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张永臣针刺为主辨治脑鸣经验
source: 山东中医杂志 2019-09-09 [其它] [名医论坛]
文章从病因病机、辨证论治等方面论述张永臣教授对脑鸣的认识和根据气街四海等理论治疗脑鸣的学术观点,总结张教授运用针刺、拔罐、脐疗三种传统中医外治法治疗脑鸣的经验,为脑鸣的临床治疗提供新思路。

[摘要] 张永臣教授认为脑鸣病位在脑,以肾精亏虚、髓海不足为本,临床可分为肾精亏虚、气血亏虚、肝郁化火、痰蒙清窍四种证型,其中虚证以填精益髓、补益气血为治则,实证以疏肝理气、健脾化痰为治则,治疗以针刺基本方配合脐疗、拔罐、耳穴等多种外治方法,并根据不同证型随症加减,疗效显著。列举验案1则以说明疗效。

脑鸣属于五官科疾病,西医认为脑鸣是指延脑的耳蜗神经核至大脑皮质听觉中枢整个通道中任何一个部位病变所致的耳鸣,患者以自觉脑内如虫蛀鸣响为主要表现。早在魏晋时期,《名医别录·卷第一》就指出蔓荆子“去长虫,主头风痛、脑鸣”,这是中医古籍中对“脑鸣”病名的较早记载。虽然“脑鸣”这一病名出现较早,但对其临床症状以及具体治法的描述则见于明代楼英的《医学纲目·肝胆部》:“头内如虫蛀响,名天白蚁。用茶子细末吹鼻中。”其中“天白蚁”即指脑鸣。后世医书也有与脑鸣相关的描述,如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·头痛》曰:“有头脑鸣响,状如虫蛀,名曰天蚁者,以茶子末吹鼻效。”张永臣教授师从刘玉檀、吴富东、单秋华教授,从事针灸学教学与临床工作二十余年,致力于运用针灸经典理论诊治疑难杂病,遵循《素问·杂合以治》的原则,将针刺、拔罐和脐疗等多种方法应用于脑鸣的治疗,取得较好疗效。笔者跟随张老师学习,受益颇多,现对张老师辨治脑鸣的经验进行总结。

 

1  病因病机

脑鸣任何年龄皆可发病,但多发于中老年人,女性多于男性。青年、中年患者多数是因学习、工作压力过大、精神紧张等因素引发,属功能性疾病。有心神不安、心烦易怒、心悸、胸闷不舒等症状,部分患者有颈部僵硬感或肩背部不适,此类患者多因长时间伏案写作、缺乏运动,导致颈部肌肉痉挛压迫血管,脑供血不足。另一方面,患者素体虚弱,血压低,亦可导致血液循环不良,影响脑部供血,从而出现脑鸣、头晕等症状。脑鸣还常见于患有高血压病的中老年人,多由于脑部供血不足引起。

张老师根据古今文献记载及多年临床经验,认为肾精亏虚不能滋养脑髓致髓海不足、脑窍失养,或心脾两虚,气血化生不足,无以充养髓海,均可导致脑鸣。而肝郁化火,上扰清窍,或过食肥甘厚腻致脾虚生痰,痰蒙清窍、脑窍不通,也可导致本病。本病病位在脑,脑为奇恒之府,与心、脾、胃、肝、肾等脏腑有关。

2  辨证分型

2.1  虚证

2.1.1  肾精亏虚  脑髓由先天之精和后天之精所化生,其中先天之精主要由肾精所充养。《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”说明脑髓由先天之精所化。《素问·逆调论》云:“肾不生则髓不能满。”指出肾与脑髓之间的密切关系。《中西汇通医经精义》下卷云:“盖肾精生髓由脊上行以入于脑。是为髓海在头者名脑。”肾精化生脑髓,为脑提供物质基础,因此肾精是否充盈与本病密切相关。肾为封藏之本,藏精,主骨生髓,而脑是诸髓之所汇,肾精充足,则脑髓充盈;肾精不足,则髓海空虚。《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”指出髓海不足就会出现脑转耳鸣等症状。临床上肾虚不足、髓海空虚导致的脑鸣多有以下症状:头中鸣响如蝉(虫)鸣,头晕,视物不清,心烦,失眠多梦,健忘,遗精或月经量少,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。治疗脑鸣要根据《灵枢·海论》的论述,注重补肾益精,肾精充足则脑髓得养,脑髓充足则脑鸣症状随之减轻或消失。

 

2.1.2  气血亏虚  脑髓有赖于后天水谷精微的滋养,《灵枢·五癃津液别》云:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓。”清代医家王清任也在《医林改错》中论述:“因饮食生气血,长肌肉,精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行入脑,名曰脑髓。”可见脑髓不仅由肾精濡养,还依赖后天之水谷精微的滋养。精血同源,均是由水谷精微所化生,且血可以化精充髓;而气可以推动精、血的运行。因此气血亏虚则血行无力,脑髓失养,脑转空鸣兼见头晕、失眠多梦、健忘、心悸、气短乏力、胆怯畏声、纳呆腹胀、便溏、浮肿、舌质淡、脉细弱。治疗本型脑鸣时,不仅要补益肾精,还要健脾益气、补益气血,气血充足,则脑髓化生有源,脑髓得养而脑鸣向愈。

2.2  实证

2.2.1  肝郁化火  《名医类案·首风》云:“头鸣耳鸣,顶疼目眩……气夹肝火。”肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁;又为将军之官,其性刚劲,若肝气郁结则致气机不畅,久而化火,上扰清窍,则见脑鸣。从经络角度分析,足厥阴肝经“连目系,上出额,与督脉会于巅”,足厥阴肝经循行到巅顶,故肝气不舒会导致脑部气血不通,从而出现脑鸣。此类患者常见胸闷不舒、两胁胀痛、烦躁易怒、时时太息、口苦咽干、舌红、苔少或薄黄、脉弦细等症状,以年轻人、学生居多。肝郁化火型脑鸣要注重调畅气机、疏肝理气。

2.2.2  痰蒙清窍  头为诸阳之首,位高气清,脑之清窍易为病邪所蒙。《张氏医通·诸痛门》指出:“头内如虫蛀响者,名天白蚁……亦有因痰湿在上者。”饮食失节,过食肥甘厚腻可导致脾胃受损,脾气不升,胃气不降,脾受湿困,因而聚湿成痰,痰浊上扰清窍,则易引起脑鸣。《素问·阴阳应象大论》云:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”痰浊上扰,影响气血运行,浊阴不降,清阳不升,清窍不得温煦,亦可导致脑鸣。临床常见本证型患者形体丰满,头昏蒙,神疲乏力,咳吐黏痰,口黏,胸闷脘满,体胖身重,舌暗,苔白厚腻,脉弦滑。治疗当以健脾和胃、清利头目为主。

 

2.3  本虚标实  

本病患者多以肾虚、气血亏虚为主,但肝郁化火、痰蒙清窍的实证患者往往兼有虚象。若患者心烦易怒,或过食肥甘油腻之品,则见虚实夹杂之象。如肾虚兼有肝火者,不仅有腰膝酸软、手足心热、失眠多梦等肾虚表现,还伴有两胁胀痛、时作太息、口苦咽干等肝火症状;若患者在肾虚的基础上伴有头晕口黏、胸闷脘满、咳吐黏痰、体胖身重等症状,说明兼有脾虚湿盛、痰蒙清窍之证。故临床上需注重虚实辨证及虚实兼夹,只有明确证型及其兼夹,方可论治。

3  治疗方法

3.1  针刺疗法  

  俯卧位:取穴原则以疏通脑部经络、益髓补肾为主,取项七针(风府及双侧风池、完骨、天柱)、百会、四神聪、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、志室、委中、承山、悬钟、太溪、昆仑、涌泉。

仰卧位:以镇静清窍、补益气血为主,取太阳、印堂、神庭、人迎、中脘、关元、天枢、章门、血海、足三里、阴陵泉、三阴交、太白、公孙、太冲。肝郁化火者,配取行间、侠溪;痰蒙清窍者,则加取丰隆、内庭。

操作:针刺前先四指合并、竖起,沿背部膀胱经肺俞循经按压至大肠俞叩击,三遍后再施以针刺。百会、四神聪、神庭、太阳、印堂平刺0.5寸;天柱直刺1.5寸;风池向鼻尖方向斜刺1.5寸;风府、完骨直刺0.5寸,风府不留针。头部穴位均施捻转导气法。肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、志室直刺0.5~1寸,施捻转补法,肺俞、心俞、肝俞不留针;委中、承山直刺1~1.5寸,施提插泻法;针刺人迎时,左手拇指触及颈总动脉,轻轻向外推,右手持针顺左手指甲边缘垂直刺入,针体在颈总动脉内侧,针刺1.2寸左右,施捻转导气法,使针感向前胸放射为佳;中脘、关元、天枢、章门直刺0.5寸,疾刺疾出,不留针;血海、阴陵泉直刺2寸,捻转补法;足三里、丰隆直刺2~2.5寸,提插泻法;悬钟、三阴交、公孙、太白、太溪、昆仑、太冲直刺1寸,太冲捻转泻法,其他施捻转补法;涌泉直刺0.5~0.8寸,不留针;行间、侠溪、内庭直刺0.5寸,捻转泻法。

 

在得气的基础上,方可施行针刺补泻手法。泻法为拇指向右捻用力6次;补法为拇指向左捻用力9次;捻转导气法即进针后均匀捻转,得气后留针;提插泻法即重插轻提6阴数;提插补法即重提轻插9阳数。留针穴位均留针20 min,留针期间将预热好的TDP神灯(中芝牌)置于腰部或者腹部上方约20 cm处进行照射,照射时间为20 min。上述治疗1周3次,2周为1疗程。

3.2  拔罐疗法

拔罐治疗采用闪火法,取膻中、中脘、天枢、关元、章门、肺俞、心俞、脾俞、胃俞、肝俞、胆俞、肾俞,闪罐后拔罐3~5 min,3~5 d 1次。

3.3  耳穴疗法  

选取耳穴神门、心、脾、胃、肝、胆、肾、肾上腺、内分泌,采用压丸法。用含有王不留行子的耳豆贴贴于以上耳穴,并嘱患者每天按压刺激3~5次,1次5 min。每周压丸1次。

3.4  脐疗法  

用压舌板将仙蓉温齐膏(由肉苁蓉、艾叶、车前子、丁香、干姜、熟地黄、黄芪、淫羊藿等组成)均匀地涂抹于肚脐周围,任脉由中脘至中极,胃经由梁门至归来,脾经由大横至府舍,并将肚脐神阙穴填满。涂抹完毕,用TDP神灯(中芝牌)照射脐周20 min,再在肚脐及其周围实施摩法(顺时针、逆时针方向交替操作)及掌跟揉法,并用大拇指点按腧穴10 min,尽量将仙蓉温齐膏融化使皮肤吸收,用温热毛巾擦去残余按摩膏。脐窝内仙蓉温齐膏用脐贴固定,留置 4~6 h后取下。1周1次。

3.5  食疗及足疗法  

嘱患者以当归羊肉汤进行食疗补益,羊肉1 kg加入当归200 g,半月食用1次。每天用热水泡脚,按摩涌泉、公孙、太白、太冲、太溪、昆仑等穴5~10 min。

 

4  讨论

4.1  腧穴配伍

4.1.1  根据脏腑辨证取穴  脑鸣病位在脑,与肾、脾、胃、肝有关。《素问·逆调论》曰:“肾不生则髓不能满。”肾为封藏之本,藏精,且为作强之官,肾的生理功能正常,人体精髓才能充足。因此,在针刺治疗中选取补益肾精的穴位,如志室、肾俞、太溪、涌泉。《灵枢·决气》曰:“谷气入满,淖泽于骨,骨属屈伸,泄泽,补益脑髓。”脑髓不仅受先天之肾精濡养,还依赖于后天之水谷精微的充养。《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓禀之官,五味出焉。”脾主运化,胃主受纳腐熟,脾胃同为气血生化之源、后天之本,故选取脾胃两经穴位血海、足三里、阴陵泉、三阴交、太白、公孙、中脘以益气健脾、补益气血。肝主疏泄,调畅气机,有助于脾胃之气的升降,促进脾胃之运化,故选取肝经输穴太冲以疏肝解郁、调畅气机,人迎、中脘、关元、天枢、章门、血海补益元气、调节脏腑气血。

4.1.2  根据经络辨证取穴  《难经·二十九难》曰:“督脉者……上至风府,入属于脑。”《素问·骨空论》中载有督脉的一条分支“上额交巅上,入络脑”。说明督脉与脑的关系密切,故选取督脉的穴位百会、风府、印堂、神庭以清头目、疏通头部气血。《灵枢·经脉》云:“膀胱足太阳之脉……其直者,从巅入脑络,还出别下项。”足少阴肾经与足太阳膀胱经互为表里经,故选取风池、完骨、委中、承山、昆仑、肾俞、志室、涌泉、太溪以滋肾填精益髓。脑鸣患者多伴有眩晕,《针灸大成·席弘赋》云:“转筋目眩针鱼腹,承山昆仑立便消。”承山、昆仑均属足太阳膀胱经,经脉循行至头,并与肾经互为表里经,因此承山、昆仑配伍不仅能滋肾填精,还可止眩晕。《灵枢·动输》云:“胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽,上走空窍,循眼系,入络脑……并下人迎,此胃气别走于阳明者也。”足阳明胃经“循发际,至额颅”,而其经脉本身多气多血,人迎穴位居颈部,取其调和气血、补益气血之效。脾胃为后天之本,运化水谷,补养气血,因此选取胃之募穴、合穴中脘、足三里为辅穴,以达补虚之效。

 

4.1.3  根据气街四海理论取穴  气街为人体经络的横向联系,《灵枢·邪气脏腑病形》云:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”气血均上至头面部,头气街是气血充盈之处,加强了头面与脏腑经络气血的横向联系。因此在治疗时选取头气街穴位百会、四神聪、神庭、印堂、风府、风池、完骨疏通气血。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府”,明确提出了风府穴为髓海转输之处,是督脉和阳维脉交会穴,故针刺风府穴可调节髓海的有余与不足,主治一切脑部疾患。而“输上在于其盖”指的是位于巅顶的百会穴,百会本属督脉,又名“三阳五会”,督脉入络脑,《高式国针灸穴名解》对百会穴的解释为:“本穴处人身最上……在人身则总摄阳经之汇也。名以‘百会’,最为确洽。故后世以本穴为治疗头部诸病之总穴。”故针刺百会可调治头部疾病。

4.2  神阙穴的应用

《高式国针灸穴名解》对神阙穴的解释为:“本穴在脐,脐为先天之结蒂,又为后天之气舍,此间元气常存……本穴为心肾交通之门户,心藏神,肾藏志,故称‘神阙’……按摩者,转运此穴,可以通畅天气,消化水谷。”由此可见,神阙穴不仅能补益元气、交通心肾,还能运化水谷以补益后天。徐伟等认为脐部皮肤比较薄,毛细血管较为丰富,有利于药膏的吸收,并在给药时,避免了“首过效应”。仙蓉温齐膏中所含肉苁蓉、淫羊藿合用具有补肾壮阳、强身健体的功效;熟地黄滋补肾阴、益精补血;黄芪补气;艾叶、车前子合用能增强活血逐瘀、利尿排毒之效;丁香、干姜温中助阳,补阳效果明显。将药膏的涂抹范围扩大,填满肚脐,通过摩法、按揉点按腧穴等手法并与神灯照射相配,促进药膏的吸收,使其直达病所,以温阳固本、补益肾气,使肾精足则脑髓充盈,脑鸣渐消。

 

5  病案举例

女,57岁,就诊时间:2017年4月。主诉:脑鸣5个月。病史:5个月前,患者晕厥后出现脑内鸣响,时作时止,初起声大,如玻璃摩擦,曾服西药、中药治疗,症状未见明显改善。刻诊:脑鸣持续发生,时重时轻,声如蝉鸣,声音小,后头部酸痛,影响睡眠,头晕时发,发时有头汗,感头热,偶有呕吐,纳可,二便可,胁肋部感胀痛,腰膝酸软,畏寒怕冷,头发稀薄,气短乏力,脸色发白,舌苔薄白,舌边稍紫,左脉弦沉缓、尺脉弱,右脉弦细、尺脉弱。头颅 CT、核磁共振(MRI)检查未见异常,血压:115/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

中医诊断:脑鸣,肾精亏虚兼肝郁化火。治则:以补肾益精、填精益髓为主,佐以泻火疏肝。操作:①患者先采取俯卧位,医者四指合并、竖起,沿背部膀胱经的肺俞循经按压至大肠俞叩击,三遍后再施以针刺。常规消毒后,针刺百会、四神聪、风府、风池(双侧)、完骨(双侧)、天柱(双侧)、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、志室、委中、承山、悬钟、昆仑、太溪、涌泉。针刺手法:肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、志室直刺0.5~1寸,施捻转补法,肺俞、心俞、肝俞不留针;委中、承山直刺1~1.5寸,施提插泻法。将预热好的TDP神灯(中芝牌)置于腰部上方约20 cm处照射20 min。②患者采取仰卧位,针刺太阳、印堂、神庭、人迎、中脘、关元、天枢、章门、血海、足三里、阴陵泉、三阴交、太白、公孙、太冲。针刺手法:针刺人迎时,左手拇指触及颈总动脉,轻轻向外推,右手持针顺左手指甲边缘垂直刺入,针体在颈总动脉内侧,针刺1.2寸左右,施捻转导气法,使针感向前胸放射为佳;中脘、关元、天枢、章门直刺0.5寸,疾刺疾出,不留针;血海、阴陵泉直刺2寸,捻转补法;足三里、丰隆直刺2~2.5寸,提插泻法;悬钟、三阴交、公孙、太白、太溪、太冲直刺1寸,太冲捻转泻法,其他施捻转补法;涌泉直刺0.5~0.8寸,不留针。行间、侠溪、内庭直刺0.5寸,捻转泻法。将预热好的TDP神灯(中芝牌)置于腹部上方约20 cm处照射20 min。③起针后,用闪火法于后背膀胱经和腹部膻中、中脘、天枢、关元、章门拔罐5 min。④压耳豆,耳穴:神门、心、脾、胃、肝、胆、肾、肾上腺、内分泌。用含有王不留行子的耳豆贴贴于以上耳穴,并嘱患者每天按压刺激3~5次,1次5 min。⑤脐疗法。用压舌板将仙蓉温齐膏涂于肚脐周围,用预热好的TDP神灯(中芝牌)照射脐部20 min后,在肚脐及其周围实施摩法(顺时针、逆时针方向交替操作)及掌跟揉法,用大拇指点按腧穴10 min,至仙蓉温齐膏被吸收。针刺治疗每周3次,2周1疗程。治疗2个疗程后,患者症状明显减轻,睡眠质量渐好。继续治疗1疗程后脑鸣基本消失,病情基本痊愈;继续巩固治疗1周后,脑鸣消失,痊愈。随访2个月,未复发。

 

6  小结

张老师在治疗脑鸣病时,首先将本病分为虚实两证,再根据脏腑辨证、经络辨证、气街四海理论选取腧穴和治疗方法。取穴以特定穴为主,将针刺、拔罐、脐疗、耳穴、按摩多种中医外治法相结合用于本病的治疗,遵循《素问·异法方宜论》“杂合以治”的原则,标本兼治,以提高和巩固临床疗效。

编者按:该文刊载于《山东中医杂志》2019年第7期,本期原文见链接。

责任编辑:毛逸斐

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