用法。

 

然而仲景用参之妙尚不止此,一般痞满忌参,但以参佐旋复姜夏,则参可用于散痞;腹胀忌参,但以参佐厚朴姜夏,则参可用于消胀;参能实表止汗,有表证者忌之,若汗出后烦渴不解,于甘寒药中常用它;参能羁邪留饮,咳嗽证忌之,若肺虚而津已伤,于散邪蠲饮剂中也常用它。这种把参用得如此指挥如意,只有在仲景书中才能见到学到。

 

(三)黄连:黄连之用,东洞翁《药征》总结仲景方的主治为:“心中烦悸,旁治心下痞,吐下,腹中痛。”并谓“泻心汤证之‘心气不足’应据《千金方》作‘心气不定’,不定者,烦悸之谓。”此说更能阐明黄连的主治,与仲景方义吻合,足证东洞翁的善读仲景书,能识仲景用药之妙。仲景用黄连于心、胃、肝、肠有关病证的,如黄连阿胶汤治心;五泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤治胃;乌梅丸治肝;白头翁汤、葛根黄芩黄连汤治肠。其配伍之法,或配阿胶鸡子黄之濡,或配以大黄、芍药之泄,或配以半夏、栝蒌实之宣,或配以干姜、附子之温,或配以人参、甘草之补。因证制宜,所以能收苦燥之益,而无苦燥之弊。“屡用达药”,在仲景方中最能体验,于此可见一斑。

 

张仲景《伤寒论》之成为医学巨著,之所以能“知病”、“识脉”、“达药”者,得力处还在于“博涉”、“多诊”和“屡用”。

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